围术期电针刺激对腹腔镜手术的镇痛效果

甘英 王保 姚嘉茵 尧新华 刘栋 黄蓉 鲁义

1广州医科大学附属中医医院麻醉科 （广州 510130）；2广州医科大学研究生院（广州 511495）；3中山大学附属第六医院消化内科（广州 510655）

腹腔镜手术是目前解决临床问题最常用的术式之一，术后急性疼痛的发生率高达80%，常出现切口、上腹部、肩部疼痛，影响术后恢复，如控制不佳可发展为术后慢性神经性疼痛［1］，这与阿片类药物的滥用［2］及围术期麻醉镇痛方式等有关［3］。缓解术后急性疼痛，阿片类药物的使用不可避免，寻找既减少止痛药物的使用又能有效镇痛的治疗方案是目前的追求。多模式镇痛提供了新的治疗路径，包括了多模式非阿片类药物，阿片类药物结合麻药或非药物干预治疗［4-5］，如竖脊平面阻滞结合阿片类药物［6］、超声引导下横腹平面传导阻滞联合自控静脉镇痛［7］，但增加了患者的住院成本，效果有限。围术期急性疼痛这一难题仍未得到解决。电针镇痛已广泛应用于髋关节置换术后、甲状腺手术、腰椎手术及乳腺癌等围术期镇痛治疗［8-9］。在以往有关电针用于腹腔镜围术期治疗的研究中，普遍侧重于胃肠道功能的恢复，现有研究证实经皮穴位电刺激减轻了腹腔镜胃癌切除术患者的疼痛［10］。本文从针灸辅助麻醉角度出发，探讨电针对腹腔术后急性疼痛的疗效，为加强围术期疼痛管理提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料于2022年10月至2023年6月期间，将在广州医科大学附属中医医院接受治疗并符合纳入标准的130例患者列为研究对象，根据随机分配的原则，受试对象分为观察组和对照组，每组有65名患者。患者在知情同意书上签字。本次临床试验（2022NX006）经广州医科大学附属中医医院伦理委员会审核通过。

1.1.1 纳入标准（1）初次手术；（2）性别不限，年龄≥ 18岁；（3）美国麻醉医师协会ASA分级Ⅰ-Ⅲ级；（4） 行气管插管全麻麻醉；（5）能理解NRS评分、焦虑量表、抑郁量表、疼痛灾难化量表；（6）所行手术为腹腔镜手术；（7）自愿参与，患者或家属签署知情同意书，并纳入临床伦理治疗患者。

1.1.2 排除标准（1）未得到患者的允许；（2）有严重心血管系统疾病或慢性呼吸道疾病如慢性阻塞性肺疾病等；（3）存在脑出血风险、中风病史者；（4）对本研究中使用的镇痛药物过敏史；（5）有药物成瘾史；（6）正在服用抗抑郁药或者镇静药等；（7）有中枢神经系统疾病。

1.1.3 脱落标准（1）由于各种原因未完成试验者；（2）患者要求退出试验；（3）实验中出现严重副作用而终止试验者；（4）合并有疑难或复杂的基础疾病的患者。

1.1.4 终止试验标准（1）在研究试验过程中对药物有过敏的患者；（2）试验期间患者合并有并发症并持续恶化。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组行气管插管全麻麻醉。患者做好手术准备后，立刻行静脉补液，同时监测心电图、血氧饱和度、麻醉镇静深度、桡动脉测压、中心静脉测压。随即开始麻醉，使用以下全麻诱导药物：舒芬太尼4 μg/kg，丙泊酚1.5 ～ 2 mg/kg，顺阿曲库胺0.3 mg/kg，术中维持药物：靶控输注丙泊酚和瑞芬太尼，间断静脉加顺阿曲库胺，术中BIS值维持在45 ～ 55之间。

1.2.2 观察组予上述相同操作之外，给予2次电针刺激治疗：麻醉前1次，术中1次。（1）器具选择：一次性使用规格为0.30 × 25 mm、0.30 × 40 mm的无菌针灸毫针（苏州天协针灸器有限公司“天协”牌）。（2）选穴：双侧阴陵泉、阳陵泉、足三里、环跳。阴陵泉定位：胫骨内侧髁后下方凹陷中。阳陵泉定位：腓骨头部前下方凹陷处。足三里定位：髌骨下方外侧凹陷直下三寸，胫骨外侧缘一横指。环跳定位：股骨大转子与骶管裂孔连线的中外1/3交点处。操作方法：取穴后迅速进针，拧转针得气后，接上电针仪，以2 Hz/100 Hz的频率对疏密波交替进行，达到病人能接受的最大的频率，刺激15 min。

