1例巨细胞性心肌炎植入全磁悬浮式人工心脏后联合ECMO右心辅助病人的护理

吕 璐,阳玉蓉

巨细胞性心肌炎(giant cell myocarditis,GCM)是罕见且易致命的心肌炎症病变,1905年由Saltykow首次提出,其发生率约为0.007%～0.051%[1],好发于中青年人,病情进展迅速,其预后取决于炎症的严重程度,最常见的死亡原因是心源性休克。心源性休克是指心脏泵血功能极度减退,导致心排血量明显减少,并引发严重的急性周围循环衰竭的临床综合征,明确诊断后应尽早规范治疗,药物治疗心源性休克目前是临床首选的治疗方法,为较好控制病情,常需借助机械装置进一步挽救病人生命[2]。体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)治疗能够部分或完全替代心脏功能,使病人重大脏器血流灌注迅速恢复,维持血流动力学稳定[3-4],是一种有效的心肺辅助方法,是围术期心功能衰竭病人最重要的机械辅助手段,能有效减轻右心负荷,增加左心灌注,促进右心功能恢复[5-6]。本例病人病情危重且合并多器官功能障碍综合征,需要联合新的治疗模式,如人工左心室辅助装置(1eft ventricular assist device,LVAD),能直接快速改善心脏泵血功能[7],部分或完全代替心脏工作[8],维持循环系统稳定,可使病人术后2年存活率超过80%[9],有文献报道可为病人提供长达14年的生命支持[10]。本例病人植入的全磁悬浮式心室辅助装置可为难治性左心衰竭病人血液循环提供机械支持,为本例病人适应证。2022年7月14日,我科收治1例急性巨细胞性心肌炎导致心源性休克同时合并多器官功能衰竭病人,病人持续呈严重心源性休克状态,血管活性药物+ECMO+主动脉球囊反搏术等循环辅助装置完全依赖,主动脉瓣基本无开瓣活动,考虑右心室衰竭,是植入LVAD后常见并发症[11],植入LVAD后维护右心室功能是重要的临床问题,右心室功能对评估病情、选择治疗方案及预后评价均至关重要[12],拟定术后采用超声心动图持续监测右心功能,最后在我科医护人员精心治疗与护理下,病人在治疗90 d后由重症监护室(intensive care unit,ICU)转入普通病房,具体报道如下。

1 病例简介

病人,女,52岁,2022年7月14日入院。主诉胸闷、胸痛4天,呼吸心搏骤停1天,7月13日07:50左右突发反复室速,血压下降至测不出,意识丧失,血氧测不出,后心电监护示室性逸搏心律,予以心肺复苏+气管插管呼吸机+ECMO+主动脉球囊反搏术、大剂量血管活性药物维持循环等支持治疗。当地医院考虑病人存在“暴发性心肌炎”可能,因病人病情严重,建议转我院进一步诊治,遂由我院特色医疗服务直升机接入。病人意识深昏迷,ECMO+主动脉球囊反搏术+呼吸机辅助呼吸循环,双侧瞳孔等大等圆,直径2.0 mm,对光反射迟钝,双肺弥漫肺水肿,且已出现心脏、肝脏、肾脏、颅脑、肺部、肠腔等多器官功能衰竭,尤其是腹部CT提示肝内多处积气,结肠明显积气扩张,考虑缺血性肠坏死穿孔可能,且合并严重脓毒症,死亡风险巨大;心功能Ⅳ级,予以抗凝、维护心功能、维持血压、补液、维持内环境、抗感染、免疫调节、营养调节支持、连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy,CRRT)改善心力衰竭及肺水肿。经过20余天治疗,病人依然持续呈严重心源性休克状态,血管活性药物+ECMO+主动脉球囊反搏术循环辅助装置完全依赖,主动脉瓣基本无开瓣活动,根据病情,病人需要过渡到进一步心脏替代或终点治疗,专家组评估后认为病人不具备外科心脏移植术指征,若想长期存活只能考虑行LVAD植入术。2022年8月7日,病人在手术室行LVAD植入术+右心室辅助系统植入术+房间隔缺损修补术+左心耳夹闭+主动脉球囊反搏撤出+ECMO撤出+心脏表面临时起搏器安置术。术中将LVAD固定在底座上,将装置电源及控制缆线固定于右侧上腹部,低流量运行LVAD,将其回血管道端侧吻合至升主动脉,排气后打结,开放侧壁钳,LVAD流量逐渐加大,体外循环停机,右心功能欠佳,经右房、肺动脉插管连接ECMO机器,行右心室辅助。循环容量管理及右心功能管理是术后早期的重点观察事项,术后第10天,拔除气管插管,予以高流量呼吸机辅助,术后第13天,撤除ECMO,术后第30天,肾功能较前无明显恢复,持续CRRT,肝功能等其余脏器功能较前明显好转,感染情况较前好转,术后第70天,病人肾功能逐渐恢复,每日自主小便量达到2 000 mL,术后第90天,病人转出ICU。

