不同供区带神经同指指动脉背侧支侧方血管链皮瓣修复指端或指腹缺损效果比较

王红涛 王辉 张一晗 贾鑫玮

唐山市第二医院手外科（河北唐山 063000）

指端和指腹是手外伤的常见部位。如果治疗不当，常影响手指功能。对于该部位缺损，可供选择的治疗方法有指动脉背侧支皮瓣［1］、邻指皮瓣［2］、V-Y推进皮瓣［3］、掌背动脉逆行岛状皮瓣［4］、指背筋膜岛状皮瓣［5］，其中，指动脉背侧支侧方血管链皮瓣［6-8］因其独特的优势成为国内外显微外科医师修复手指指端或指腹缺损的常用术式。在关于皮瓣修复指端和指腹的研究中皮瓣供区部位不同对患指功能影响尚不明晰，此类对比研究国内外报道较为少见。因此，本研究分析以近或中节背侧为供区的同指指动脉背侧支侧方血管链皮瓣修复指端或指腹缺损的临床疗效。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 入选标准纳入标准：（1）第2 - 5指指端或指腹缺损，需接受皮瓣治疗；（2）伤后8 h内入院；（3）可选择近节背侧和中节背侧为供区的指端或指腹缺损的患者；（4）患者好依从性，可完成随访；（5）皮瓣成活。排除标准：（1）创面已感染；（2）严重瘢痕增生体质者；（3）患者存在其他干扰本研究的疾病；（4）不能完成随访者。本研究已通过唐山市第二医院伦理委员会审批（批号：TSEY-LLL20220039），患者均签署知情同意书。

1.2 临床资料及分组2017年6月至2021年4月，唐山市第二医院急诊采用指动脉背侧支侧方血管链皮瓣修复第2 - 5指端或指腹缺损患者49例（57指），入院时采用抽签法进行分组，抽中“1”纳入近节背侧组，“2”纳入中节背侧组。其中近节背侧组23例（25指），中节背侧组26例（32指）。两组患者一般资料见表1。两组患者在年龄、性别、伤指数及侧别、缺损面积、手术时间比较，差异均无统计学意义（P＞ 0.05），在皮瓣切取面积方面差异有统计学意义（P＞ 0.05）。

表1 两组患者一般资料比较Tab.1 Comparison of general data between the two groups

1.3 手术方法近节背侧组，在臂丛阻滞麻醉下，上臂上止血带止血，彻底清创后，完全去除残留甲床及甲基质，合并骨折行骨折复位克氏针固定术。根据创面面积及形状，于患指近节背侧设计皮瓣，皮瓣轴线为指动脉背侧皮支上、下行支相互吻合形成纵向血管链的走行线，即掌指间关节背侧缘至甲根外侧缘之间的连线。皮瓣旋转点在中节指骨中点水平，选取此皮支与轴线的交点为皮瓣旋转点。皮瓣切取范围近侧不超过掌指关节、远侧不超过近侧指间关节。按照皮瓣设计线，先于皮瓣近端切开皮肤及皮下组织，在伸肌腱腱膜浅层锐性切取皮瓣，注意识别并保护指背神经，并确定其进入皮瓣内。根据创面指固有神经残端情况，适当游离指背神经并锐性切断备用，沿轴线由近端向远端切取皮瓣，找到指固有动脉，沿指固有动脉表面向远端解剖游离皮瓣，遇有指固有动脉皮支，在其起始处结扎切断，注意保护指动脉背侧皮支血管链，保留血管链周围5 ～ 8 mm宽筋膜组织作为血管蒂，皮瓣远端靠近蒂部预留一宽约3 mm皮条［9］，以增加皮瓣隧道宽度同时蒂部采用叠瓦式缝合［10］以防止蒂部受压。松止血带，确定皮瓣血运良好后，明道转位至患指创面。在10倍显微镜下，用10-0 “prolene”线将皮瓣携带的指背神经与创面内指固有神经残端吻合，使皮瓣回复良好的感觉。皮瓣切取面积为（1.4 cm × 1.2 cm）～（2.0 cm × 1.8 cm）。皮瓣供区取前臂近端或上臂内侧全厚皮片游离植皮修复。中节背侧组皮瓣切取、转移及供区处理与以近节背侧组相同。皮瓣切取面积为（1.4 cm × 1.0 cm） ～ （1.8 cm × 1.6 cm）。不同点是皮瓣供区选择患指中节背侧，切取范围近侧不超过近侧指间关节、远侧不超过远侧指间关节，皮瓣旋转点为远侧指间关节水平以近约5 mm处，皮瓣内携带为指固有神经背侧支。

