改良生脉散联合呼吸康复治疗慢阻肺临床研究*

胡作伦 雷雅婷 梁伟杰 李 珍 刘宇航 陈明达△

慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease,COPD)[1]是一种慢性炎症性疾病,其特征是持续存在的气流受限和相应的呼吸系统症状,表现为肺功能进行性下降。COPD患病人数多,病程长,致残率高,其关键是慢性炎症的持续存在,且呈慢性进行性发展。COPD的治疗是一个持续、长久的过程,分急性加重期和稳定期,不能仅仅局限于急性加重期的治疗,COPD的稳定期是COPD管理的重要阶段,在这一阶段,选择恰当的治疗时机、运用正确的治疗药物、寻找有效的辅助治疗则显得尤为重要[2]。因此,在稳定期内通过有效的管理可以提高生活质量、缓解症状、减轻急性加重程度及减少住院频次。在对稳定期COPD患者进行治疗时,采用改良生脉散联合呼吸康复(即八段锦及呼吸训练)的方法,取得了满意的效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2020年6月—2022年4月在荆门市中医院老年病科、肺病科住院或门诊符合纳入标准的患者74例,所有病例均依据随机数字表按1∶1比例随机分为对照组与观察组。对照组37例,其中男27例,女10例;年龄60～76岁,平均年龄(63.02±2.01)岁;病程8～38年,平均(13.03±10.49)岁;GOLD肺功能分级:1级1例,2级16例,3级14例,4级6例。观察组37例,其中男25例,女12例;年龄60～78岁,平均年龄(62.35±1.85)岁;病程9～40年,平均(11.83±10.99)年;GOLD肺功能分级:1级0例,2级16例,3级16例,4级5例。经统计学分析,2组患者在性别、年龄、病程、肺功能分级等方面比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经过荆门市中医医院伦理委员会批准后执行。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准参照《慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2021年修订版)》[3]中COPD诊断标准且处于稳定期:①患者有接触引发该病发作的如吸烟等高危因素史;②有长期慢性咳嗽、胸部膨满、活动后气短及呼吸困难;③肺功能:使用支气管扩张剂后肺功能1秒率(即FEV1/FVC)<70%;④该期患者的症状如咳嗽、心慌、气短等轻微或稳定。

1.2.2 中医诊断标准参照《慢性阻塞性肺疾病中医证候诊断标准(2011版)》[4]中肺肾气阴两虚型的辨证分型诊断标准:主症: 气短、乏力,动则加重,消瘦,易感冒等;次症: 如咳嗽上气,胸部膨满;舌质淡红,苔薄白或花剥,脉沉细或细数等。即可诊断为肺肾气阴两虚型。

1.3 纳入标准①符合上述中、西医诊断标准;②愿意接受中医药、八段锦及呼吸训练治疗;③依据自愿原则,同意配合并接受问卷和量表调查,并签署知情同意书。

1.4 排除标准①近2周内曾发生过上呼吸道感染者;②非COPD的其他呼吸系统疾病稳定期者;③合并有较严重的心脑血管等原发性疾病;又无法配合肺功能检查及6 min步行试验者;④伴有严重的认知功能障碍或精神病者;⑤依从性差,不能按时服药,或不能按时完成八段锦及呼吸训练治疗者。

1.5 脱落 剔除标准①出现严重不良反应事件者;②违反本研究方案者;③主动提出退出本研究活动者。

1.6 治疗方法

1.6.1 健康宣教所有患者治疗观察期为半年,期间定时回访共6次,由专人负责,每次详细问诊、必要的体格检查,及时的健康宣教,宣教内容包括戒烟的重要性,COPD的相关基础知识,坚持规律使用药物的重要性,吸入治疗的正确吸入方法、科学的营养支持及缓解呼吸困难的技巧等。

1.6.2 基础治疗所有患者均采用常规西药治疗,如祛痰、抗氧化、吸入剂的联合治疗、氧疗、营养支持等。

1.6.3 呼吸康复一中医功法八段锦:采用《气功导引养生》[5]中的八段锦功法为标准进行练习。每次由专人负责召集和指导,老师示教,确保每位入试者能正确掌握八段锦的全套规范动作。每次锻炼15～20 min,每天1～2次,共6个月。

