关节镜联合小针刀治疗髌股骨关节炎临床观察*

徐凯捷 朱 泽 蔡晓辉

髌股骨关节炎(Patellofemoral osteoarthritis,PFOA)是膝骨关节炎的一种常见病,常见于50岁以下人群[1]。临床上多表现关节炎性肿胀、膝前疼痛及关节卡顿等,严重时可影响日常生活及工作,PFOA轻中度患者多以保守治疗及微创治疗,而关节镜微创手术对于保守效果欠佳的患者是有效的治疗选择[2],同时中医小针刀技术通过局部组织松解、剥离等作用,广泛用于膝骨关节炎的治疗[3]。本研究选取2019年9月—2021年7月收治的93例PFOA患者,通过微创关节镜手术联合中医小针刀技术治疗,观察及探讨其临床疗效,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究共 93 例患者,采用随机数字表法分为联合组(31例),观察组GJJ(31例)和观察组ZD(31例),所有患者均签署知情同意书、且符合医院伦理。3组资料治疗前一般情况如性别、年龄、身体质量指数(BMI)、 Recht分级、病程等比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。

表1 3组患者一般情况比较 (例,

1.2 诊断标准诊断参照中华医学会骨科学会制定的《骨关节炎诊治指南(2007年版)》[4]和《中国髌股关节骨关节炎诊疗指南(2020年版)》的诊断标准[5]。

1.3 纳入与排除标准纳入标准:①符合前述诊断标准;②年龄40～60岁,临床症状有膝前疼痛,髌周有压痛,上下楼、下蹲起立时疼痛可加重;③髌骨研磨试验阳性;④X片显示轻中度关节退变或髌股关节间隙轻度狭窄,膝关节无明显内翻及外翻改变;⑤磁共振(MRI)检查符合关节软骨Recht分级标准I～Ⅱ级。排除标准:①治疗部位有破损感染患者;②孕妇、哺乳期等特殊人群;③有严重心脑血管、肿瘤等疾病患者;④有痛风性关节炎、类风湿性关节炎等其他非 PFOA 炎性关节病患者;⑤其他不适合治疗的患者。

1.4 治疗方法联合组:①关节镜治疗,麻醉满意后,患者平卧,于髌骨下极髌韧带内外侧缘处分别选择作切口约0.6 cm,在髌上外侧行灌注系统行氯化钠溶液灌注冲洗。常规置入关节镜,依据治疗前病情评估对髌上囊、髌股关节、内外侧间隙、内外侧间沟等部位进行镜检探查,采用施乐辉刨削系统等进行增生滑膜清理,去除剥离的软骨碎屑及游离体,成形损伤的半月板,修整关节面,恢复运动轨迹等。术后先不负重患膝功能锻炼、后逐渐扶拐下开始不完全负重活动,直至恢复正常行走。②小针刀治疗,患者术后1周在治疗床上取仰卧位,痛点结点处定位准确后用碘伏自中心向外消毒3次,利多卡因局麻后,取消毒的小针刀(马鞍山邦德医疗器械有限公司,产品注册号:皖械注准20172270054),在髌上、髌尖、髌骨两侧、膝关节内外侧副韧带点、内外侧膝眼点等刺破皮肤进针,根据筋结情况进行纵横向等剥离松解,局部感觉有松动后出针,消毒棉球按压止血,无菌纱布覆盖。隔周再治疗1次,疗程为2周。观察组GJJ:进行关节镜微创手术、全程无针刀治疗。观察组ZD:进行针刀疗法、全程无关节镜手术,患者纳入后即进行1次针刀治疗,1周和2周再各治疗1次。基础治疗:3组常规口服非甾体类抗炎药止痛治疗,连续服用2周。

1.5 观察指标

1.5.1 视觉模拟(VAS)疼痛评分 kujala髌股关节功能评分VAS疼痛评分共计量 0、1、2、3、4、5、6、7、8、9、10 分,0为无痛,1～10分中得分越高代表疼痛越强,反之疼痛越弱。kujala髌股关节功能综合评分包含13个项目,计分为0～100分,计项有跛行、负重情况、步行距离、爬楼梯、下蹲、跑步疼痛、跳跃能力、屈膝长时间坐位、主观疼痛、肢体肿胀、痛性髌骨异常活动(如脱位)、大腿萎缩、关节屈曲活动受限等13项,分数越高功能越好,反之功能越差。

1.5.2 血清炎症因子含量肿瘤坏死因子(TNF)-α和白介素(IL)-6采用酶联免疫吸附法检测血清中IL-6、TNF-α的变化情况,试剂盒由上海威奥生物科技有限公司提供,所有操作均严格按照说明执行操作。

