银翘解毒汤联合小剂量泼尼松治疗亚甲炎临床观察

任逸东 文 妍

亚急性甲状腺炎(Subacute thyroiditis,SAT),简称亚甲炎,是一种临床常见的疼痛性甲状腺疾病。此病以发热和甲状腺区疼痛为临床主要特征,发病年龄多为30～50岁,女性发病率明显高于男性[1]。此病机制不明,大部分学者认为SAT发病与病毒、免疫、基因相关。目前西医治疗方案以糖皮质激素为主,配合非甾体抗炎药或解热镇痛药,虽起效快,但初始剂量偏大,不良反应明显,减药或停药过程容易出现病情反复现象[2]。中医典籍中尚未明确记载此病的病名,根据其病因及症状特点,可命名为“瘿毒、瘿痛”等。本研究运用银翘解毒汤联合小剂量泼尼松,旨在探寻中医药治疗此病的机制,进一步提高临床疗效,减少不良反应,降低复发率。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取溧阳市中医医院2021年8月—2022年10月收治的SAT(热毒壅盛证)患者共60例,其中男20例,女40例,年龄20～65岁,平均年龄(42.1±13.6)岁。本研究采用完全随机设计为试验设计类型,用随机数字表法将所有患者分成2组,观察组和对照组各30例,2组性别、年龄、病程等一般情况对比差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。试验经溧阳市中医医院伦理委员会审查批准,本着患者自愿原则,签署知情同意书。

表1 2组患者一般情况比较 (例,

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准参照2010年日本甲状腺学会关于SAT诊断标准[3]制定:①甲状腺疼痛、肿大、压痛;②促甲状腺激素(TSH)明显被抑制(≤0.2 μIU/ml),伴或不伴游离甲状腺素(FT4)上升;③血清红细胞沉降率(ESR)和/或C反应蛋白(CRP)升高;④甲状腺彩超提示片状低回声、边界模糊。以上4点须同时满足。

1.2.2 中医诊断标准参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[4],结合《中医内科学》[5]共同拟定瘿痛(热毒壅盛证)辨证标准:主症:①瘿肿质韧;②瘿痛明显,即颈前区疼痛明显,可有压迫感或放射痛,吞咽时明显;③起病急,伴发热。次症: ①烦躁;②乏力;③心悸;④消瘦;⑤多汗;⑥口干。舌脉: 舌质红,苔薄黄,脉浮数或滑数。符合任意2项主症且具备2项以上次症,必要时参考舌脉。

1.3 纳入标准①年龄20～65岁,性别不限;②符合SAT西医诊断标准,符合瘿痛(热毒壅盛证)中医诊断标准。

1.4 排除标准①持续高热>39 ℃者;②正在口服糖皮质激素或解热镇痛药者;③合并甲状腺肿瘤、化脓性甲状腺炎、桥本甲状腺炎者;④合并严重感染、免疫功能低下者;⑤妊娠或哺乳期妇女、对该中药复方过敏者;⑥存在心脑血管、肺、肝、肾等重要器官严重原发病,精神疾病者;⑦未规范服药,疗效无法判定者。

1.5 治疗方法2组均予基础治疗:奥美拉唑肠溶胶囊(湖南迪诺制药有限公司,国药准字 H20090090,20 mg)口服,20 mg/d。

观察组:基础治疗联合醋酸泼尼松片(安徽金太阳生化药业有限公司,5 mg,国药准字 H34021846)口服,初始剂量30 mg/d,1周后根据病情好转情况逐步减量,每次减量5 mg,最低至5 mg/d,至少维持1周结束疗程。

治疗组:基础治疗上予以银翘解毒汤联合醋酸泼尼松片。具体中药组成:金银花15 g,连翘15 g,夏枯草 15 g,延胡索10 g,蒲公英10 g,郁金10 g,赤芍10 g,党参10 g,白术10 g,茯苓10 g,浙贝母5 g,荆芥5 g,淡豆豉5 g,桔梗5 g,炙甘草5 g。所有中药均由溧阳市中医医院煎药房统一煎药,煎至400 ml(2袋),每日1剂,早、晚饭后温服200 ml。同时联合醋酸泼尼松片口服,初始剂量5 mg,日3次,同对照组减量方法,每次减量2.5 mg,维持剂量为2.5 mg/d。

2组疗程均为8周,随访时间为疗程结束后的6个月。

1.6 中医证候评分标准按《中药新药临床研究指导原则(试行)》[4]制定。见表2、表3。

表2 中医主症记分表

表3 中医次症记分表

1.7 观察指标①观察对比2组临床疗效;②观察对比2组中医证候积分变化;③观察对比2组治疗前后游离三碘甲状腺氨酸、血清游离甲状腺素(FT3、FT4)及促甲状腺激素(TSH)变化;④观察对比2组治疗前、治疗后4周、治疗后8周ESR、CRP的变化;⑤随访2组疗程结束后6个月病情复发情况。

1.8 疗效判定标准本研究运用尼莫地平法计算公式,参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[5]制定,即疗效指数=(治疗前总积分-治疗后总积分)/治疗前总积分×100%。治愈:临床症状基本消失,疗效指数≥95%;显效:临床症状明显好转,70%≤疗效指数<95%;有效:临床症状有一定好转,30%≤疗效指数<70%;无效:临床症状基本无好转,疗效指数<30%。

2 结果

2.1 临床疗效治疗后,观察组临床疗效优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者临床疗效比较 (例,%)