1.6.4 呼吸康复二呼吸训练(包括缩唇、腹式呼吸及呼吸肌耐力练习),具体方法是:在安静安全且通风的环境场条件下,患者取站立体位,双脚平开,双腿微曲,全身放松,与肩同宽,将左右双手叠置放于腹部丹田处,用鼻吸气时腹部肌肉舒张放松,意念膈肌下移,尽量让腹部隆起,每次深吸气后稍屏气片刻,再用力缩唇匀速呼出胸中之气,呼气时将嘴唇缩成吹笛状,使气体通过缩窄的口形一直呼气,呼气时腹部尽量塌陷,意想膈肌上抬,胸腔缩小,缩唇幅度的大小与呼气的流速流量,以能使距离唇部大约20 cm 处臆想中的家用蜡烛火苗轻轻摆动摇晃为宜。每次以10～15 min为宜,每天至少2次。6个月结束后,收集数据并分析。

1.6.5 分组治疗对照组采用健康宣教、基础治疗、八段锦及呼吸训练等综合治疗6个月。观察组在对照组治疗基础上,还配合改良生脉散中药口服。改良生脉散具体药物为:太子参、紫石英、桑白皮各15 g,紫菀、麦冬、五味子、当归、山萸肉各10 g。根据患者情况适当辨证加减,水煎服,日1剂,每次100 ml口服,日2次,共6个周。

1.7 观察指标比较2组患者治疗后的急性加重次数、呼吸困难评价、6 min步行试验、肺功能及生活质量评分。

1.7.1 急性加重次数统计患者6个月内急性发作次数,如病情出现突然恶化,超越日常状况的变化,如呼吸困难加重,伴咳嗽上气、胸部膨满、痰量增加、痰液颜色改变以及发热等,甚至出现心悸、嗜睡、意识不清等症状,则视为1次急性发作[3]。

1.7.2 呼吸困难评价采用改良版英国医学委员会(mMRC)呼吸困难问卷表对呼吸困难严重程度进行评分[3]。

1.7.3 6MWT测定参照美国胸科协会2002年发表的6 min步行试验指南执行[6]。受试者在长30 m,标有刻度的平坦地面上,以最快速度往返行走,到6 min 后停止,测量步行距离。休息半小时后重复测1次,取最大值。若出现明显呼吸困难、胸闷头晕等症状即终止试验,试验结束时测量和记录6 min步行距离(6MWD),6MWD分级标准:1级,<149 m;2级:150～249 m;3级:250～349 m;4级:>350 m。

1.7.4 肺功能评估设备选用日本CHEST株式会社生产的肺功能仪(产品型号:HI-101),购于欧姆龙医疗器械(北京)有限公司(出厂编号:YZB/JAP6229—2013)。测试第1秒钟用力呼气容积(Forced expiratory volume in the first second,FEV1)和FEV1占预计值的百分比(FEV1%pred)、用力肺活量(Forced vital capacity,FVC)、FEV1/FVC%(肺功能1 s率)3项。

1.7.5 生活质量(QOL)评分选用蔡映云教授[6]编制的COPD生存质量评分表,该表分4个因子(F),细设35小项。①F1(日常生活能力),包括穿衣、排便、饮食、洗澡、上楼等13个小项;②F2(社会活动状况),交往、友情、家庭职能、时政关心程度等7个小项;③F3(抑郁心理症状),包括做事思想不集中、孤独感、责备自己等8个小项;④F4(焦虑心理症状),包括害怕感、做噩梦、无故发脾气等7个小项;每个小项评分又分为4级,依次分为 1～4 分,1级为最好, 4级为最差。分数越低表示生存质量越高。

