中医治疗青少年轻中度特发性脊柱侧弯疗效Meta分析*

王林娜 刘 敏 张 威 陶 冶

青少年特发性脊柱侧弯(Adolescents idiopathic scoliosis,AIS)是一种常见的脊柱畸形,该病多发于青春期前后的生长阶段,发病率为0.35%～5.2%,16岁以下患者的平均发病率为2%～3%[1],其中城市人口发病率高于农村人口,且诊断时无年龄差异[2]。该疾病直接影响到青少年的骨骼发育、肌肉平衡、步态稳定、心肺功能和疼痛程度,严重影响青少年的身心健康发展[3]。AIS的发病机制尚不清楚,有研究提出了9个可能影响AIS发病的因素,包括骨髓间质干细胞研究、遗传研究、组织分析、脊柱生物力学测量、神经系统分析、激素研究、生化分析、环境因素分析和生活方式探索[4]。

针对AIS轻、中度患者大多采用保守治疗方式,保守治疗对象是10°≤Cobb<45°的患者。保守治疗的形式有:支具、特定运动疗法、核心稳定性练习、中医疗法等。根据国际脊柱侧弯矫形和康复治疗协会(Society on scoliosis orthopaedic and rehabilitation treatment,SOSORT)的管理标准,有高质量的研究已经证明了使用支具和物理治疗性脊柱侧弯特定运动疗法(Physiotherapeutic scoliosis specific exercise,PSSE)治疗AIS的有效性。中医治疗AIS的方法有导引、推拿、按摩、针灸等,然而中医治疗这种疾病的研究和文献相对较少。本研究通过提取中医对青少年患者疗效的临床证据,对现有证据进行荟萃分析。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略计算机检索PubMed、Cochrane图书馆、Web of science、中国知网(CNKI)、万方、维普共6个数据库,检索日期自数据库建立至2022年12月。

中文检索内容:“中医”“导引”“推拿”“按摩”“正骨”“外敷”“功法”“八段锦”“太极拳”“五禽戏”“易筋经”“青少年”“小学生”“中学生”“脊柱侧弯”“脊柱侧凸”。英文检索内容见图1。

图1 英文检索内容

1.2 纳入与排除标准纳入标准:随机对照研究,不考虑盲法和出版类型,语言限于中文和英文;诊断为轻度至中度特发性脊柱侧弯的青少年患者;年龄9～18岁;10°≤Cobb<45°;结局指标包括Cobb、临床疗效、视觉模拟评分(Visual Analogue Scale,VAS)、椎体旋转角(Angle of Vertebrae Rotation,AVR)、躯干旋转角(Angle of Trunk Rotation,ATR)和脊柱侧弯研究会-22问卷(SRS-22);干预措施为试验组在对照组的基础上进行中医干预治疗;签署知情同意书。排除标准:手术治疗后参加干预治疗的患者。

1.3 临床试验注册本综述是根据系统综述和元分析PRISMA声明进行的,并在PROSPERO注册CRD 42023388520。

1.4 文献质量评价2位研究人员根据Cochrane手册要求,对纳入标准独立筛选文献和数据提取,出现分歧时由第3位研究人员决定。使用CocraNet偏倚风险评估工具对所纳入试验的偏倚进行评估,包括:随机序列产生、分配隐藏、参与者和人员的盲法、结果评估盲法、结果数据完整性、选择性报告、其他偏倚风险。使用GRADE分级确定汇总结果的证据质量,根据降低证据质量的5个降级条件(偏倚风险、不一致性、间接性、精确性、其他因素);将证据质量分为4个等级:高、中、低和非常低。

1.5 统计学方法使用RevMan 5.3软件,二分法数据用风险比(RR)和95%的置信区间(CI)表示;连续数据用平均差异(MD)和95%的CI表示,I2用于评估研究的异质性。I2>50%被认为是显著异质性,采用随机效应模型;反之,使用固定效应模型。当I2>75%时,运用敏感性分析或亚组分析寻找研究间异质性来源。当某结局指标≥10个研究时,进行Egger检验确定发表偏倚。

2 结果

2.1 文献检索结果最终纳入15篇文献进行定性综合和荟萃分析[15-29]。筛选过程见图2。

图2 文献筛选流程图

2.2 纳入研究基本特征15项试验[5-19]共包括1086例患者,试验组均是在对照组的基础上进行了中医干预研究。所有的研究都是在国内进行,并以中文发表,其中2项研究[5,16]为学位论文,13项研究[6-15,17-19]为期刊文章。见表1。

2.3 研究偏倚的风险12项试验[5-8,10-14,16,18,19]采用随机表法;3项试验[9,15,17]随机分组,但未说明具体的分组方法;1项试验[5]采用信封法进行分配掩蔽。所有试验都没有提到盲法并且没有选择性地报告偏倚风险,2项研究[5,16]有样本退出,采用Per-protocol(PP)分析。见图3。

