持续性姿势-知觉性头晕的中西医治疗进展

杨银梦,张道培,张怀亮

(1. 河南中医药大学,河南 郑州 450000;2. 河南中医药大学第一附属医院,河南 郑州 450000)

持续性姿势-知觉性头晕(persistent postural-perceptual dizziness,PPPD)是巴拉尼协会在2017年正式定义的一种慢性功能性头晕,主要表现为持续时间≥3个月的头晕、不稳和非旋转性眩晕,并且在直立姿势、主动/被动运动以及复杂的视觉环境刺激下出现症状的加重。视觉性眩晕(visual vertigo,VV)、恐惧性姿势性眩晕(phobic postural vertigo,PPV)、慢性主观性头晕(chronic subjective dizziness,CSD)均是其既往的名称。PPPD的发生频率较高,估计占眩晕门诊病种的15%～20%[1],但在临床工作中该疾病仍然缺乏客观的检查手段,医生主要依靠于患者多年的病史及临床症状来诊断该病,常会出现漏诊、误诊现象。同时它也缺乏特异性的治疗方法,在各个方面影响着患者的生活。近年来国内外关于PPPD的探讨不断深入发展,本文将对它的中西医治疗进展加以综述,希望能为临床医生的诊治工作提供更多的帮助。

1 PPPD的病因病机

1.1西医的病因病机

1.1.1病因 目前PPPD发生的确切病因尚不明确,但研究表明PPPD经常会发生在一些急性、发作性前庭疾病或外伤、惊恐发作、焦虑症等疾病之后[2]。同时有研究发现神经质等焦虑人格特征是PPPD患者的主要危险因素之一[3],而高血压、颈动脉粥样硬化、腔隙性脑梗死等也可能是PPPD的潜在危险因素[4]。

1.1.2病理生理机制 PPPD的病理生理机制尚不清楚,目前存在的几种假说包括姿势控制策略的改变,多感觉整合的转变导致对视觉信息的更多依赖,以及空间定向和威胁评估网络的皮质整合减少[5]。其次在遗传学方面,崔丽萍等[6]和阎志慧[7]发现PPPD的发病可能与DRD2受体基因启动子区CpG岛甲基化水平有关。而影像学上PPPD患者表现为灰质的减少[8]、皮质重叠减少[9],脑岛与额叶血流量的减少[10],前庭多感觉皮质区的活动性和连通性降低[11]等。这些病理生理的改变可能是PPPD发生的主要因素,但是由于相关研究的样本量较小,所以PPPD确切的病理生理机制还需要大量的研究。

1.2中医的病因病机 根据PPPD的临床表现,在中医学上它可归属于“眩晕”“郁证”的范畴[12],其病变部位在脑窍,病变脏腑多是肝、脾、肾三脏,情志不遂、年老体弱、饮食不节等常是眩晕发病的主要病因。通过对于历代医家学术观点的总结,现代认为眩晕的病机主要在于风、火、痰、瘀、虚5个方面。在PPPD发病的过程中,多种病因病机交互影响,甚至相兼而病,形成各种虚实夹杂之证。

有关PPPD的病因病机,现代医家各执己见。张虹[13]认为由肝郁气滞、痰蒙清窍、气血亏虚、郁热生风导致的枢机不利是PPPD发病的重要病机。伍大华教授认为CSD发病的重要病因是情志不遂,病机关键在肝郁气滞[14]。赵华芳等[15]研究指出PPPD患者主要以肝阳上亢为主要病机,多是由于肝肾阴虚,肾水不能涵养肝木,肝阳上扰清窍所致。朱兆洪等[16]通过聚类分析的方式将162例CSD患者归纳总结为肝肾阴虚、气血亏虚、痰浊中阻、肝气郁结四种中医证候类型。这些理论基本反映了PPPD的临床证候特点多与肝有关。