2 结果

2.1 脱落 剔除情况本研究的整个过程中无一脱落、剔除病例。

2.2 2组患者mMRC评分急性加重次数比较6个月后,观察组患者mMRC评分与治疗前比较有改善(P<0.05),而对照组治疗前后mMRC 改善不明显(P>0.05)。治疗后,观察组急性加重次数明显少于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者mMRC评分急性加重次数比较 (例,

2.3 2组患者6MWD比较6个月结束后,观察组4组患者的6MWD情况明显好于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者6MWD比较 (例,%)

2.4 2组患者肺功能比较经统计学处理,2组患者治疗前的FEV1(%)pred、FVC、FEV1/FVC(%)差异无统计学意义(P>0.05);经过半年治疗后,观察组患者的FVC、FEV1(%)pred、FEV1/FVC(%)均明显高于对照组(P<0.05);与本组治疗前比较,2组治疗后的FVC、FEV1(%)pred、FEV1/FVC(%)均有增加,本组间治疗前后相比较,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者肺功能比较 (例,

2.5 2组患者QOL评分比较治疗后,观察组患者生活质量(F1、F2、F3、F4)均好于对照组(P<0.05);且观察组治疗后(F1、F2、F3、F4)评分均明显低于治疗前(P<0.01),而对照组患者生活质量各因子治疗后亦低于治疗前(P<0.05),但不及观察组前后比较明显。见表4。

表4 2组患者QOL评分比较 (分,

3 讨论

COPD是临床最为常见的慢性疾病之一,对中国人民尤其是老年人的身体及心理健康都构成严重影响,现已成为当今社会一个重要的公共卫生问题。

现代医学认为,COPD多发生于老年群体中,由于生理机能出现退行性改变,随着老龄化的进展,主要器官系统的功能储备减退十分明显,维持机体内稳态的储备力下降[8]。COPD的整个发展阶段尤其是稳定期,持久而长期。因而COPD稳定期的管理就显得尤为重要。COPD稳定期的目的和目标就是力求提高COPD患者心肺功能储备,增强免疫力,并使肺内的残气更易排出,改善患者的功能残气量和缺氧状态,有利肺功能的改善[9,10]。为达目的,除选择恰当的治疗时机、正确的西药治疗外,依据《慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2021年修订版)》[3]还可借助非药物的干预,如呼吸康复治疗(包括八段锦、呼吸训练等)、中医药治疗等,有效缓解症状,提高肺功能和免疫功能,改善生活质量。

八段锦是以人自身形体活动、呼吸吐纳、心理调节相结合为要素的民族传统运动方法,属于健身气功的一种[11]。其动作和缓,动静结合,神形合一,通过导引对身体经络的拉伸及穴位的刺激,起到疏通气血,激发脏腑功能,协调脏腑关系,提升自身精、气、神的作用,以固肾之本、培脾之精,达到强身健体、养生康复之目的[12]。现代研究表明,常练八段锦有抑制炎性因子分泌[13,14];提高抗氧化能力、抗衰老以及调节免疫功能[15-17];调节体内激素水平[18]等作用。目前有文献报道[10]了应用于临床的81种疾病的疗效与安全性,运用最广的前6位疾病依次为糖尿病、COPD、高血压病、冠心病、中风、颈椎病[11]。可见八段锦应用于COPD广泛、安全、有效。呼吸训练包括缩唇、腹式呼吸及呼吸肌耐力练习3种方式,用缩唇呼吸,可延长吸、呼气时间,提升气道内压,减轻气道狭窄,降低残余气含量,保障患者体内气体交换的畅通[19,20]。用腹式呼吸练习,能锻炼膈肌,降低呼吸阻力,以改善肺泡通气功能。全身呼吸肌耐力练习,可提高受试者的潮气量,并在一定程度上可提升患者的呼吸频率,有利于对呼吸道分泌物的及时清除,从而改善患者症状[21]。呼吸训练具有针对性、全面性及合理性的特点,用于COPD稳定期的患者,可明显改善肺功能,缓解临床症状。