1.3 疗效观察指标术前48 h及术后48 h分别记录所有患者术前、术后手术部位的数字评定量表（Numerical Rating Scale，NRS）评分、疼痛灾难化量表（Pain Catastrophizing Scale，PCS）以及布雷格曼舒适量表（Bruggrmann Comfort Scale，BCS）评分。术前术后测量心率、血压。术后观察常见不良反应的发作情况，如皮肤出现瘙痒明显、出现红疹、恶心以及呕吐等。

1.4 统计学方法使用SPSS Statistics 26分析数据。对于定量资料用t检验或秩和检验，定性资料用χ2检验，效应指标用（±s）表示，检验统计量用t、χ2表示。P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料130例患者均全程参与研究。予电针治疗患者和非电针治疗患者的基础数据对比差异无统计学意义（P＞ 0.05），见表1。

表1 患者一般资料比较Tab.1 the comparison of Patient general data between two groups ±s

资料例数性别（男/女，例）年龄（images/BZ_17_481_1802_507_1848.png±s，岁）t/χ2值P值体质量指数（images/BZ_17_481_1802_507_1848.png±s，kg/m2）对照组65 19/46 60.38 ± 18.57 22.39 ± 2.34观察组65 29/36 55.60 ± 17.34 21.96 ± 2.41手术类型［例（%）］宫腹腔联合阑尾炎疝气胆囊伴随疾病［例（%）］糖尿病高血压心脏病肿瘤3.321-1.518-1.032 1.721 0.102 0.131 0.304 0.632 3（4.6）5（7.7）6（9.2）51（78.5）3（4.6）7（10.8）10（15.4）45（69.2）9（13.8）8（12.3）14（21.5）1（1.5）5（7.6）9（13.8）7（10.7）1（1.5）0.720 0.022 2.045＜ 0.001 0.397 0.881 0.152＞ 0.999

2.2 NRS评分手术前两组患者组间的静息NRS评分差异无统计学意义（P= 0.493），手术后差异有统计学意义（P= 0.017），对照组、观察组组内的术前术后静息NRS评分比较差异均有统计学意义（P= 0.002、＜ 0.001）。术后两组患者活动NRS评分比较差异无统计学意义（P= 0.618）。见表2。

表2 静息NRS评分和活动NRS评分比较Tab.2 the comparison of NRS scores between two groups ±s，分

表2 静息NRS评分和活动NRS评分比较Tab.2 the comparison of NRS scores between two groups ±s，分

注：与对照组对比，*P ＜ 0.05

组别术后活动NRS评分术后48 h活动NRS 2.98 ± 1.37 2.86 ± 1.43-0.499 0.618例数t值术后8 h静息NRS 2.05 ± 1.14 1.62 ± 0.88-2.416 0.017*P值对照组观察组t值P值65 65术前术后静息状态NRS评分术前静息NRS 2.52 ± 0.94 2.42 ± 0.85-0.688 0.493 3.169 5.827 0.002＜ 0.001

2.3 PCS评分和BCS评分术前PCS评分组间对比差异无统计学意义（P= 0.230），术后组间对比差异有统计学意义（P= 0.020），观察组刺激前PBS与刺激后PBS比较差异有统计学意义（P＜0.001），对照组治疗前PBS与治疗后PBS比较差异有统计学意义（P＜ 0.001）。两组组间BCS评分在手术结束后4 h差异有统计学意义（P= 0.010），见表3。

表3 两组患者PCS评分及BCS评分比较Tab.3 the comparison of PCS scores and BCS scores between two groups ±s，分

注：与对照组对比，*P ＜ 0.05

组别BCS评分术后4 h BCS 2.08 ± 1.03 2.55 ± 1.05 2.612 0.010*例数t值手术后20.57 ± 8.54 17.09 ± 8.29-2.355 0.020*P值对照组观察组t值P值65 65 PCS评分手术前24.14 ± 9.71 22.03 ± 9.08-1.278 0.230-4.610-6.134＜ 0.001＜ 0.001

