ICU病人医疗器械相关性压力性损伤发生率及影响因素的Meta分析

彭婉琳,陈德凤,李 蓓,董旭辉,陈玉崟

1.广西中医药大学护理学院,广西530004;2.广西壮族自治区人民医院(广西医学科学院)

医疗器械相关性压力性损伤(medical device-related pressure injury,MDRPI)发生在医疗器械直接或间接压迫皮肤并使其变形时,通常好发于脂肪组织薄弱区域[1]。因言语功能受损、感知觉障碍及长时间制动等因素,重症监护室(ICU)病人发生MDRPI的风险更高[2],发病率可高达41.2%[3],占医院获得性压力性损伤的61%～81%[4]。这些损伤会导致ICU病人住院时间延长、感染风险增加甚至死亡[5]。因此,早期识别ICU病人MDRPI的影响因素并进行适当干预对预防MDRPI至关重要。虽然已有多项研究探讨了ICU病人MDRPI的发生率及影响因素,但不同研究中发生率各不相同[1,6-8]。此外,相同因素的效应量不尽相同,这些研究通常受到样本量和区域差异的限制。因此,本研究旨在通过Meta分析方法系统评估ICU病人MDRPI的发生率及影响因素,为临床早期防治提供相关证据。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略

计算机检索PubMed、EMbase、the Cochrane Library、Web of Science、中国知网(CNKI)、万方数据库(WanFang Database)、维普数据库(VIP)、中国生物医学文献数据库(CBM)。检索时限从建库至2022年12月28日。中文检索词为:压力性损伤、压力性溃疡、压疮、褥疮;器械相关、医疗器械相关;ICU、重症监护、监护病房;影响因素、危险因素、相关因素、风险因素、预测因素。英文检索词为:pressure ulcer*、skin ulcer、decubitus ulcer*、bed sore*、pressure sore*、pressure injur*、pressure damage;medical device-related pressure injury、device-related pressure ulcers、MDRPI、DRPU;intensive care unit*、care unit*、intensive care、recovery room、respoiratory care unit*;risk factor*、influenc* factor*、relevant factor、relat* factor、dangerous factor、correlative factor、impact factor、contributing factor、associated factor、predict* factor、affecting factor。将主题词和自由词相结合,采用逻辑运算符、位置运算符和截词符等进行检索,确保全面检索。此外,还对相关综述中引用的参考文献进行人工检索,以补充未检索到的其他信息。本研究已在Meta分析研究计划的国际平台注册,注册号:CRD42023398644。

1.2 文献纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准

1)年龄≥18岁;2)ICU住院时间≥24 h;3)使用至少1种医疗器械,如呼吸辅助设备或保护/矫正设备等;4)研究内容为ICU病人MDRPI发生率及/或其危险因素、影响因素或预测因素;5)研究类型为队列研究、病例对照研究、横断面研究;6)研究中明确列出或可通过计算得出相应影响因素的多因素分析数据,包括比值比(OR)及其95%置信区间(CI);7)语言为中英文;8)符合MDRPI的诊断标准[9]。

1.2.2 排除标准

1)无法获取全文;2)重复发表、综述、动物实验、会议摘要等文献;3)低质量文献[美国卫生保健质量和研究机构(Agency for Healthcare Research and Quality,AHRQ)[10]分数≤3分;纽卡斯尔-渥太华量表(Newcastle-Ottawa Scale,NOS)[11]评分≤4分]。

1.3 文献筛选和资料提取

2名接受循证护理培训的研究人员独立进行文献筛选、资料提取和交叉核对,如有异议,与第3人参与讨论以达成共识。筛选过程包括阅读标题和摘要,以排除明显不相关的文章,然后阅读全文以确定是否符合纳入标准。数据提取包括:一般资料(作者、出版年份、研究类型、国家、样本量及用于评估压力性损伤的工具)、研究成果[MDRPI发生率、相关影响因素及其OR值、95%CI等]。

1.4 文献质量评价

2名研究者独立进行文献质量评价,无法达成共识时由第3人参与讨论决定。横断面研究的质量采用AHRQ[10]进行评价,该标准由11个条目组成,总分11分,总分≤3分为低质量,4～7分为中等质量,8～11分为高质量。采用NOS[11]对病例对照和队列研究进行质量评价,其中≤4分为低质量,5分或6分为中等质量,7～9分为高质量。