2 护理

2.1 迅速成立团队

因病人病情危重,全心衰竭,术后同时联合ECMO右心辅助,且LVAD植入术为本院第1例,在医生拟定手术后,我院立即成立LVAD团队,包括手术团队、体外循环团队、医护人员团队、胃肠专科团队、超声团队以及LVAD厂家技术人员。由LVAD厂家技术人员及我院心外科专家共同对LVAD团队以理论与视频相结合的方式进行现场培训,针对常见的报警问题及可能出现的风险制定对应的应急预案,以及时应对可能出现的问题,确保LVAD团队尤其是医护人员团队中的每个人都熟练掌握,LVAD厂家技术人员从手术当天一直在现场协助处理,保障病人安全。

2.2 循环容量管理

全磁悬浮心室辅助装置是连续流量泵,触诊脉搏无法探及,监测血压接近动脉平均压力。本例病人循环主要依赖LVAD,围术期严格关注LVAD的泵速及功率,同时考虑右心匹配心排血量,避免右心负荷过重继发右心衰竭,平均动脉压维持在70～80 mmHg。本例病人给予血管活性药物增强右心收缩,每日复查超声评估右心功能,主要包括三尖瓣环收缩期位移、右室收缩协调性、右心室射血分数,以保证左、右心排血量匹配。本例病人为小体重、全心衰竭,故容量管理是治疗心力衰竭的关键环节[13],每日入量控制在1 500 mL以内。出入量依靠CRRT超滤负平衡1 000～2 000 mL/d,减少水钠潴留,维持内环境及血流动力学稳定。

2.3 右心功能管理

本例病人属于终末期全心衰竭,LVAD植入后,病人左心排血量明显增加,右心回心血量即增加;病人原本衰竭的右心无法做功,术后即带入ECMO右心辅助,同时植入经食管超声探头以持续监测右心功能,评估右心体积形态和收缩性,确定正确的全磁悬浮心室辅助装置转速,保持室间隔在中线位置、不移位,血泵运转时引起的室间隔左移会增加右心衰竭的发生率[14]。因此,需严密监测右心功能,时刻关注ECMO参数及LVAD血泵转速、流量以及功率的变化,避免LVAD过度工作,良好的容量评估是避免心力衰竭的关键。本例病人术后第1天B型利钠肽(BNP)为3 779 pg/mL,中心静脉压(central venous pressure,CVP)波动在8～14 cmH2O,继续给予多巴胺、肾上腺素强心治疗,降低前负荷,持续CRRT,维持容量负平衡,术后当天给予一氧化氮(NO)吸入,降低病人心脏后负荷,术中留置临时心外膜起搏导线,便于处理手术后可能出现的心律失常,同时增加心脏临时起搏器频率。心律失常是LVAD植入后常见并发症之一,与术后金属异物刺激心脏[15]、电解质紊乱及术中心肌损伤有关。本例病人术后发生心房颤动、室性早搏及短阵室性心动过速,给予尼非卡兰、盐酸利多卡因注射液持续泵入及胺碘酮、美托洛尔片口服后缓解。早期应严密监测病人电解质,关注心律变化。

2.4 多器官功能衰竭的护理

本例病人入院即已出现心脏、肝脏、肾脏、颅脑、肺部、肠腔等多器官功能衰竭,有文献指出,合并3个器官功能衰竭的病人死亡率高达80%～86%;同时出现4个器官功能衰竭的病人,死亡率高达100%[16]。本例病人植入全磁悬浮式人工心脏前持续ECMO辅助,植入后给予ECMO右心辅助,ECMO具有强有力的心肺支持功能,结合CRRT连续24 h治疗,给予病人血液净化,既清除体内多余的溶质及水分,也较好地维持了病人血流动力学稳定,ECMO与CRRT联合进行心、肺、肾的替代[17]。同时给予护肝对症治疗,避免使用损伤肝功能的药物,同时辅以中医治疗,体温维持在36 ℃左右,减少机体氧耗,病人早期由于感染导致肠道积气坏死,消化道出血。持续禁食、水,行肛管及胃管减压,加强抗感染,每班听诊肠鸣音,每隔4 h测量1次腹围并记录,随时观察胃液及大便的颜色、性质及量,给予全肠外营养支持,以补充营养。病人消化道出血停止、血流动力学稳定、腹胀缓解后在胃镜下留置鼻肠管,行幽门后喂养,肠内营养以短肽制剂为主,遵医嘱合理应用抗生素,感染控制后,抗生素随即降阶梯,使用广谱抗生素,防止全身感染。

2.5 感染

病人侵入性管道较多,因此预防感染尤为重要。病人手术结束后入我科即进入单间层流病房,严格落实保护性隔离,出入穿无菌隔离衣,其他无关人员禁止入内,加强手卫生、严格无菌操作,做好基础护理,每日使用含氯己定成分的溶液行晨晚间护理,每班使用消毒湿巾对病人床单位及所用仪器进行擦拭、消毒并记录,地面使用含氯消毒液拖地,物品尽量做到专用。术时更新动静脉留置导管,开胸前5 h应用抗生素,术后使用美罗培南+万古霉素+氟康唑控制感染,密切观测病人体温、血常规等变化,进一步动态监测感染状况,预防肠道菌群失调及二重感染。每班观察伤口有无渗血、红肿等。如有异常,及时告知医生给予处理,同时严格按照营养科医生指导给予营养支持。

