基于抗-D效价评分和MCA-PSV监测的RhD阴性孕妇全周期妊娠管理1例*

赵亚玲 蒋宇林 马斯禹 江欣 张媛媛 王艳侠 邵伟 王子夜 周希亚 甘佳

中国医学科学院北京协和医院输血科，北京 100730

多普勒超声通过测定胎儿的大脑中动脉（middle cerebral artery，MCA）峰值收缩速度（peak systolic velocity，PSV）可评估胎儿是否有贫血风险[4]。MCA-PSV超过1.5的中位数倍数（multiples of the median，MOM）表明胎儿可能严重贫血，需要以穿刺介入、宫内输血或诱导提前分娩的形式进行干预[5-6]。尽管国内外许多文献报道了对产生抗-D的孕妇的临床监测、干预及产后新生儿的治疗、预后，但孕期抗-D效价评分合并MCA-PSV的定期密切监测、相关性分析以及指导RhD阴性孕妇的妊娠全周期管理报道甚少。

本文监测了1例RhD阴性孕妇，意外抗体阳性，特异性鉴定为抗-D，并在孕期每1～2周持续监测抗-D效价、评分和胎儿MCA-PSV变化，结果显示，孕期该孕妇抗-D效价和MCA-PSV水平变化趋势相似，相比于效价，效价评分似乎更能反应胎-母免疫反应情况，并与MCA-PSV水平呈现一定的相关性，结合结果分析进一步指导临床进行宫内输血及后续妊娠管理方案。

材料与方法

1 临床资料

孕妇38岁，孕2产1，血型为A型，RhD阴性，丈夫血型为A型，RhD阳性，第一胎血型为A型，RhD阳性，第一次妊娠期间及产后无抗-D免疫球蛋白保护，孕17+2周意外抗体筛选试验阳性，超声无胎儿水肿表现。孕23+3周转诊至我院，定期监测免疫血液学情况、胎儿生长及血流超声。

2 主要仪器与试剂

反定型和抗体筛查细胞购自奥森多临床诊断（英国）有限责任公司（批号：A587Z，3SS160Z），抗人球蛋白试剂（单抗-IgG，K1131）和抗体鉴定16谱细胞（K1385）购自sanquin公司，IgM型单克隆抗体抗-A、抗-B和抗-D血型定型试剂购自上海血液生物医药有限责任公司，微柱血型卡和抗筛卡及其专用孵育器和离心机为英国奥森多临床诊断有限责任公司，RhD、RhC、Rhc、RhE、Rhe血型鉴定微柱凝胶卡购自江苏力博医药生物技术股份有限公司，Ortho Autovue Innova全自动血型分析仪。

3 方法

3.1 血型鉴定和直接抗人球蛋白试验

采用全自动血型分析仪进行血型鉴定、红细胞意外抗体筛查试验和直接抗人球蛋白试验（direct antiglobulin test，DAT）。

3.2 抗体鉴定

将孕妇血浆与抗体鉴定16谱细胞反应，采用柱凝集抗球蛋白法鉴定不规则抗体的特异性。

本系统软件程序全部采用C语言编写，根据系统所实现的功能可分为数据采集模块、数据处理和GPRS无线发送模块。传感器数据采集模块采集茶园环境信息，如空气温度、湿度，光照强度和土壤含水量及温度。通过单片机内数据处理，GPRS无线数传模块负责将采集到的数据通过无线的方式传送到监测中心。本系统的软件设计流程图，如图2所示。

3.3 抗-D效价

抗-D效价分别采用柱凝集抗球蛋白法及盐水介质抗球蛋白法测定，柱凝集抗球蛋白法采用ORTHO VISION自动血型检测仪、Ortho的2%红细胞（R0r）及抗人球蛋白卡进行自动检测后记录凝集强度；盐水介质抗球蛋白法参考AABB技术手册标准操作[7]，将孕妇血浆用PBS倍比稀释，等量加入Ortho的2%红细胞（R0r），37℃孵育1 h后，生理盐水洗涤4次，留细胞后，加入抗球蛋白试剂后，重悬，离心后记录凝集强度。抗体效价为肉眼可见的凝集强度为1+的最高稀释度的倒数，所有反应的凝集强度根据AABB技术手册推荐的评分体系进行评分（表1）[7]，然后将所有评分求和得到抗-D效价评分。

表1 红细胞凝集试验结果的分级和评分

3.4 多普勒超声

具有一定经验的技师根据相关标准进行多普勒超声检查[6]，评估胎儿血流动力学情况，使用较低频超声探头清晰地显示Willis环解剖结构、彩色血流分布及走行，多普勒光标线与血管轴线平行，超声波作用的角度尽可能接近零。将多普勒取样容积完全置于血管腔内，并记录波形，确定收缩期频移的峰值及舒张末期频移值。

