镜下绕喙突悬吊固定肩锁关节脱位△

李华德，高胜一，辛培成，郭其勇，李明*

（1.山东第一医科大学第二附属医院关节与运动医学科，山东泰安 271000；2.泰安市中心医院分院骨科，山东泰安 271000）

肩锁关节脱位常发生在年轻人和运动人群中，发生率约占肩部损伤的12%，男性发生率为女性的5倍［1，2］。传统手术治疗方法包括克氏针张力带、锁骨钩钢板和喙锁间螺钉等，但其治疗方法仍不统一。其中锁骨钩钢板是较流行的手术方法，但有文献报道，其术后肩关节周围疼痛发生率达17.8%［3］。近年来，关节镜下带线袢钢板复位技术逐渐得到应用及推广，采用喙突骨道进行肩锁关节复位固定者较多，一些出现了喙突骨折的并发症［4］，而采用绕喙突悬吊固定肩锁关节脱位，应用者相对较少。本文采用关节镜下绕喙突悬吊固定治疗肩锁关节脱位，并与锁骨钩钢板进行对比，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

回顾性分析2018年1月—2021年6月本院收治的急性闭合肩锁关节脱位55 例患者（Rockwood 分型III～V 型）的临床资料。根据医患沟通结果，21 例采用关节镜下绕喙突悬吊治疗（悬吊组），34 例采用锁骨钩钢板治疗（钩板组），两组一般资料见表1，两组年龄、性别、损伤至手术时间、Rockwood 分型的差异均无统计学意义（P＞0.05），本研究获医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

1.2 手术方法

悬吊组：采用气管插管全麻，取沙滩椅位，先取肩关节镜标准后入路，探查盂肱关节内是否合并其他损伤，经后入路辅助观察建立前上入路，本入路建立在喙突正上方0.5～1 cm 处，主要是方便显露喙突内外侧缘以及经喙突下方过线操作。经前上入路打开前关节囊，显露喙突。再进入肩峰下间隙，建立前外侧入路，经此入路联合前上入路，显露喙突内外侧缘及下方，显露联合腱，经前方入路经喙突下方置入牵引线备用。在锁骨上切口，显露锁骨外侧缘，按照斜方韧带和锥状韧带解剖位置建立两骨道。用牵引线将袢钢板（TightRope,Arthrex）上的高强度线对喙突形成环绕悬吊，复位肩锁关节并以袢钢板打结固定，透视确定复位情况（图1b～1d）。

图1 患者，女，45 岁，右肩锁关节脱位，行关节镜下绕喙突悬吊固定术。1a:术前肩关节正位X 线片示右肩锁关节脱位；1b:关节镜下绕喙突悬吊固定情况；1c:术后右肩关节正位X 线片示右肩锁关节复位良好。

钩板组：取锁骨外侧上方横行切口，显露肩锁关节，将锁骨钩钢板经肩峰下方置入压迫复位肩锁关节，并以螺钉固定，并修复肩锁韧带，关闭切口，透视确认复位情况（图1e,1f）。

1.3 评价指标

记录两组临床资料，包括手术时间、出血量、切口长度和愈合情况，采用疼痛视觉模拟评分（visual analogue score,VAS、美国肩肘外科医师评分（American shoulder and elbow surgeons,ASES） 和Constant-Murley 评分评价术后功能。行影像学检查，测量肩锁间距（acromioclavicular distance,ACD）和喙锁间距（coracoclavicular distance,CCD）。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0 软件分析进行统计学分析。计量数据以±s表示，资料呈正态分布时，两组间比较采用独立样本t检验，组内两时间点比较采用配对T检验；资料呈非正态分布时，采用秩和检验；计数资料采用x2检验；等级资料两组比较采用Mann-whitney U检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床结果

两组均顺利完成手术，悬吊组的术中失血量、切口长度均显著小于钩板组（P＜0.05），而手术时间显著多于钩板组（P＜0.05），两组临床结果见表1。所有患者随访6 个月以上，术后随时间推移，两组VAS 评分显著减少（P＜0.05），ASES 评分、Constant-Murley 评分显著增加（P＜0.05），术前两组上述评分的差异均无统计学意义（P＞0.05）,术后6 个月，悬吊组VAS 评分、ASES 评分、Constant-Murley评分均显著优于钩板组（P＜0.05）。

2.2 影像评估

两组影像评估结果见表1，与术前相比，两组术后6 个月，两组ACD、CCD 均显著减小（P＜0.05）；相应时间点，两组间ACD 和CCD 差异均无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

锁骨钩钢板固定治疗肩锁关节脱位是常用的手术方法，手术过程简单，固定牢固，但是术后需要进一步取出内固定，增加了二次手术创伤，也增加了患者住院时间；并且，锁骨钩钢板术后出现肩关节周围疼痛的患者较多，考虑与肩峰下压力增加、活动撞击有关［5，6］。这些情况降低了患者满意度，限制了锁骨钩钢板的应用。刘镇煌等［7］报道了锁骨钩治疗肩锁关节脱位会出现肩峰下骨质磨损、肩峰撞击、肩锁关节炎、肩锁关节向下半脱位等并发症，认为钩钢板并发症发生率较高，建议尽量避免使用钩钢板。

随着肩关节镜技术的不断发展，镜下辅助治疗肩锁关节脱位逐渐应用于临床，该术式具有创伤小、术后恢复快、患者满意度高等优势，比如喙锁韧带重建、TightRope、缝合锚固定以及Endobutton 等［8～10］，但部分患者术中或术后出现喙突骨折、袢钢板失效游离以及固定失效等并发症，喙突骨折主要发生在固定时应用喙突骨道技术的患者中［11～13］。本文采用的关节镜下辅助绕喙突悬吊固定肩锁关节脱位，是一种袢钢板应用的改良技术，该技术相对于传统固定有较大的优势：（1）创伤小，关节镜辅助下仅需分离喙突内外侧缘，为过线提供一定的帮助即可；（2）对于穿喙突骨道固定的袢钢板应用，不需要打通喙突骨道，避免喙突骨折等相关并发症；（3）术后无需取出内固定，避免了二次手术；（4）术后一般不出现肩关节周围疼痛的并发症，肘关节周围疼痛主要与钩钢板与肩峰下的挤压有关，本技术不涉及此操作，故出现肩峰下疼痛者少见。本文结果也显示，术后6 个月VAS评分，悬吊组明显低于钩板组，考虑与此相关。

应用关节镜辅助悬吊固定技术术后ASES 评分和Constant-Murley 评分均高于钩板组，说明关节镜下绕喙突悬吊固定技术更有利于肩关节功能恢复，是一种值得推荐的方法。该方法最大的难点在于关节镜下的操作，需要关节镜技术操作较熟练地医生完成，该技术也存在术后再脱位的并发症［14，15］，需注意预防。