1.4 观测指标术后观察两组患者皮瓣及植皮成活情况。末次随访测量伤指关节活动度；由于指端缺损平面不一样，对远指间关节屈伸活动造成不同影响，故伤指关节活动度评价以掌指间关节活动度加近指间关节活动度之和作为评定标准。采用Michigan手部功能问卷［11］评定患者对皮瓣外观满意度：1分为非常不满意、2分为不满意、3分为可、4分为满意、5分为非常满意。供区外观采用温哥华瘢痕量表［12］：颜色（0 - 3分）：0分为与身体其他部分相比接近正常；1分为色泽较浅；2分为混合色泽为3分：色泽较深。厚度（0 -4分）：0分为正常；1分为厚度≤ 1 mm；2分为厚度＞ 1 mm且≤ 2 mm；3分为厚度＞ 2 mm且≤ 4 mm；4分为厚度 ＞ 4 mm。血管分布（0 - 3分）：0分为肤色与身体其他部分近似；1分为肤色偏粉红；2分为肤色偏红；3分为肤色呈紫色。柔软性（0 - 5分）：0分为正常；1分为柔软；2分：柔顺；3分为硬；4分为弯曲；5分为挛缩。总分15分，分值越高，瘢痕越严重。测量两组患者皮瓣静态两点辨别觉。

1.5 统计学方法采用SPSS 25.0统计软件进行分析，计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料用例表示，采用χ2检验或Fisher 精确检验。P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

中节背侧组皮瓣术后有7例皮瓣因静脉回流障碍出现张力性水泡，近节背侧组皮瓣术后有6例皮瓣因静脉回流障碍出现张力性水泡，两组皮瓣经拆除蒂部部分缝线及换药处理5 ～ 7 d后皮瓣全部成活；两组植皮全部成活。随访时间均12 ～ 18个月，其中中节背侧组（14.5 ± 2.1）个月，近节背侧组（14.6 ± 2.2）个月，两组随访时间比较差异无统计学意义（t= 0.050，P＞0.05）。末次随访时，中节背侧组与近节背侧组伤指掌指关节活动度和近指间关节活动度之和比较差异无统计学意义（P＞ 0.05）。中节背侧组患者伤指皮瓣外观满意度、供区外观及皮瓣静态两点辨别觉显著优于近节背侧组（P＜ 0.05）。两组患者末次随访观测指标见表2。

表2 两组患者末次随访观测指标比较Tab.2 Comparison of observation indexes in the last follow-up between the two groups ±s

表2 两组患者末次随访观测指标比较Tab.2 Comparison of observation indexes in the last follow-up between the two groups ±s

变量掌指和近指间关节活动度（°）患者皮瓣满意度评分（分）患指供区外观（分）皮瓣静态两点辨别觉（mm）中节背侧组（32指）185 ± 3.6 4.6 ± 0.5 2.3 ± 0.8 7.5 ± 1.4近节背侧组（25指）183 ± 5.3 3.7 ± 0.7 3.4 ± 0.5 8.6 ± 1.9 t值3.669 11.839-6.017-2.240 P值0.061 0.012 0.013 0.023

例1 患者男，34岁。钢材压砸伤致左手中、环指指端缺损，伤后2 h入院。入院急诊行清创手术，清创后中指指端行残端缝合术，环指创面面积约1.6 cm × 1.0 cm。于同指中节背侧设计并切取面积约为 1.8 cm × 1.2 cm的指动脉背侧支侧方血管链皮瓣。术中将皮瓣近端携带的1条指固有神经背侧支与创面内指固有神经残端吻合，供区取前臂近端全厚皮片游离植皮覆盖并打包固定，术后左环指皮瓣及皮片均顺利成活。随访14个月，皮瓣及供区外形美观不臃肿，掌指和近指间关节活动度之和190°，患者对皮瓣外观满意度评分为5分，供区外观评分为1分，皮瓣静态两点辨别觉为3.0 mm，未发生色素沉着（图1）。

例2 患者男，53岁。钢材压砸伤致左手示指指端缺损，伤后2 h入院。入院急诊行清创手术，清创后示指创面面积约1.6 cm × 1.0 cm。于同指近节背侧设计并切取面积约为1.8 cm × 1.2 cm的指动脉背侧支侧方血管链皮瓣。术中将皮瓣近端携带的1条指背神经与创面内指固有神经残端吻合，供区取前臂近端全厚皮片游离植皮覆盖并打包固定，术后左示指皮瓣及皮片均顺利成活，随访12个月，皮瓣及供区外形美观稍臃肿，掌指及近指间关节活动度之和190°。患者对皮瓣外观满意度评分为4分，供区外观评分为2分，皮瓣静态两点辨别觉为3.5 mm，未发生色素沉着（图2）。