2 PPPD的临床治疗

虽然PPPD的发病率较高,但是目前对于该病仍没有规范化的治疗。目前西医治疗PPPD的方式主要包括健康教育、前庭康复疗法(vestibular rehabilitation therapy,VRT)、认知-行为疗法(cognitive-behaviour therapy,CBT)、药物治疗、迷走神经电刺激等;中医治疗主要包括中药治疗和针刺治疗等。

2.1西医治疗

2.1.1健康教育 健康教育是心理疗法的一种,它能够为引入后续治疗手段做铺垫。医生通过与患者沟通,改变患者的认知,改善他们的不良情绪,使患者的心理状态做出调整,消除自身的心理障碍。让患者意识到他们的病情是可以治疗的,通过分享典型案例等方式向患者说明疾病的发病机制以及相关预后情况,可有效提高患者对医生的依赖,增加患者治疗的信心。

2.1.2前庭康复治疗 前庭康复治疗是以锻炼为基础,以特定的锻炼使人体克服眩晕和平衡障碍,旨在补偿或恢复各种前庭和神经疾病的平衡控制受损[17]。在国内外对于PPPD患者进行前庭康复训练的多项研究中,发现VRT对大多数患者治疗有效,患者的头晕等症状部分或完全缓解[18-19]。治疗PPPD的前庭康复训练方式包括逐步习服、平衡再获得和视觉运动脱敏等多种方式[20]。由于大多数PPPD患者的症状具有个体化的特征,所以在治疗时也要有针对性地开展康复治疗训练,提高治疗效率。同时需要留意的是在合并有其他病症如偏头痛等,VRT可能会引发或加重PPPD症状[21]。

2.1.3认知行为疗法 认知行为疗法的基本内容包括认知重建、行为激活、暴露和解决问题等[22]。它可以通过改变患者的思维方式和行为方式,消除患者固有的不良认知、不良情绪及不良行为[7]。张艳华[23]研究表明认知行为疗法可有效地改善抑郁症患者的不良情绪,改善生活质量。Edelman等[24]对41例CSD患者进行了每周3次的CBT治疗,结果显示患者的头晕、残疾和安全行为均有改善。Holmberg等[25]对接受CBT治疗1年后的20例PPV患者随访中发现CBT的效果并不能长期维持。因此CBT的治疗效果仍然需要进一步研究。

2.1.4药物治疗 治疗PPPD最常选用的是选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)和5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRIs)等抗焦虑、抑郁的药物,它们常用于伴或不伴精神症状的慢性功能性眩晕[26]。SSRIs和SNRIs能通过下调杏仁核对威胁刺激的反应,并影响前庭神经通路的变化对PPPD发挥治疗作用[27-28]。它们在触发或潜在的焦虑水平上打破适应不良的循环,使患者重新回到正常状态。经过多项临床试验表明这两种药物可以改善PPPD的临床症状,其中85%的患者在完成8～12周药物治疗后症状明显减轻[2,29],但仍有五分之一的患者会因为出现恶心、性功能障碍、睡眠障碍等药物不良反应而导致他们在用药期间停药[26]。

2.1.5神经刺激治疗 有研究表明,在接受过药物治疗及行为疗法等治疗方法后,至少有四分之一的患者没有表现出任何改善,这在很大程度上造成了患者的负担[30]。大多数眩晕患者,特别是PPPD患者,表现出自主神经系统(ANS)的明显激活,导致恶心、呕吐、心率加快和出汗等症状[31-32]。但是目前还没有对于ANS与PPPD相关性的系统研究,但是根据相关文献报道迷走神经刺激对抑郁症具有一定的治疗作用[33]。