2 结果

2.1 kujala髌股关节评分 VAS疼痛评分3组治疗前kujala髌股关节评分、VAS疼痛评分比较,差异无统计学意义(P>0.05);治疗后30 d、治疗后3个月,3组Kujala髌股关节功能评分均明显高于治疗前(P<0.05),且联合组治疗后30 d、治疗后3个月功能评分均高于同期观察组GJJ和观察组ZD(P<0.05);治疗后30 d、治疗后3个月,3组VAS疼痛评分均明显低于治疗前(P<0.05),且联合组治疗后30 d、治疗后3个月,均低于同期的观察组GJJ和观察组ZD(P<0.05)。见表2。

表2 3组患者kujala VAS评分比较 (分,

2.2 血清TNF-α及IL-6含量3组治疗前血清TNF-α、IL-6水平比较,差异无统计学意义(P>0.05);治疗后3个月,3组TNF-α、IL-6炎症因子水平均低于治疗前(P<0.05),且联合组术后3个月TNF、IL-6水平均低于同期观察组GJJ和观察组ZD(P<0.05)。见表3。

表3 3组患者血清TNF IL-6炎症因子水平比较 (例,

3 讨论

髌股关节是膝关节伸展装置的主要组成部分,由髌骨和股骨沟组成,附着于髌骨的股四头肌起伸直膝关节作用,PFOA因其软骨退变、骨赘形成等导致膝前痛为主要临床症状[6]。近年来PFOA发病率很高,通常认为PFOA相关发病因素与髌股关节排列、滑车形态异常有关,同时股四头肌无力、在步态过程中表现出异常的生物力学等也是PFOA的重要因素[7]。据临床研究,相对于没有骨关节炎的人,PFOA患者的膝关节相关生活质量和健康相关生活质量较差,通过非手术治疗、手术治疗可以改善膝关节相关的生活质量[8]。

PFOA非手术治疗包括生物力学治疗(如股四头肌功能锻炼)、口服药物治疗(如非甾体抗炎药)、关节腔注射药物(如糖皮质激素,透明质酸钠)等,西药类长期使用不良反应较多,需要谨慎用药,近年来中医药治疗PFOA较多,如小针刀技术以经络理论为指导,刺激合适穴位可发挥经络调节等作用,并可以对机体局部粘连、挛缩组织直接进行松解,达到治疗目的[9]。据现代肌筋膜疼痛触发点的理论,人体骨骼肌在受到长期、反复损伤后会出现局部肌纤维运动终板的功能异常,提高了乙酰胆碱释放量,使肌细胞持续去极化,导致大量钙离子从肌浆网释放,引起体内肌纤维肌节的异常缩短及骨骼肌持续收缩活动,可形成临床上触摸到的肌内结节、或可扪及紧张带,小针刀通过对关节周围的肌腱韧带、滑囊等进行纵切横剥或铲剥等来彻底松解软组织,解除损伤后形成的挛缩和瘢痕、恢复力学平衡[10]。同时,传统中医治法多注重病在筋则调之筋,治疗常以痛为腧,结合临床解剖特点,可选择髌上、髌尖、髌骨两侧等为小针刀进针点[11]。

然而,随着PFOA病情的持续发展,或者一些关节内的病变,常规非手术治疗可能无法充分缓解疼痛或相关症状。目前对于非手术治疗无法取得满意疗效的PFOA患者,认为手术治疗是很好的替代方案,对于力线无异常的轻、中度患者、对膝关节功能要求不高患者,可以进行关节镜清理手术,同时实施微骨折术、或联合实施纠正力线手术、髌骨去神经化治疗等,可能取得更满意的效果,可以缓解 PFOA 患者的疼痛及改善肢体功能[12]。微创关节镜手术通过去除关节内增生滑膜、松解嵌压的滑膜皱壁、摘除引发卡顿症状的游离体、适当对关节软骨予以修复,这些关节内操作在一定程度上改善了非正常的对应关系,对引发PFOA相关症状的直接因素进行有效治疗,同时使用氯化钠溶液大量冲洗,能够清理关节内炎性滑膜及损伤软骨释放的炎性因子,减少局部组织的炎性反应[13]。

因此,微创关节镜手术联合中医小针刀技术,对于髌股关节内外病变具有协同治疗作用,本临床研究通过3组治疗轻中度PFOA,证实联合组治疗后kujala髌股关节功能评分高于单纯治疗组、VAS疼痛评分低于单纯治疗组;同时,骨关节炎的发病是由多种细胞因子和炎症介质参与,TNF-α、IL-6等因子的表达水平直接影响着膝关节骨性关节炎的发病情况[14]。本研究通过治疗后3组的TNF-α、IL-6血清水平比较,证实联合组治疗后TNF-α、IL-6血清水平均低于单纯治疗组,在一定程度上也反映了联合组治疗的良好疗效。

综上所述,微创关节镜手术联合中医小针刀技术治疗PFOA内外互补,临床效果好,能有效缓解疼痛等不良症状,利于功能恢复。今后将扩大样本量研究,并进一步观察长期的疗效。