3.5 统计学分析

采用GraphPad Prism 8.0.2对孕妇孕期（宫内输血前）抗体效价评分与胎儿MCA-PSV的值进行相关性分析，抗体效价及评分独立检测三次，胎儿MCAPSV的值采用MOM表示，以调整孕龄对检测的影响，P＜0.05表示差异有统计学意义。

结 果

1 孕妇免疫血液学检测及围产期监测结果

产前孕妇免疫血液学检测结果见表2，孕妇血浆中检出抗-D抗体。图1A数据显示，抗-D效价在孕后期趋于稳定（经典抗球蛋白法-1∶256；柱凝集法-1∶512），但效价评分仍有上升趋势，且效价评分和胎儿MCA-PSV呈现相似的上升趋势（图1B），期间未见胎儿水肿现象。孕妇在孕32+3周柱凝集抗球蛋白法测抗-D效价为512，效价评分达106（图1），超声胎儿MCA-PSV：72.3 cm/s（1.59 MOM），估算胎儿血红蛋白（hemoglobin，Hb） 7.3 g/dL，处于贫血状态，经多科会诊充分评估后，于孕33周全身麻醉及超声引导下行胎儿宫内输血，输血前留取脐静脉血测红细胞压积（PCV）为31%，总胆红素（TBil）4.3 mg/dL，脐静脉血免疫血液学结果见表3，共输注O型RhD阴性辐照洗涤浓缩红细胞40 mL，输注过程顺利。

图1 孕期抗体效价/评分及MCA-PSV MOM水平监测

表2 产前孕妇免疫血液学试验结果

表3 宫内输血前脐静脉血及产后新生儿免疫血液学试验结果

2 胎儿MCA-PSV水平与抗-D效价评分的相关分析

图1与图2数据提示，相比于抗-D效价，效价评分与宫内输血前胎儿MCA-PSV呈现较好的相关性（图2），相关系数R2=0.668 3，P=0.024 7（经典盐水介质抗球蛋白法）；同样，柱凝集抗球蛋白法测定的抗-D效价评分与胎儿MCA-PSV也有一定的相关性R2=0.791 8，P=0.007 3（图2B），均有统计学意义。

图2 孕期MCA-PSV与抗-D效价及效价评分的相关性分析

3 新生儿免疫血液学检测结果及产后情况

孕妇34+2周查抗-D效价评分进行性升高，胎儿MCA-PSV再次升高（1.59 MOM），超声尚未提示胎儿水肿现象，但继续妊娠溶血将进一步加重，增大宫内风险，患者已予地塞米松促肺成熟等治疗，胎儿发育与孕周基本相符，基于以上经多科会诊充分评估后，考虑孕妇应尽快终止妊娠，故于孕34+4周剖宫产产一女婴，新生儿免疫血液学结果见表3，新生儿溶血三项均为阳性，出生后经皮氧合最低80%，呻吟，呼吸困难，三凹征阳性，立即予BIPAP呼吸机辅助通气，经皮血氧可升至90%以上。心率146次/分，呼吸54次/分，血压56/31 mmHg，pcv 40%，Bil 7.30 mg/dL，胆红素达换血标准，立即双面蓝光，建立静脉通路，加用白细胞滤器进行换血治疗，换血前Hb 11.2 g/dL，换血总量约330 mL（O型ccdee表型辐照红细胞220 mL，O型RhD阴性血浆110 mL），换血后查PCV 43%，Bil 6.1 mg/dL，Hb 14.4 g/dL，继续四面强光疗，静脉使用丙球（IVIg 1 g/kg）封闭抗体，输注白蛋白结合间接胆红素，胆红素水平控制良好，生后第10天停蓝光光疗，停光后监测胆红素进行性升高，HGB亦缓慢下降，考虑溶血尚未完全阻断，再次予蓝光光疗×48 h，IVIg 1 g/kg，生后15 d胆红素水平稳定，PCV稳定于40%左右，自主呼吸平顺，于出生后第20天出院。

讨 论

IgG抗体通过胎盘进入胎儿体内引起溶血，可能导致胎儿贫血、水肿、心力衰竭等症状，因此，一旦RhD阴性孕妇在妊娠期间检测到抗-D抗体，应对其进行定量分析以评估HDFN的风险。抗体效价作为孕期辅助监测的指标，用于测定母体循环中抗体的强度[8]，与HDFN的发病率呈正相关。然而，效价的终点判读法被认为是半定量结果，可能不能准确反映免疫血液学情况，并且与HDFN的严重程度预测相关性较差。相较于效价，效价评分考虑了反应的强度和抗体的亲和力等因素，可以减弱终点判读法对结果的影响，相对较好地反映孕妇血浆中抗-D抗体的浓度[9-10]。本研究的结果也提示，效价评分似乎能够更好的反映胎母免疫情况（图1），并与MCA-PSV呈更好的相关性（图2），因此，对于是否进行胎儿多普勒超声检测以及在超声评估后是否进行宫内输血等治疗措施，我们认为效价评分结果具有重要意义。