COPD稳定期,从中医立论,应归属于“肺胀”范畴,其病变首先在肺,继而影响脾、肾,后期病及于心。邪气外受,首先犯肺,肺气失宣则为咳,升降失常则为喘。久则肺病及脾,子盗母气。再次,肺虚及肾,肾失纳气,气喘加剧。最后,肺虚治节失职,病及于心,出现呼吸短促难续、水肿、心悸等而危及生命。其发病总以肺脾肾心四脏虚损、痰阻、血瘀为病理基础,外感六淫为主要诱因,痰瘀互结、肺气壅塞、气机不利为主要病机[22,23]。其病性为本虚标实,虚则肺脾肾心四脏虚损,标实是指外邪、痰浊及瘀血。其临床发病以气阴两虚、肺(脾)肾不足为要。《丹溪心法·咳嗽》中有:“肺胀而咳,或左或右不得眠,此痰挟瘀血碍气而病”。《血证论》中亦有:“须知痰水之壅,由瘀血使然,但去瘀血,则痰水自消”,可见痰和瘀在此病中发挥着重要作用。故临床治疗上除益气养阴、敛肺补肾外,还不忘健脾化痰、活血化瘀,方可见效。本课题针对肺肾气阴两虚兼痰浊血瘀的基础病机,通过改良生脉散为基础方随症加减化裁,共奏益气养阴、补肾敛肺、健脾化痰、活血化瘀、兼清余邪之功。生脉散是一首气阴双补之名方,首载于唐代孙思邈的《备急千金要方》,原方由人参、麦冬、五味子三味药组成,临床多用于诸原因所导致的气阴两虚之证。改良后生脉散主要是取“生脉”之意,用大剂量甘平之品太子参替代人参,以补脾肺之气,兼养阴生津,属补气中的清补之品,是为君药;用麦冬甘微寒之品,以润肺清心、益胃养阴;用五味子酸甘温之品,以敛肺固涩、补肾宁心;紫石英,甘温之品,温肾助阳,温肺平喘,与桑白皮、紫菀、五味子等配伍,是取钟乳补肺汤之意,有治肺气不足、短气喘乏之功;山萸肉,味酸、涩,性微温,明代缪希雍在《本草经疏》中总结其“气温而主补,味酸而主敛,故精气益而阴强也,精益则五脏自安”;当归,补血活血。该方特点是:大剂量太子参、麦冬合用,达益气养阴之功益彰,加之山萸肉、五味子酸敛温补,诸药合用,补、润、敛皆备,上能敛肺平喘,中能健脾益胃,下能滋肾固精,内能宁心安神,外能固表止汗,随症加减,诸症可平。

本研究结果显示:经半年的锻炼及治疗后,观察组患者mMRC评分,与治疗前比较有改善,而对照组治疗前后mMRC 改善不明显;与对照组比较,观察组急性加重次数明显少于对照组;观察组患者的6MWD情况4级患者明显好于对照组;观察组患者的FVC、FEV1(%)pred、FEV1/FVC(%)均明显高于对照组,与本组治疗前比较,2组治疗后的FVC、FEV1(%)pred、FEV1/FVC(%)均有增加,本组治疗前后相比较,差异有统计学意义;观察组患者生活质量(F1、F2、F3、F4)均好于与对照组,且观察组治疗后(F1、F2、F3、F4)评分均明显低于治疗前,而对照组患者生活质量各因子治疗后亦低于治疗前,但不及观察组前后比较明显。综上所述,此研究对COPD稳定期患者不仅可明显减轻症状、提高呼吸运动耐力、提升生活质量、减轻焦虑和抑郁症状,还对患者的社会活动能力、心态及情感交流等方面亦具有很好的帮助。

本研究改变了传统单纯的中药或西药治疗慢性阻塞性肺疾病模式,为该病的防复和治疗提供了一整套在西药治疗的基础上联合中药及中医适宜技术相结合的切实可行的治疗方案。本方案费用低廉,临床操作简单易学,无需开扩的场地及运动设备,安全性高,疗效确切。改良生脉散其药性平和,口感好,不良作用小,可长期服用。八段锦及呼吸训练可居家练习,患者的依从性好,有利于此方案的顺利实施,值得推广。