3 讨论

在急诊手指指端或指腹皮肤软组织缺损创面修复方法主要有近位带蒂随意皮瓣［13-14］、指动脉逆行岛状皮瓣［15-16］、V-Y推进皮瓣［17-18］、游离皮瓣［19］、邻指皮瓣及指动脉背侧支侧方血管链皮瓣。任意带蒂皮瓣术后需2期手术断蒂，皮瓣臃肿感觉恢复差，治疗周期长；指动脉逆行岛状皮瓣需牺牲1条指固有动脉，势必影响手指血运，易致手指缺血萎缩，不耐寒等；V-Y推进皮瓣操作简单，但仅适用于末节远端小面积缺损，应用范围局限；游离皮瓣手术风险高、不确定因素多、对术者技术要求高，一般多为亚急诊或择期手术应用；邻指皮瓣也需要固定伤指于特殊体位，治疗时间长无法早期功能锻炼，且导致邻指局部瘢痕形成影响邻指美观及功能。目前，指动脉背侧支侧方血管链皮瓣已成为修复手指指端或指腹缺损的常用术式，具有以下优点：（1）皮瓣供、受区位于同一术野，操作简单，无需断蒂，出血少；（2）皮瓣切取不损伤指固有动脉或指固有神经，供区副损伤小；（3）皮瓣内携带指固有神经背侧支或指背神经，增加了皮瓣内感觉神经末梢密度，有利于皮肤感觉恢复；（4）指固有动脉背侧支形成的血管链较为恒定，变异少，构成皮瓣血供丰富、可靠，成功率高；（5）皮瓣旋转弧大，能修复较大面积指端或指腹缺损。然而，在临床应用中该皮瓣仍存在一些不足之处，如不同患者皮瓣静态两点辨别觉差别较大。此外部分患者患指因静脉回流障碍导致皮瓣发生色素沉着使患者满意度低。为解决以上弊端，我科采用不同供区带神经同指指动脉背侧支侧方血管链皮瓣修复指端或指腹缺损，通过比较进而选择出最佳供区，降低皮瓣移植产生的副损伤。

相比于近节指背侧供区组，中节指背侧供区带神经同指指动脉背侧支侧方血管链皮瓣组有以下优点：（1）中节指背侧为供区皮瓣可做成螺旋桨，大桨用于修复创面，小桨覆盖蒂部，可有效防止蒂部受压，改善皮瓣血运；（2）以手指中节背侧为供区，其皮瓣旋转点离创面较近，可缩短皮瓣蒂的无效距离，降低皮瓣血液回流障碍的发生，降低皮瓣发生色素沉着的现象，有利于皮瓣美观，（3）由于以中节背侧为供区的皮瓣离创面更近，故切取皮瓣的面积明显小于以近节背侧为供区切取皮瓣的面积；（4）手指中节背侧毛囊较近节背侧少且通过切取手指中节背侧皮瓣可以缩小手术切口，减少皮瓣供区损伤、瘢痕的形成，从而提高患者对患指外观满意度；（5）手指中节皮肤静态两点辨别觉较近节皮肤静态两点辨别觉小，且近指间关节处指固有神经背侧支横径为0.40 ～ 0.58 mm，比指背神经在掌指关节处横径（0.30 ～ 0.50 mm）大一些，因此中节背侧组皮瓣有利于皮肤感觉恢复。

操作注意事项：（1）皮瓣切取时注意避免损伤指动脉背侧支血管链，结扎进入皮瓣内的皮支血管断端以免术后出血及皮瓣深层血肿形成；（2）因皮瓣及蒂部血管链周围无伴行静脉，故可携带其周围5 ～ 8 mm筋膜组织，便于皮瓣静脉回流；（3）皮瓣蒂部较大，应采用开放隧道移位，充分分离隧道两侧皮下组织，并在靠近蒂部预留一三角形或长条形皮条，以增加隧道容积，防止皮瓣蒂部受压；（4）皮瓣及蒂部缝合时针距不宜过密，如术后出现静脉回流障碍，应立即间断拆除部分缝线。综上所述，指动脉背侧支侧方血管链皮瓣为急诊修复指端或指腹缺损提供了一种较佳的治疗方法。与近节背侧组相比，中节背侧组皮瓣感觉及外观恢复更好，值得推广。