2.4 心率和血压手术前两组患者心率差异无统计学意义（P= 0.887），术后出现差异（P= 0.024），两组的心率变化比较差异有统计学意义（P= 0.047），见表4。术前与术后12 h SBP组间对比差异无统计学意义（P= 0.632、0.372），组内对比差异无统计学意义（P= 0.947、0.060）。术前与术后24 h SBP组间对比差异无统计学意义（P= 0.632、0.289），对照组组内比较差异无统计学意义（P= 0.812），观察组组内比较差异有统计学意义（P= 0.040），见表5。

表4 两组患者心率比较Tab.4 the comparison of heart rate between two groups ±s，次/min

注：与对照组对比，*P＜0.05

组别对照组观察组t值P值差值1.415 ± 17.10 3.584 ± 10.50 2.008 0.047*例数65 65手术前74.75 ± 14.79 74.43 ± 10.79-0.142 0.887手术后12 h 76.17 ± 14.50 70.85 ± 11.99-2.281 0.024*t值-0.667 2.751 P值0.507 0.008

表5 两组患者SBP评分比较Tab.5 the comparison of SBP scores between two groups ±s，mmHg

表5 两组患者SBP评分比较Tab.5 the comparison of SBP scores between two groups ±s，mmHg

注：与术前对比，*P ＜ 0.05

组别例数t值P值t值P值对照组观察组t值P值65 65术前与术后12 h SBP手术前127.0 ± 17.45 125.6 ± 15.73-0.480 0.632手术后12 h 126.92 ± 21.39 123.66 ± 20.07-0.896 0.372 0.067 1.913 0.947 0.060术前与术后24 h SBP手术前127.0 ± 17.45 125.6 ± 15.72-0.480 0.632手术后24 h SBP 126.71 ± 16.48 123.60 ± 16.78-1.065 0.289 0.238 2.094 0.812 0.040*

2.5 不良反应两组不良反应发病情况相同（P＞ 0.05），见表6。

表6 两组患者不良反应比较Tab.6 the comparison of adverse reactions between two groups 例（%）

3 讨论

腹腔镜手术是一种新兴微创手术，替代了大量开放性手术，几乎所有的腹腔、盆腔手术都能用腹腔镜进行，具有伤口小、疼痛轻的优势。但急性疼痛仍然存在。针灸具有辅助麻醉作用［11］，镇痛疗效确切，国内外研究结果表明，术前、术后电针刺激联合常规镇痛能更大程度地减轻腹腔镜术后患者活动和静息状态的NRS评分、减少止痛药剂量、促进伤口愈合，并降低恶心、呕吐、呼吸抑制等不良反应的发生率［12-14］。目前，还没有研究单独讨论电针刺激对腹腔镜术后急性疼痛的效果，本研究选取临床常用止痛穴位进行验证。

阴陵泉与阳陵泉通常配合治疗疼痛，研究表明这两个穴位联合应用在控制术后急性疼痛中表现出了镇痛优势［15］。足三里是足阳明胃经的常用镇痛穴位，环跳在临床上多用于治疗坐骨神经痛，古籍中有其单穴用于腹痛的记载［16］。本研究在麻醉前、术中行电针治疗。术后数据表示，对照组和观察组术后NRS、PCS评分均下降，观察组比对照组低，观察组的BCS舒适度评分比对照组高，说明在术前、术中各进行一次时长15 min的电针刺激减轻了患者腹腔镜术后疼痛。未看到术后活动状态NRS评分的差别。分析其他研究发现，在腹腔镜术后不同时间点给予4次电针治疗，穴位选择内关、足三里、上巨虚，每次刺激30 min，术后活动状态NRS评分比对照组低［17］。电针足三里、三阴交，深度为25 ～ 30 mm，术后48 h进行4次治疗，每次25 min，期间结合静脉泵止痛，针刺组的疼痛评分显著下降［18］。大部分的临床研究偏向深刺的镇痛效果更好［19］。本研究电针刺激总体治疗时间为30 min，与其它研究比较治疗时长较短。除了明显的止痛效果，还发现了围术期电针刺激对术后心率、血压的变化。术后12 h对照组HR升高，试验组降低。对照组术后12、24 h SBP无明显变化，试验组术后12、24 h SBP与术前SBP相比下降，提示电针具有降心率和降血压的作用，恶心呕吐是术后急性疼痛的常见伴随症状，主要危险因素为全麻、挥发性麻药、阿片类药物。大量文献报道证实无论是在术前、术后、围术期行电针刺激，都能明显减少恶心呕吐的发生率，即使是接受了具有恶心呕吐诱导作用的全麻腹腔镜手术。其中有效穴位包括足三里、内关、公孙等［12，14，20-21］。但并未观察到这一结果，可能与电针治疗总时长过短、穴位选择以及其他研究结合了非阿片类镇痛药或呕吐药的使用有关，不排除样本量过少对结果的影响。