2.2 中医证候积分2组治疗后证候总积分均下降,观察组降低较对照组明显,差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组患者中医证候积分比较 (分,

2.3 FT3 FT4 TSH水平2组治疗后FT3、FT4水平均下降,TSH水平升高(P<0.05);组间对比,观察组FT3、FT4、TSH水平的改善优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表6 2组患者FT3 FT4 TSH水平比较 (例,

2.4 ESR CRP组内对比,治疗后2组血清ESR、CRP均下降(P<0.05);组间对比,观察组治疗后4周、8周ESR、CRP降低较对照组明显,差异有统计学意义(P<0.05)。见表7。

表7 2组患者ESR CRP比较 (例,

2.5 6个月后复发情况随访观察6个月,观察组复发率0(0/30),对照组复发率16.7%(5/30),差异有统计学意义(P<0.05)。见表8。

表8 2组患者6个月后复发率比较 (例,%)

2.6 不良反应情况本研究实施过程中,观察组有1例患者服用中药后出现大便次数增加,不良反应率为3.3%(1/30);对照组出现激素相关不良反应8例,其中胃脘部不适3例,失眠3例,增重2例,不良反应率为26.7%(8/30),组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表9。

表9 2组患者不良反应率比较 (例,%)

3 讨论

SAT作为一种临床常见的疼痛性甲状腺疾病,又称DeQuervain或肉芽肿性甲状腺炎等。此病的发病机制尚不明确,大多数学者发现,病毒感染是SAT的重要致病因素,其中包含流感病毒、腺病毒等。有研究显示,机体的氧化与抗氧化失衡在SAT疾病发展中发挥着重要作用,过程中有大量氮氧活性自由基聚集,最终结局是炎症细胞依附,导致甲状腺滤泡细胞损伤[6,7]。

SAT的西医对症治疗首选非甾体抗炎药(NSAIDs)与糖皮质激素(GC),前者多用于轻症缓解疼痛,后者具有免疫功能调节及非特异性抗炎作用,抑制炎症反应,增强甲状腺细胞膜稳定性。但是单纯口服激素初始剂量较大,疗程长,会出现向心性肥胖、骨质疏松、失眠等不良反应,同时可能影响全身免疫系统,引发其他感染,久之容易产生抗拒心理,擅自停药或减药会出现“反跳”甚至复发现象。有研究表明,初始小剂量激素有着较好的临床效果及较小的不良反应,适合临床推广应用[8-10]。

中医学中没有关于SAT病名的记载,根据其发病特点及症状,可命名为“瘿毒、瘿痛”等[11]。《医宗金鉴》中指出:“瘿者多外因六邪,内因七情,忧恚怒气,湿痰瘀滞”。瘿痛致病分内外,外因是风热邪毒,内因为气滞、痰瘀、湿浊之邪,外感风热袭表,邪气入里化热,热毒壅盛,伤津耗液,炼液为痰,加之脾虚运化无力,致湿毒蕴结,发于颈前而病[12]。此病也易受情志因素影响,肝郁气滞,郁而化火,而见火毒蕴结,内外合邪,共同致病,总之浊毒壅滞是此病的病机关键,故确立清热解毒、行气化瘀、健脾除湿为治疗原则。本研究运用银翘解毒汤,本方为科内临证经验方,方中银花、连翘,辛凉解表、清热解毒;夏枯草苦、寒,清热泻火、散结消肿,配伍蒲公英、浙贝母,加强清热解毒、散结消肿之功;荆芥、淡豆豉发散解表,透邪外出;延胡索辛、苦、温,活血行气,通调气血止痛,配伍赤芍、郁金行气活血,化瘀止痛;白术益气健脾主升,党参、白术益气健脾,激发后天之本,配伍茯苓,加强健脾渗湿之功;桔梗为舟楫之剂,主宣肺利咽,可引药上行,配伍炙甘草,调和诸药,全方共奏清热化浊解毒之效。现代网络药理学研究表明金银花-连翘药对中的候选化合物分子有较强的抗氧化、抑病毒性能[13]。现代药理学研究表明夏枯草水煎剂具有广谱抗菌活性,其提取物可破坏转化因子-β/Smad(TGF-β/Smad)信号传导通路,抑制活性氧/NF-κB(ROS/NF-κB)途径,抑制细胞分泌炎症因子,起抗炎作用[14]。研究发现蒲公英、郁金也具有抗炎作用[15,16]。现代研究发现延胡索中的延胡索乙素是镇痛的物质基础,止痛效果可达吗啡的40%[17]。综合来看,本方可能具有良好的抗炎、止痛作用。

本研究中的中药复方是在熟悉SAT发病机制的基础上,结合科室内的临床用药经验,从中医整体观念出发,以缩短病程、减少不良反应、降低复发率为目的,应用银翘解毒汤联合小剂量泼尼松干预治疗。结果显示观察组在提高临床总有效率、降低中医证候积分、改善甲状腺功能、降低炎症水平方面均优于对照组;观察组复发率及不良反应发生率均低于对照组。表明银翘解毒汤联合小剂量泼尼松治疗SAT能明显提高临床疗效,改善甲状腺功能,减少不良反应,降低复发率,较单纯西医治疗有明显优势,值得临床推广应用。总体来说本研究样本数较少,缺乏大样本数据,今后在动物实验基础上探究本方治疗SAT的作用机制将会是课题组未来主攻的方向。