保和丸加减异病同治验案三则

石 佳 邹斌杰

保和丸出自《丹溪心法》，由山楂、神曲、半夏、茯苓、陈皮、连翘、莱菔子、麦芽组成，具有健脾消食和胃之功。笔者发现，保和丸不仅对小儿积食有效，临床辨证论治，异病同治，保和丸加减治疗因饮食积滞引起的各种儿科疾病亦屡获良效，现分享如下。

1 发热

患儿，男，4岁，16 kg，2021年3月2日初诊。主诉：发热3天。刻下：入院前3天患儿无明显诱因下出现发热，最高至39.4 ℃，家属自行给予服退热药效果不佳，体温反复，稍感咽痛，手足心热；无明显畏寒，无明显腹痛，无鼻塞流涕，无咳嗽咳痰等不适；小便偏黄，大便酸臭，每日1～2次；口酸臭，纳寐尚可；舌稍红，苔薄黄腻，脉弦滑。门诊验血，血象以淋巴细胞升高为主。诊断：发热；证属食滞胃肠，内郁化热。治拟消食导滞退热，方选保和丸加味，具体方药如下：山楂4 g，六神曲10 g，炒莱菔子5 g，姜半夏3 g，连翘3 g，炒麦芽9 g，陈皮3 g，茯苓5 g，生姜3 g，牛蒡子5 g，荆芥4 g，防风4 g。3剂，日一剂，水煎服，分温再服。嘱患儿清淡饮食，不可进食生冷油腻之品，服汤两剂，患儿汗出热退后体温未再作，嘱续食剩余汤药以巩固疗效；后其家属转述患儿口臭、大便酸臭较前好转，因畏服汤药，遂未复诊。

按语 外感内伤均可造成发热，《古今医鉴》云：“小儿脾胃，本自柔脆，食之过多，损伤脾胃。脾胃即伤，则不能消化水谷；水谷不化，则停滞而发热；发热既久，则损伤元气。”小儿脏腑娇嫩，脾常不足，常因喂养不当，饮食不节损伤脾胃，脾阳不展，饮食积滞，郁久化热，熏灼胃肠，热透肌肤，故而发热；脾主四肢，故见手足心热；饮食不化，积滞胃肠，阳明经热，故见咽痛、口臭、大便酸臭。故选保和丸加味消食化积以退热，方中山楂、神曲、莱菔子、炒麦芽健胃消食，半夏、陈皮健脾行气，茯苓、生姜健胃和中，牛蒡子利咽，连翘宣发郁热；小儿脾胃虚弱，慎用苦寒之品，故选荆芥、防风助汗解表，使郁热从表而解。

2 便秘

患儿，女，19个月，11 kg，2022年9月3日初诊。主诉：便秘10余天。刻下：入院前10天患儿无明显诱因下出现排便困难，大便干结，一二日一行，甚者呈羊粪状，伴酸臭味，肛门疼痛明显，便后加重，畏惧排便，便中偶带鲜血，感腹痛腹胀，家属诉自服乳果糖通便效果不佳，偶用开塞露辅助通便，便后胀痛较前好转；胃纳差，夜寐欠安；舌红苔黄腻，脉滑，指纹紫滞。诊断：便秘；证属饮食积滞。治拟消食导滞，润肠通便，方选保和丸合四逆散加减，具体方药如下：炒莱菔子6 g，六神曲5 g，姜半夏3 g，陈皮3 g，焦山楂6 g，茯苓5 g，炒麦芽6 g，连翘3 g，枳壳3 g，生白芍8 g，生白术12 g，柴胡3 g，甘草3 g，厚朴3 g。3剂，日一剂，水煎服，分温再服。3剂后复诊，家属诉服药两剂后，大便一日一行，条形便，初硬后软，酸臭味较前明显好转；胃纳可，正常排便后未诉明显腹痛腹胀。续进5剂，用法同前，未再复诊。

按语 《育婴家秘》曰：“小儿无知，见物即爱，岂能节之？”小儿脾胃虚弱，常因饮食不节，损伤脾胃，脾胃为气血运化之枢纽，脾胃失于健运，脾不升清，胃不降浊，中焦气化不利，则见饮食积滞；内郁化热，热耗肠液，肠道干涸则大便秘结不通；热扰心神，故夜寐欠安。“脾常不足，肝常有余”是小儿的生理特点，提示小儿生长发育迅速需要很多的营养，但小儿脾常不足，运化不及，易造成食积，形成“土虚木亢”的状态，故需调理肝脾，肝主疏泄，调畅全身气机，疏肝气以健脾胃，使“肝常有余”“脾常不足”达到动态平衡，小儿才能健康。故方中炒莱菔子、六神曲、姜半夏、陈皮、焦山楂、茯苓、连翘、炒麦芽合为保和丸健胃消食，枳壳、白芍、甘草、柴胡合为四逆散疏肝健脾行气，佐以厚朴行气，大剂量生白术健脾润肠通便。

3 睡眠障碍

患儿，女，17个月，10 kg，2022年6月18日初诊。主诉：夜寐欠安半月余。刻下：入院前半个月患儿无明显诱因下出现夜寐欠安，入睡尚可，喜趴睡，翻滚，无需哄睡，夜间易惊醒，甚者可至10次，醒后喜哭闹，偶需夜奶辅助入睡；口中酸臭，手足心热，大便一日一行，条形软便，味酸臭，小便偏黄；胃纳一般，舌稍红，苔薄黄腻，舌红苔黄腻，脉滑，指纹紫滞。诊断：不寐；证属饮食积滞，热扰心神。治拟消食和胃，清心安神，方选保和丸加减，具体方药如下：炒莱菔子6 g，六神曲5 g，姜半夏3 g，陈皮3 g，焦山楂6 g，茯苓5 g，连翘3 g，钩藤3 g，龙骨5 g，牡蛎5 g。5剂，日一剂，水煎服，分温再服。5剂后复诊，家属诉患儿服药后夜寐转安，偶有夜间惊醒哭闹，无需夜奶辅助入睡，夜寐翻滚较前好转；大便无酸臭，胃纳转佳。续进7剂，未再复诊。

按语 《素问·逆调论篇》中记载：“胃不和，则卧不安”。外感内伤均可造成脾胃不和，脾胃位属中焦，是气机升降之枢纽，脾升胃降，脾胃不和，则气机逆乱；上扰神明，则不得卧。小儿不知饮食饱盛，常因饮食不节损伤脾胃，脾胃不和，饮食积滞，故见大便酸臭；内郁化热，“肝常有余”，肝风易动，携热上逆，热扰心神，故见夜寐不安，易惊醒哭闹。故方选炒莱菔子、六神曲、姜半夏、陈皮、焦山楂、茯苓、连翘、炒麦芽合为保和丸消食和胃，钩藤清热安神，佐以龙骨、牡蛎重镇安神。

4 心得体会

“若想小儿安，常需三分饥与寒”。小儿脏腑娇嫩，形气未充，脾胃不足，又对饮食食物需求量较大，造成小儿易伤于饮食的生理病理特点，临床可见小儿因饮食积滞造成的腹痛腹胀、发热、便秘、不寐、咳嗽等疾病。审证求因，辨证论治，一味保和丸即可，体现了中医异病同治的观点。