腹腔镜术后急性疼痛由腹腔组织损伤、手术切口、腹膜牵拉所致，以炎症性疼痛为主。电针刺激穴位时激活炎症因子、刺激神经传入纤维、激活神经元和神经肽等诱导。脊髓背角神经肽Y（neuropeptide Y，NPY）和它的受体参与中枢疼痛伤害的调节，机体受伤时会产生大量的NPY来抗伤害。而电针刺激急性炎症性疼痛的大鼠模型的足三里和阴陵泉可增加NPY的释放，通过下调急性炎性疼痛通路ERK1/2-CREB减轻疼痛［21］。瞬时受体电位香草亚家族1（TRPV1）在组织损伤时释放、催化级联炎症反应、激活包括酸感离子通道亚型3（ASIC3）、电压门控钠（NAV）1.7等在内的TRPV1疼痛受体。电针刺激足三里逆转了上述因子的表达，分别在外周和中枢改善炎症性疼痛［22］。大麻素受体1在中枢和外周神经中发挥作用，包括抗炎和镇痛，大麻素受体2则在免疫器官组织中表达，调控细胞因子。电针同时刺激足三里与环跳可引起内源性大麻素、2-花生四稀酰甘油的释放、并上调大麻素受体1和受体2，从而起到长时间的镇痛作用［23］。众多电针刺激研究中炎症因子的改变与之密切相关。前扣带皮层能调节疼痛、疼痛相关负面情绪、神经肽S在大脑疼痛调节中枢中表达。在炎症、机械性疼痛模型中，电针刺激增加了同侧前扣带皮层中神经肽S及其受体的表达，起到了镇痛和抗焦虑作用［24］。本研究试验组术后NRS、PCS评分下降，试验组BCS评分比对照组高，提示电针刺激对术后的镇痛作用，可能与抗炎、促进NPY抗伤害、减少TRPV1疼痛受体、激活大麻素受体有关。

腹腔镜手术过程中二氧化碳进入体内，可能增加患者的血流动力学改变，如前负荷、后负荷增加，心输出量减少。特别在腹腔注气的前5 min内平均动脉压和全身血管阻力增加，会对心血管疾病患者产生严重影响［25］。有研究表明电针刺激可作用于延髓头端腹外侧区，通过促进弓形核和腹外侧导水管周围灰度中神经元一氧化氮合酶增多，减少副交感神经兴奋，使血压、心率下降。还可能跟调节肾上腺素、迷走神经及氧化应激等相关［26］。另一项腹腔镜术中镇痛研究中，电针后心率以及血压稳定，而对照组二者升高，同样提示电针对心血管的作用［13］。本研究再次验证了围术期电针刺激能降低心率和血压，但仅发现了电针术后的12 h心率和24 h收缩压变化，电针是否能抵抗腹腔镜手术带来的心血管风险还需要更深入的探索。

总的来说，电针能有效缓解腹腔镜手术围术期急性疼痛，并且降低患者的心率、血压，不良反应少。尽管本研究揭示了电针的积极作用，但也存在局限性：（1）样本量过少，无法全面评估电针对常见并发症-恶心呕吐的影响；（2）仅使用疼痛评估量表评价止痛效果，使得收集的数据存在主观性。后续研究中，将扩大样本量、增加疼痛相关生化因子等客观指标进一步观察，并提高治疗强度，以进一步观察不良反应的作用，为临床提供更多有意义的证据。