在对于PPPD患者进行基于磁共振成像的检查时发现,PPPD患者中参与前庭处理和空间认知的皮质区域之间的连通性降低[34],而另一项功能成像研究则表示无创迷走神经刺激(nVNS)期间前庭系统的许多组成部分被激活,表明了迷走神经刺激诱导前庭系统内的电生理变化[35],这可能是nVNS改善PPPD症状的机制之一。在一项前瞻性的研究中,Eren等[30]将16例难治性PPPD患者随机分组,一组患者接受标准护理(心理教育、加强运动和放松练习等),另一组在标准护理基础上加用nVNS刺激右侧迷走神经,在头晕/眩晕急性加重/发作期对患者进行迷走神经刺激,结果显示nVNS显著改善了PPPD患者的生活质量和抑郁状况,但该研究中缺乏对照组排除电刺激的安慰剂效应。因此nVNS作为治疗功能性眩晕的创新方法,仍需要进一步探索。

2.1.6虚拟现实治疗 虚拟现实治疗指的是利用头戴式显示器或VR眼镜,使患者在逼真的虚拟现实中体验不同视觉刺激的环境,如琳琅满目的超市、车水马龙的街道等,在逐步的练习中对触发因素脱敏。Mempouo等[36]对100例PPPD患者采取基于虚拟现实与定制的前庭康复练习相结合的治疗方式,与前期采用同样定制前庭康复训练的65例VV患者[37]相比,基于虚拟现实的治疗和定制的前庭康复练习相结合可以改善患者头晕症状,共病的焦虑和抑郁等。

2.2中医治疗

2.2.1经方治疗PPPD 中医经典方剂是历经千年保留下来的医学宝库,在治疗PPPD的时候具有显著的疗效。李巧玲等[38]将60例CSD患者随机分为2组,其中西药组口服盐酸舍曲林,中药组服用半夏泻心汤,结果显示半夏泻心汤治疗3周后,CSD患者症状基本改善,说明半夏泻心汤治疗CSD有效。吴香文[39]将60例太阴少阳合病的CSD患者随机分为2组,治疗组运用柴胡桂枝干姜汤加减进行治疗,4周后结果显示其治疗效果(93.10%)明显优于口服氟哌噻吨美利曲辛片(72.41%),差异显著(P<0.05),说明柴胡桂枝干姜汤治疗太阴少阳合病的CSD效果显著。谢道俊教授从三焦出发,运用小柴胡汤调理气机、扶正祛邪,治疗CSD的疗效确切[40]。舒忻等[41]从厥阴论治,运用乌梅丸治疗寒热错杂型CSD,效果可观。

2.2.2自拟方治疗PPPD 杨尚依[42]将33例PPPD患者随机分组,试验组服用自拟逍遥解郁方,对照组服用艾司西酞普兰,12周后治疗结果显示试验组的总有效率(94.12%)大于对照组(73.33%),差异显著(P<0.05),证明自拟逍遥解郁方治疗PPPD有效。李敏[43]运用随机数字表的方法将46例肝郁气滞型PPPD患者分为2组,结果显示口服自拟柴胡疏肝散加味方的治疗组患者头晕、焦虑等症状改善程度均优于口服草酸艾司西酞普兰片的对照组,证明自拟柴胡疏肝散加味方治疗肝郁气滞型PPPD有效。李润民[44]将66例肝郁脾虚型PPPD患者随机分为2组,治疗组运用疏肝定眩汤加减,对照组给予SSRIs类药物左洛复,8周后治疗组的症状改善情况明显优于对照组,证明自拟疏肝定眩汤治疗肝郁脾虚型PPPD有效。

