提高消化内科教学查房质量

朱蔓然，郑永志

（广东韶关粤北人民医院，广东 韶关 512000）

0 引言

教学查房是临床实践教学的主要形式之一，其能够基于真实病例来进行理论知识与临床实践的有效结合。指导医师、住院医师、患者三方共同参与教学活动。通过教学互动培养住院医师核心胜任力。按住院医师内科培训基地要求轮转消化内科专科住院医师，不同年资熟练掌握消化内科疾病程度不同；教学查房遵循分层递进教学原则。目的是培养住院医师能够概况消化道疾病特征并提出诊疗原则，展示床旁诊查及医患沟通技能；分析临床诊断与治疗决策思路；提出临床问题并开展自主学习；体现人文关怀与职业素养要素。并基于更合理的三方联动教学方法来提升教学查房的质量，培养提高住院医师核心胜任力。

1 消化内科教学要求

消化系统疾病是内科学六大系统之一，其直接关系人体的生命健康和安全。消化系统疾病的病种比较多，而且与其他内科系统的医学知识也大多具有密切的联系[1]。住院医师需要掌握胃癌、结肠癌、肝性脑病、炎症性肠病等19 种常见、多发疾病[2]。临床技能操作由于其包含的腹腔器官种类较多，其中需要完成腹腔穿刺术、胃管置入术等；并掌握胃肠穿孔等典型疾病腹部CT 阅片；最后了解胃肠镜检查、ERCP[2]等操作并掌握其手术禁忌症、适应症等。住院医师需要通过教学查房、小讲课、临床操作等临床教学活动及临床实践来掌握常见疾病的诊断和治疗，积累和总结相关疾病的判断和治疗经验。

2 提高消化内科教学查房质量的措施

在充分考虑消化内科系统疾病特点以及消化内科的教学要求后，从临床教学查房形式入手，主要提出以下几个方面的方法措施，希望能够提升消化内科教学质量的措施方法，并且能够为推动消化内科的临床教学查房提供借鉴的经验。

2.1 规范教学查房的流程

2.1.1 教学查房准备工作

教学查房是临床教学一种主要的表现形式，主要借助案例教学法来实现。每周选出1 例具有代表性的消化科常见病及多发病病例，让学员运用所学知识以病例讨论的方式来对其进行深入剖析，以便将学习的理论知识应用到实践当中，从而提高其综合能力。具体而言，教学查房在实际实施中需要由指导医师提前公布查房病例，要求学员查阅相关资料做好准备后结合该病例的特点来预习制定病例的相关诊治方案，明确其中的鉴别诊断要点和主要依据治疗决策思路。

教学查房前带教老师、学员亲自查看患者，并且与患者沟通同意后进行教学查房，体现人文关怀。指导医师要确立本次查房具体教学目标；根据学员情况进行不同年级学员进行分层教学；设计教学重点及难点问题以及需要扩展知识及参考文献。根据教学设计制作课件，配合教学讨论，包括有病例特点总结、辅助检查、影像图片（胃镜、肠镜或者CT、病理等）、英文词汇、参考资料及自学内容等。

2.1.2 实施过程

指导医师查房前需要在示教室做好参与人员相互介绍。并且介绍患者基本信息及教学目标，教学查房分配时间、流程。提醒规培医师查房时关注院感防护及站位，医患沟通及人文关怀及注意保护患者隐私[3]。

在实际查房的过程中要注重细节：教师、住院医生及参加查房人员要戴口罩、帽子有序进入病房，查房人员按主持教师、住院医生（带病历）、实习医生、护理人员（推入查房用的小车）、其他观摩人员的顺序进入病房。备齐听诊器、血压计、体温计、压舌板、手电筒、酒精、棉签、记号笔、两个直尺、软尺、叩诊锤、大头针等查体工具。其站位要正确，禁止看手机及交谈，注重保护患者隐私。如果双人以上房间，予以屏风进行屏蔽。避免无关人员在场，保持安静查房环境。

