目标导向早期康复方案在EICU机械通气病人中的应用效果

马荣荣,吴正艳

无锡市第二人民医院,江苏214000

为满足重症病人充分的供养需求,降低对肺部的不良影响,使机体血流动力维持稳定状态,为治疗基础疾病创造条件,绝大多数急诊重症监护室(EICU)病人需要接受机械通气[1]。为了维持机械通气病人住院期间生理稳定性,预防意外事件的发生,常常需要让病人保持卧床状态,进行约束或给予镇静处理,该状态的被制动性特点会导致病人蛋白质合成缺失或加速降解,影响血液循环,造成病人肌肉松弛、肌肉萎缩和肌力丧失现象[2]。神经肌肉功能障碍是EICU机械通气病人最常见且严重的并发症,将直接影响病人通气时间与总住院时间甚至预后[3]。研究表明,通过在早期阶段引入适当的康复活动,可以促进病人的康复,减少肌肉萎缩和功能丧失的风险[4]。有研究显示,应尽早改变传统思想,尽管机械通气可能限制病人的活动能力,但早期康复锻炼可以帮助改善病人的肌肉力量和功能,促进康复进程[5]。目标导向早期康复方案是指对达到早期活动标准的病人,经医生、护士、康复师三方共同制定基于递进性、可行性与安全性的活动目标,促进病人自主功能康复[6]。为此,本研究旨在探讨目标导向早期康复在EICU机械通气病人中的效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2018年3月—2020年3月在我院住院的98例EICU机械通气病人作为研究对象,使用计算机生成的随机数字序列分为对照组与观察组,各49例。纳入标准:年龄≥18岁;机械通气者;无其他神经肌肉病变;自愿参与并签署知情同意书。排除标准:伴有严重脏器功能不全者;合并获得性免疫缺陷综合征;存在活动性出血倾向;机械通气时间<24 h;临床资料不全者。两组一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 一般资料比较

1.2 研究方法

对照组采用EICU常规康复方案,病人床头抬高、定时翻身、病人意识清楚后适时鼓励其在床上主动进行康复锻炼(如握拳、足背屈曲等);遵医嘱采用机械辅助锻炼:1)肌肉康复训练,包括肌肉收缩、放松等;2)呼吸训练,通过呼吸肌群的训练,有助于提高肺活量和呼吸肌力量,改善呼吸功能;3)姿势训练,通过调整病人的卧位、坐位或站位姿势,改善其身体功能和姿势控制能力;4)活动训练,逐步增加病人的体力负荷,包括传统的床上体操或床边步行等方法;5)功能训练,帮助病人恢复日常生活中的基本功能,如吞咽功能、语言沟通、卫生自理等。

观察组则实施基于目标导向的早期康复活动方案。

1.2.1 成立管理小组

管理小组由1名主治医生、1名护士长、1名康复师和2名护士共同组成。主治医生负责评估和判断病人病情;护士长负责EICU机械通气病人的护理指导工作,指导早期目标导向活动的实施,并监督和改善方案实施和考核;康复师参与制定目标导向早期康复方案并指导机械辅助运动实施;护士参与制定EICU机械通气病人目标导向早期康复方案,并具体实施。成立小组的目标是明确各组员在护理工作中的职责,并加强彼此间的配合和协作。

1.2.2 规范培训

定期组织护理人员参与专业知识培训,并采用多种方式进行,包括科室内学习、讲座和案例分析等。培训内容包括:1)理论。介绍机械通气的特点、目标导向早期康复方案的流程以及方案开始、耐受和暂停的标准,方案级别的确定和判定标准以及方案注意事项等。此外,还包括培训护理人员收集资料和正确使用问卷等方法。2)技能。通过情景模拟技能培训及实践操作等使护理人员正确掌握四肢关节被动和主动活动锻炼指导以及床旁坐位和下床行走的正确协助要点等。培训结束后,经过系统考核,确保护理人员具备必要的专业素养和技能,提供高质量的护理服务。

1.2.3 目标导向早期康复方案

以检索的文献为理论依据,对EICU机械通气病人护理问题进行归纳分类,并参考临床实践ICU活动量表(ICU Mobility Scale,IMS)评分值[7]确定病人活动分级并进行干预,IMS包括11个条目,将病人最佳活动水平界定为0～10分。0分表示病人无自主活动,10分表示病人能独立行走,得分越高提示病人活动能力越强。目标导向早期康复方案见表2。