2.2.3针刺治疗PPPD 针灸用于治疗眩晕疾病有着悠久的历史。早在《素问》中就记载着“刺足少阴少阳”治疗“眩冒”;张仲景在《伤寒论》第一百四十二条中提及眩冒“当刺大椎第一间,肺俞、肝俞”;《针灸大成》中也多次提到“风池”等穴位可以用于治疗眩晕。近年来各种临床经验表明针灸治疗眩晕效果显著,它通过直接刺激特定的穴位,有效改善患者脑部血液循环代谢以及脑血流量,增加脑部供氧[45]。刘寅等[46]将120例PPPD患者随机分组,2组患者均在控制原发病的基础上口服氟哌噻吨美利曲辛片,对照组予以安慰针刺(双侧支沟、梁丘、条口、下巨虚),治疗组行通督定眩针刺(百会、四神聪、双侧晕听区、风池、内关、神门),在治疗4,8,12周后治疗组的总有效率均高于同时间段对照组的有效率,说明督脉定眩针治疗PPPD有效。谭璐璐等[47]按门诊单双号将70例PPPD患者随机分组,对照组单用度洛西汀,研究组在此基础上运用小醒脑针刺法(上星、天柱、太阳、完骨等穴),4周后治疗组患者的头晕、失眠症状改善程度均优于对照组,且发作频次和持续时间明显降低,证明小脑醒针法治疗PPPD患者有效。李芹等[48]将120例PPPD患者随机分为3组,3组患者均以VRT为基础治疗,药物组口服氢溴酸西酞普兰,针刺组运用头穴丛刺(双侧晕听区、情感区及平衡区),针药组采用两者联合治疗的方式,8周后治疗结果显示针药组效果明显优于针刺组及药物组患者,且不良反应发生率更低,证明头穴丛刺治疗PPPD有效。无论是中医经典方剂、现代医家的经验自拟方还是中医传统针刺疗法,对于PPPD的治疗均具有明显的疗效,可以改善患者的头晕症状、心理状态等,同时减少不良反应的发生,但其具体的治疗机制尚不完全明确。

2.3中西医结合治疗PPPD 杨克勤[49]将66例PPPD患者随机分为2组,对照组口服盐酸舍曲林片,观察组在此基础上服用酸枣仁汤加减,结果表示观察组的有效率(90.91%)明显高于对照组(69.70%),差异显著(P<0.05),证明中西医结合治疗PPPD效果优异。赵华芳等[15]将74例肝阳上亢型PPPD患者随机分为2组,对照组口服盐酸帕罗西汀,治疗组在此基础上联合天麻钩藤饮加减,4周后治疗结果显示治疗组的临床疗效优于对照组,证明中医结合治疗肝阳上亢型PPPD效果良好,且能够减少不良反应和复发率。这些结果表明中西医结合治疗PPPD优于单纯西药治疗。孙培颖[50]在对92例CSD患者进行的随机对照研究中,对照组进行包括心理治疗、VRT以及口服盐酸氟西汀在内的西医常规疗法,观察组在此基础上加用清暑益气汤治疗,4周后治疗结果显示观察组的总有效率(89.13%)显著高于对照组(76.09%),同时观察组患者的发作时间及频率均有所减少,证明中西医结合治疗CSD优于单纯西医治疗。冯伟等[51]将140例阴虚阳亢型CSD患者随机分为2组,对照组口服SSRIs类药物曲唑酮片,观察组在此基础上予以滋水清肝饮,4周后的治疗结果显示观察组总有效率(88.57%)显著高于对照组(72.86%),证明中西医结合治疗阴虚阳亢型CSD效果良好,同时能够降低5-羟色胺的水平。综上所述,中西医结合治疗PPPD具有显著的优势,不仅能治疗其临床症状,还能够降低发作时间及频率,减少不良反应等。

3 小结与展望

PPPD作为一种常见的疾病,发病机制尚不明确,西医以习惯化练习、抗焦虑抑郁等为主要治疗方式,中医药将辨病与辨证相结合,多途径、多靶点地为患者实施整体调节的疗法。随着近年来关于中医药治疗PPPD的研究越来越多,中医药治疗能够更好地改善患者的临床症状,同时降低药物的毒副作用。中医药治疗PPPD的效果是肯定的,但是临床上仍然需要更多大样本的对照研究和远期疗效评估等来提供可靠的依据。在未来的工作中,中西医结合是治疗疾病的大方向,我们要更多地从患者出发,根据患者的自身情况采取不同的治疗方法,运用中西医结合的方式实现临床疗效最大化。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。