首先，低年资住院医师6min 内脱稿汇报病史，高年资医师进行病史核实与补充。医师与患者进行病情相关解释，耐心回答患者的问题，体现与患者共同决策。指导医师要关注患者信息的遗漏、错误核实及纠正错误信息，并示范问诊技巧。全科规培医师要关注患者的生活方式、心理、家庭环境等。其次，指导医师考察住院医师通过体格检查针对性发现阳性体征及有意义阴性体征的技考与思路。如发现有无步骤遗漏及手法错误等，指导医师可以亲自示范。及时纠正不正确手法并指导规范查体，体现系统查体和重点查体相结合。查体时注意手和听诊器的温度，体现对患者的人文关怀。指导医师要随时观察患者的感受和隐私保护。如患者感到不适，指导医师可以随时终止操作，但不宜在床旁直接指出住院医师的操作错误，建议在示教室里进行反馈或探讨。最后，应按照观摩人员、主持教师、住院医生、实习医生、护理人员的顺序出病房。

指导医师与规培住院医师等在示教室对于病史汇报、问诊与查体过程进行点评与反馈。采用会议式圆桌型、方桌适合教师学生讨论。不建议大会议室台上、授课台下学员讨论学习方式。不参与发言观摩护理人员、实习医生在示教室内禁止使用手机及接电话，无关人员不能随意出入示教室，保证示教室有良好环境营造学习气氛。利用好幻灯片，主要起到信息提示作用，也可与板书结合，引导师生互动病例讨论，但切忌简单做成小讲课课件的知识呈现形式。采用讨论式教学，指导医师对不同年资住院医师进行分层次的提问，低年资住院医师负责临床信息采集、归纳总结、提出初步鉴别诊断分析，中高年资负责诊断及分析、提出具体治疗计划等。住院医生分别基于病例阐述自身的观点并进行深入讨论及剖析。可以是学员间讨论，也可以师生间讨论；在讨论的过程中指导医师多鼓励住院医师自由提出疑问，分析与解读辅助检查结果并确立诊断，讨论并制订个体化的诊疗方案。引导学员关注患者生活方式，情感、心理、信仰、健康宣教、社会及经济情况，双向转诊、慢病管理等医保政策。积极鼓励家属与患者参加医患决策；引导住院医师应用循证医学观点、“以患者为中心”的理念[3]，学习如何权衡利弊做出决策。要进行专业术语双语教学，对教学查房整个过程重点突出，难易适中并进行总结，提出课后学习问题并提供学习参考资料。这种教学方法能够以更直接、快速的方式让规培住院医师了解和掌握消化内科的常见病和急重症的诊治方法，并且能够在一定程度上锻炼其自身的临床能力和培养自主学习和终身学习的理念。

没有反馈的教学查房是不完整的，没有反馈的教学查房评价是无意义的。在教学活动中注重反馈，教师对住院医师在教学查房中的表现进行评价反馈；在教学查房后进行反馈，则主要由督导专家及同行评议或住院医师在教学查房后对教师反馈其教学查房的评价情况。通过反馈找到教学查房不足与缺陷，不断自我完善，提高教学查房质量。

2.2 融入应用先进教学方法

以提升消化内科临床教学查房质量为主要目的，培养住院医师核心胜任力。还应注重引入和应用更先进的教学方法。

案例教学法能够被应用到临床规培住院教学当中。案例教学法从本质上来说也是一种理论联系联系实际的教学形式，该教学方法能够通过情景模拟的方式，再现临床医师处理病人的场景，基于实际的病例来展示更规范化的诊治流程，以此来加深规培住院医师对疾病的理解和印象，这也有助于锻炼规培住院医师处理疾病的能力。该教学方法主要通过帮助规培住院医师积累临床病例的方式，促进规培住院医师临床能力的提升[4]。

具体而言，用于教学查房的病例应与消化内科专业中要求的诊断已明确的胃癌、结肠癌、急性胰腺炎、肝炎后肝硬化、消化道出血等常见病、多发病例作为病例。选择的病例由参与查房的住院医师主管。病例应具有清晰明确的病史、典型的病情和明显的体征，为便于教学还应强调拥有完整的辅助检查资料，能够在诊断、鉴别和诊治过程中留有分析和思考的空间[5]。