图3 纳入研究的偏倚风险

2.4 结局指标Meta分析Cobb角:Meta分析显示,中医治疗能显著改善轻中度AIS患者的Cobb角指数[MD=-3.04,95%CI(-3.97,-2.11),P<0.01]。由于I2=82%,不同干预长度的亚组分析显示,3个月[6,8-10,13,17]的中医治疗和6个月[7,12,14-16]的中医治疗都能显著改善患者的Cobb角指标,3个月中医治疗的研究间异质性更高(I2=83%),改善效果为:MD=-3.51, 95%CI(-5.12,-1.90),P<0.01;6个月中医治疗的研究之间没有异质性(I2=0%),改善效果为:MD=-2.82,95%CI(-3.45,-2.19),P<0.01。临床疗效:显效:脊柱侧弯明显改善、侧弯基本矫正,Cobb角<5°,X线检查显示患者发育良好且没有侧弯。有效:脊柱功能有所改善,脊柱稳定,Cobb角降低≥5°,X线检查显示脊柱侧弯改善。无效:脊柱功能、X线检查无明显改善,甚至加重,Cobb角降低<5°。(有效+显效)例数/总例数=总有效率。共纳入7项研究[5,6,8,10,13,17,19],I2=59%,采用随机效应模型,结果显示,中医治疗轻中度AIS患者的总有效率[RR=1.30,95%CI(1.13,1.50),P<0.01]。VAS:结果显示,I2=99%,采用随机效应模型,中医治疗能够降低患者的疼痛程度[MD=-0.93,95%CI(-1.37,-0.48),P<0.01]。AVR。结果显示,I2=79%,使用随机效应模型,中医治疗可以改善患者的AVR[MD=-0.44,95%CI(-0.63,-0.26),P<0.01]。SRS-22:3项研究[7,12,14]报告了SRS-22指标的22个项目的平均值,I2=0,采用固定效应模型,结果显示,中医治疗可以改善患者的SRS-22指标的主观评分,提高患者的自我认知[MD=1.35,95%CI(0.64,2.07),P<0.01]。ATR:结果显示,I2=0,采用固定效应模型,中医治疗能够减少患者的ATR[MD=-1.70,95%CI(-2.51,-0.89),P<0.01]。见表2。

表2 Meta分析结果

2.5 发表偏倚评估对Cobb进行出版偏倚评估。Egger检验未发现中医治疗患者Cobb指标差异有统计学意义(P=0.257>0.05),表明纳入的研究可能不存在出版偏倚。敏感性分析显示,所有研究对Cobb的统计学意义没有决定性影响(75%≤I2≤83%)。

2.6 GRADE证据的分析Cobb、临床疗效、VAS、AVR、SRS-22和ATR的最终证据等级见表3。这可能与研究的数量、主观性、分配方法、盲法和较高的异质性有关。

表3 GRADE证据评价结果

3 讨论

AIS的非手术治疗多采用支具和PSSE。支具治疗往往对青少年的身心健康发展产生不利影响。PSSE已被证明在患者依从性和满意度方面更有效。如何通过不同保守治疗方式结合,提高治疗有效性、趣味性和多样性,成为决定患者依从性的重要问题,多学科、多方法的综合应用有待研究[20]。中医在治疗脊柱疾病方面取有较多研究,清代吴谦等著作《医宗金鉴·正骨心法要诀》记载了治疗筋病的原则[21]。“当先揉筋,令其和软,再按其骨,缓缓合缝,背膂始直”,即“先揉筋,后调骨”。Wei等[22]通过12个月的RCTs试验证明,每周1次的中医导引+推拿+针灸的联合治疗,在肺活量(VC)、1 s内强制呼气量(FEV1)、1 s内强制呼气量占强制生命力的百分比(FEV1/FVC)、最大自主通气量(MVV)、Cobb角等指标方面,比Milwaukee支具治疗的效果要好,略低于支具治疗的效果。卢跃伦等[23]也应用了12个月的RCTs研究,得到了相同的结果。方光等[24]研究表明,在使用密尔沃基支架治疗的患者中,每周2次使用指导加推拿的方式,Cobb角指数有明显改善,脊柱两侧的肌肉张力也得到平衡。

本研究显示,中医疗法可以明显改善患者的Cobb指数,中医治疗3个月对Cobb指数有良好的效果,中医治疗可以降低患者AVR和ATR指标,减轻患者的疼痛,提高患者的生活质量。

本研究的局限性:纳入的研究只从躯干形态的角度分析了矫正效果,没有纳入患者心肺功能的指标来分析中医对患者心肺功能的影响。个别纳入的研究没有提供随机分配方法,一些纳入的研究没有提供重要的细节,如分配隐蔽方法和盲法。由于纳入的研究是中医治疗,而且研究都是在中国进行的,这可能使本文的结果具有地域性,不太适合于非中国人的人群。

综上所述,中医对脊柱畸形有明显的改善作用,但是,由于纳入的研究方法学质量不高以及缺乏对心肺功能指标的研究,因此需要谨慎解释。本研究所包括的中医RCT的方法学质量一般,有待于今后更多高质量的研究来验证。