2.6 抗凝

植入LVAD后,在病人离开手术室之前,采用鱼精蛋白全量中和肝素,便于关胸和减少引流量,植入术后早期严密观察胸腔引流量及颜色,确认无活动性出血,血气分析显示,血细胞比容稳定,且引流管总引流量3 h内<40 mL/h。术后12～24 h,开始肝素抗凝,普通肝素持续静脉泵入500～1 000 U/h,维持部分凝血活酶时间在45～55 s,逐渐增加肝素剂量,部分凝血活酶时间保持在50～65 s,维持血液凝固时间在175～200 s,防止ECMO设备内,特别是氧合器内发生血栓,ECMO在转机过程中,血液未抗凝时处于持续高凝状态,血栓发生率高达20%[18],实时监测凝血功能,便于医生及时调整凝血药物剂量。每小时观察四肢末梢循环,特别是双足皮肤温度和足背动脉情况,关注置管肢体的皮肤温度及动脉搏动情况,出现明显缺血时,及时告知医生,本例病人在术后第5天开始华法林抗凝,初始剂量为3.0 mg。每日监测国际标准化比值(international normalized ratio,INR),当INR>2时,停止使用普通肝素。本例病人住院期间,未发生鼻腔、小便及消化道等出血现象。

2.7 人工左室辅助泵的护理

2.7.1 经皮泵缆线

连接病人体内血泵和体外控制器的缆线不可单独更换。泵缆线出口处伤口干燥、泵缆线稳固不牵拉伤口是保证体内血泵正常运行的关键[19]。护理泵缆线需遵循以下原则:1)预防感染。在护理经皮电缆出口处时,严格执行无菌操作,每班检查伤口周围有无渗血、渗液、红肿等感染症状,发现问题及时告知医生处理。在病情稳定后,尽早撤除血管内注射管路,以减少全身感染,避免在经皮电缆出口附近组织使用抗菌乳膏,可能会伤害皮肤组织,避免使用碘伏对经皮电缆出口的伤口以及经皮电缆进行消毒,建议使用75%乙醇或2%葡萄糖酸氯己定消毒。2)妥善固定。泵缆线不能沿伤口方向直接拉出,采取弯曲且向上倾斜45°固定,病人改变体位时需将泵缆线固定在合适位置。3)安全宣教。本例病人住院期间,未出现泵缆线出口处伤口感染及泵缆线牵拉和反折,务必做好病人及其家属的安全宣教,严格避免泵缆线牵拉及受压。

2.7.2 体外调节器

体外调节器是反映血泵是否正常运行的控制设备,是保证血泵正常运行的关键。反复多次告知病人及家属工作原理,指导如何操作以及出现报警后的紧急处理。

2.8 康复训练

本例病人卧床时间长,获得性衰弱,上肢挛缩,双侧肩关节、肘关节、腕关节及指间关节均活动受限,应尽早落实康复护理,但是早期康复难度大。该病人术后第1天循环稳定,在镇静状态下每天2次康复训练,主要行关节被动运动,包括手、足趾和踝泵运动,每次30～45 min。病人意识清楚后,康复师与责任护士共同协助病人行肌力锻炼,保持坐位平衡,逐渐过渡到完成无阻力主动关节运动,病人入住后第45天,术后21 d综合评估其心脏功能Ⅳ级,之后每日协助并指导病人开展抗阻力锻炼,如进行脚踏车运动,循序渐进,病人转出ICU时可手推助力车独立行走。

2.9 心理护理

有研究显示,心理异常可使交感神经系统功能亢进,增加腺苷酸环化酶的活性,引起血中儿茶酚胺浓度升高,导致细胞内离子内流增加,加重心脏负担,导致病情进一步恶化[20],心理护理对疏导病人心理、减轻精神症状[21]、提高其对治疗的依从性具有重要意义[22]。本例病人意识清楚后告知医护人员不要放弃她,病人本身有强烈的求生欲,早期护理人员应密切关注病人心理,出现不良情绪时医护人员及时安抚病人,同时也为病人争取了家属每日探视时间,共同鼓励病人树立战胜疾病的信心,控制好自己的情绪,期间建立了良好的护患关系,病人心情放松,也为取得更好的治疗效果提供很大的帮助。

3 小结

LVAD植入术对于终末期心力衰竭的病人而言,是生命的延续。本例病人确诊巨细胞性心肌炎同时合并多器官功能衰竭,病情发展极为迅速,病人早期感染严重,术后采用了LVAD+ECMO右心支持,治疗及护理难度极大。术前成立LVAD医护人员团队并落实培训;术后维护心功能;维持循环稳定;预防血栓与控制出血;预防感染;整个病程期间进行康复护理。护理质量的好坏可直接影响病人安全以及医患之间的信任关系、合作关系,LVAD植入术在我国发展相对较晚,手术难度高,风险大,术后护理要求也高,如何做好优质护理依然是我们要共同面对的问题。