表2 目标导向早期康复方案

1.2.4 早期活动安全标准

小组成员经查阅文献[8-9]、组内讨论、咨询专家等方式,结合临床实践与病人个体性疾病程度,为病人制定目标导向早期康复活动的安全标准范围,以确保病人安全,见表3。

表3 目标导向早期康复活动安全标准

1.3 观察指标

1)干预前与干预5 d、10 d后采用医疗研究理事会(Medical Research Council,MRC)肌力评分量表[10]评估病人肌力情况,该量表采用0～5分评分法,0分表示四肢瘫痪,5分表示能对抗较大程度的阻力与重力。总分0～60分,0分为四肢瘫痪,<48分为EICU获得性衰弱,60分为肌力正常。病人得分越高,则表明本次干预效果越好。2)统计两组病人机械通气时间、EICU住院时间与总住院时间。3)统计两组病人呼吸机相关性肺炎、深静脉血栓、肌肉萎缩、谵妄等并发症发生情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 MRC评分(见表4)

表4 两组MRC评分比较 单位:分

2.2 住院指标情况(见表5)

表5 两组住院指标比较 单位:d

2.3 并发症情况(见表6)

表6 两组并发症发生率比较 单位:例(%)

3 讨论

机械通气病人由于处于长期制动状态,随机械通气与住院时间的延长,病人会出现肢体肌力下降,自理能力丧失,增加并发症发生风险,影响病人近期及远期预后[11]。有研究表明,病人在机械通气12 h后,其钙蛋白酶和蛋白酶体的活性增加,导致隔膜蛋白降解,进而引起膈肌损伤,导致呼吸肌无力现象,最终形成延长机械通气时间与住院时间的恶性循环[12]。有研究证实,在早期机体功能康复训练方面,重症病人在病情允许情况下增加肢体运动量和耐受力有助于身体机能恢复和疾病预后[13]。但目前尚缺乏一种标准化、可操作的实施流程和合理性方案,以确保针对机械通气病人早期康复活动干预安全可行且有效。传统康复护理缺乏详细的标准,如早期功能锻炼起始时间、不良事件安全管理、具体活动内容、强度和活动量等方面,加之医护人员工作量和配比不成正比、设备资源缺乏、管理理念老旧等因素导致EICU重症病人早期康复干预的发展止步不前[14]。

目标导向理论属于激励理论[15],目标导向早期活动是基于早期康复活动形势所提出来的新模式,是以病人功能状态为基础,以明确目标为导向,遵循逐步进展原则,强调目标确定重要性,并进一步细化目标分析,通过早期活动干预促进病人身体机能尽早恢复[16-17]。本研究中采用目标导向方式,结合多学科成员经验与临床实践,制定基于临床实际的目标导向早期康复方案。该方案规定早期介入活动时间、形式、安全标准和终止标准,通过不断评估病人耐受力,并根据病人意识和肌力情况进行个性化功能锻炼[18]。

本研究实施的目标导向早期康复方案通过IMS量表对病人的活动能力及活动量进行评估,以确保病人安全为前提,制定有针对性运动计划。干预过程中运动分为5个等级,其中被动四肢运动与主动运动可增强免疫细胞活性,减少呼吸道感染发生率,帮助病人尽快恢复自主呼吸能力,缩短机械通气时间。经皮神经肌肉电刺激联合脚踏自行车运动能够刺激神经,阻止肌肉的萎缩和功能退化。通过增加运动量,能改善EICU病人骨骼肌功能,增加病人潮气量和氧运输能力,打破恶性循环,增强四肢肌肉力量和耐力,保持关节功能,预防肌肉萎缩,促进身体功能恢复,有助于改善疾病预后,从而缩短EICU住院时间。同时早期运动可以增加肺部通气量,改善心肺功能,降低相关并发症发生率,减少深静脉血栓、肌肉萎缩和谵妄等并发症的发生。对EICU机械通气病人进行目标导向早期康复方案的干预,结果显示,观察组MRC评分明显高于对照组,各项住院指标优于对照组,并发症发生率低于对照组,差异均有统计学意义(均P<0.05)。结果表明,该方案可以提高EICU机械通气病人的肌力,有效预防或减少并发症的发生,增强病人的运动能力,缩短机械通气时间,减少EICU住院时间和总住院时间,促进病人早日康复。

综上所述,目标导向的早期康复方案能为EICU机械通气病人提供安全有效、经济可行的早期康复策略。该方案的实施可改善病人肌力和活动能力,促进病人身体机能的改善。然而,由于条件限制,对病人干预时间较短,并且缺乏远期随访跟踪。因此,在未来研究中,需增加样本量和研究时间来进一步探究,使该方案得到进一步完善。