除此之外，也可以考虑应用PBL 作为教学查房的辅助方法。将其应用到临床规培住院当中，在教学中贯彻以问题为基础、以病例为先导、以病人的临床问题来引导规培住院医师进行自学和讨论的教学理念，这是对从实践中发现问题和解决问题的体现。现阶段结合不同医学科目疾病的特点，实际应用的PBL 教学方法也有着一定的差异。在临床规培住院阶段应用PBL 模式，将整个学习过程分为提出问题、建立假设、收集资料、论证假设和归纳总结五个阶段[6]。在实际的住院医师规范化培训由指导医师引导，有步骤地向规培住院医师提出问题，低、中高年资住院医师需回答难易程度不同。要求住院医师能主动提出问题并激烈讨论并补充、促进达成共识，激发其解决问题能力；同时避免教学查房演变成小讲课。

2.3 提升指导医师的素质水平

根据住院医师规范化培训要求，消化内科预留10%绩效作为教学工作量考核；以优化薪资待遇的方式，吸引更多高素质和能力水平的医师参与到规培住院医师带教当中，极大提高了老师教学积极性。解决待遇问题后，老师能安心教学并主动承担教学任务。

为提升消化内科临床教学查房的教学质量，还应注重指导医师所具有的专业能力和水平，由于消化内科的常见病和多发病种类繁多，指导医师自身需要拥有丰富的临床经验。科内要求必须主治以上且经过培训考核通过取得证书才能够成为指导医师。而基于消化内科住院医师教学的主要目标，以临床实践来达到掌握消化内科常见疾病诊治和危急重症抢救措施的目的，通过教学活动等培养住院医师核心胜任力。对消化内科而言，诊治消化内科疾病过程中最为常见的设备以消化内镜为主，将消化内镜的操作与消化系统的解剖和疾病诊治有效结合起来，不仅是加深对消化内科疾病理解，同时也是能够提升疾病诊治[7]。

针对这一问题，以提升指导医师素质水平的方式，推动消化内科临床规培住院医师培训的规范化，并且有利于实现消化内科临规培住院医师的分层教学要求，这是能够提升临床教学水平的重要途径。

基于消化内科临床规培住院教学的总体要求，对指导医师的培训和培养，成立科室临床教学考核小组；结合我科室和临床诊治的经验，制定更符合实际情况的分层递进教学方案，同时也需要组织所有指导医师进行统一培训。我科每年通过院级及省级师资培训，促进教师间交流，分享教学经验。通过同行间互动和讨论获得不同教学经验及方法，以此提高我科师资教学能力；进而提升指导医师的综合素质和水平[8]。

2.4 促进消化专科与教学查房有效结合

住院医师规范化培训要求住院医师掌握腹部CT阅片，掌握胃管置入术、腹腔穿刺术，了解胃镜及肠镜检查、ERCP 等。为提升消化内科临床教学查房质量，提高住院医师对消化系统疾病及消化内镜认知度，通过促进消化内镜操作与教学查房内容的有效结合，激发学员对消化专科技术兴趣。消化内镜在消化内科临床诊治有其重要地位。对于胃肠道早癌等疾病确诊及治疗功不可没，通过微创治疗可以治愈消化道早期恶性肿瘤，避免外科手术。通过教学查房方式，学员能了解内镜技术（如：ERCP、ESD、内镜隧道技术）的发展前沿；能熟悉内镜下消化道腔内各个部位的解剖标识，并对具体部位的位置进行判断。讨论过程中融入消化内镜知识的讲授，提升住院医师对各个具体消化器官相关病变的认知水平都具有重要的作用，也有助于提升临床教学效果。

3 结语

综上所述，提升消化内科临床教学查房质量对培养核心胜任力的规培医师具有重要的作用。在明确消化内科系统运行情况和疾病特点的前提下，基于消化内科住院医师的培训要求，考虑从规范教学查房的流程、先进教学方法、提升指导医师的教学能力、促进消化专科与教学查房有效结合4 个方面；以此来提升消化内科教学查房的质量，有利于提高消化内科规培住院医师胜任力。