尽管羊膜腔穿刺、脐带血管穿刺等方法能较为直观地诊断胎儿贫血，但是这些侵入性操作增加了胎儿宫内缺氧以及早产、流产的风险（约2%）。由于贫血胎儿心输出量增加和血液粘度降低，其MCAPSV水平常常高于相同孕期的正常胎儿[4]，多普勒超声作为一种非侵入性的监测手段，通过测定胎儿的MCA-PSV水平来评估胎儿是否有贫血风险[4-5]。已有报道MCA-PSV预测中度贫血和重度贫血的灵敏度为100%，假阳性率为12%，并且在抗体致敏的胎儿中，MCA-PSV水平和血红蛋白浓度有较好的相关性（R2=0.55，P＜0.001）[6]，本研究中，随着孕期的增加，胎儿MCA-PSV水平呈上升趋势，可见随着母体抗体效价评分的增加，结合到胎儿红细胞表面的抗-D抗体的浓度增加，胎儿溶血的严重程度增加，表明多普勒超声作为一种非侵入性工具，在胎儿贫血的早期诊断和监测中具有重要意义。

研究表明，抗-D效价与第一次宫内输血时胎儿的血红蛋白具有较好的相关性，且抗-D效价的增加往往与抗-D浓度具有较好的相关性[11]，说明抗-D效价的变化能够影响胎儿溶血的程度，进而可能与胎儿多普勒超声检测的MCA-PSV水平有一定的相关性。本研究也提示抗体效价评分与MCA-PSV的MOM值可能存在一定的相关性，母体抗-D效价的变化反映了胎母间免疫反应情况，而胎儿MCA-PSV水平变化反应了胎儿在宫内的溶血状态，故我们认为，对于已检出抗体的孕妇，当其抗体效价达到16或效价评分上升时，应开始进行多普勒超声监测，抗体效价评分有所增加尤其是柱凝集法效价评分大于100时应引起重视，若同时伴有胎儿MCA-PSV超过1.5 MOM，需充分评估宫内干预、早期分娩及新生儿治疗等风险给出适当的妊娠管理方案。

在本研究中，孕妇的抗-D效价评分逐渐升高，孕32+3周时柱凝集法抗-D效价达512，效价评分106，多普勒超声显示胎儿MCA-PSV：72.3 cm/s （1.59 MOM），提示胎儿溶血严重，考虑胎儿贫血、未足月且发育不成熟等情况，经多学科评估后决定对胎儿实施宫内输血。在宫内输血前，通过脐静脉抽取血样测得红细胞压积（PCV）为31%。根据文献报道宫内输血后胎儿HCT每天下降约1%[12]，即在宫内输血后大约11天，胎儿的PCV可能会下降至30%以下，增加宫内妊娠风险。孕妇孕34+2周测效价积分进一步升高，MCA-PSV再次超过1.5 MOM，故剖宫产终止妊娠，成功诞一名女婴，经换血及蓝光光疗后，该新生儿生命体征稳定，并安全出院。有研究结果显示，在妊娠35周后，MCA-PSV检测胎儿贫血的敏感性下降[13]。因此，对于合并同种异体免疫的妊娠，在妊娠35周前，若监测到抗体效价积分逐渐升高并且MCAPSV超过对应胎龄的1.5 MOM水平，需要仔细评估宫内干预和分娩后早产儿评估/治疗的风险，必要时可以考虑宫内输血措施[13-15]。此外，随着宫内输血次数的增加，MCA-PSV预测胎儿贫血的灵敏度会逐渐下降[16]。研究发现，若用MCA-PSV来确定第二次宫内输血时机，建议将MCA-PSV阈值定为1.32 MOM，该阈值可较好地识别胎儿中重度贫血，指导是否需要进行第二次宫内输血[16-17]。此外，建议在接受两次宫内输血后不再使用MCA-PSV来预测胎儿贫血[17]。宫内输血后，应结合脐静脉Hb水平、后续效价积分变化和胎儿情况来确定最佳的分娩时机。

综上，抗体效价评分和胎儿多普勒超声的监测不仅辅助临床评估宫内输血的必要性，也为后续实施剖宫产、新生儿换血的治疗提供了参考依据，最后经妇产科、儿科、输血科、超声科等多学科合作，不仅实现了该高抗-D效价的孕妇顺利生产，也成功救治了生产的HDFN患儿。可见相比单独进行效价监测，抗体效价评分和多普勒超声综合监测能更好地评估胎儿免疫溶血情况，结合临床指标和其他超声表现，对新生儿溶血病的预判、干预及治疗具有重要的指导意义，对孕妇围产期的管理方案具有重要的参考价值。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突