1.5 统计学方法

应用Stata 17.0软件对MDRPI发生率进行合并,应用RevMan 5.4软件对MDRPI危险因素进行Meta分析,采用OR值和95%CI合并统计量。异质性检验采用I2评价。若P>0.1且I2<50%提示各研究间异质性可接受,使用固定效应模型进行分析;P≤0.1且I2≥50%提示各研究间异质性较大,排除明显临床异质性的影响后,采用随机效应模型进行分析。临床和方法学异质性采用亚组分析、敏感性分析处理,或进行描述性分析。通过Egger′s test和漏斗图评价是否存在发表偏倚。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索结果

初步检索获得223篇文献,根据文献纳入与排除标准,最终纳入文献13篇[1,6-8,12-20]。其中病例对照4篇[6,12-14],队列研究3篇[1,15-16],横断面研究6篇[7-8,17-20],文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入研究的基本特征及质量评价结果

共纳入13篇[1,6-8,12-20]文献,涉及8 168例病人。12篇文献报道了MDRPI发生率。纳入研究的基本特征及质量评价结果见表1。

表1 纳入研究的基本特征及文献质量评价结果

2.3 Meta分析结果

2.3.1 ICU病人MDRPI发生率

12篇文献[1,6-8,12-14,16-20]报道了MDRPI发生率。异质性检验结果显示,各研究间异质性较大,采用随机效应模型进行分析。Meta分析结果显示,ICU病人MDRPI发生率为0.21[95%CI(0.16,0.26),P<0.05]。见图2。

图2 ICU病人MDRPI发生率森林图

2.3.2 ICU病人MDRPI发生率的亚组分析

根据MDRPI评估工具进行亚组分析,见表2。

表2 ICU病人MDRPI评估工具亚组分析结果

2.3.3 ICU病人MDRPI发生率的敏感性分析

对MDRPI发生率进行敏感性分析,逐一排除文献后,合并效应量未见明显变化,表明研究结果相对稳定。

2.3.4 ICU病人MDRPI的影响因素

共纳入13项研究,有16个影响因素在2项及以上研究中被提及,故进一步合并分析。Meta分析结果表明,APACHE Ⅱ评分、俯卧位通气、Braden评分、手术、水肿是MDRPI的主要影响因素。见表3。

表3 ICU病人MDRPI影响因素的Meta分析结果

2.3.5 ICU病人MDRPI影响因素的敏感性分析

采用两种不同效应模型来比较测试结果,结果显示,ICU住院时间存在显著差异,异质性的原因可能与不同住院时间对MDRPI发生及发展的影响不同有关。其他效应值显示无显著差异,Meta分析结果显示较稳定。

2.4 描述性分析

3篇[1,16,19]文献报道了疾病与MDRPI的关系,ICU病人MDRPI的发生与入院时存在压力性损伤、糖尿病、意识障碍、心血管病史呈正相关(P<0.05);3篇[1,16-17]文献探讨了使用相关医疗器械与MDRPI的关系,ECMO、机械通气、血液净化治疗、用氧持续时间与ICU病人发生MDRPI呈正相关(P<0.05);单项研究发现,BMI、D-二聚体水平、类固醇、体位限制、血乳酸水平、血细胞比容是MDRPI的影响因素[15-17],由于数据不足仅做描述性分析。

2.5 发表偏倚分析

对MDRPI发生率纳入的12篇文献进行发表偏倚检验,绘制漏斗图。漏斗图显示分布不均匀。Egger′s test结果显示,P<0.05,可能存在发表偏倚,见图3。

图3 MDRPI发生率漏斗图

3 讨论

3.1 ICU病人MDRPI发生现状

本研究共纳入13篇文献,其中2项横断面研究[19-20]、3项病例对照研究及队列研究[1,14,16]为高质量,其余研究质量中等,Meta分析结果相对可信。MDRPI是ICU病人的常见并发症,其风险往往随着医疗器械使用数量的增加而上升[21]。本研究中报告的MDRPI发生率各不相同,为2.4%～62.4%。Meta分析结果显示,总的发生率为21%,与横断面调查中报告的结果相似(24.39%)[22],但高于Coyer等[23](3.1%)的结果。MDRPI发生率的差异可归因于多种因素,包括病人人口统计学、入院诊断、评估和记录MDRPI的差异、预防和管理方案的变化以及医务人员对MDRPI及其预防的认识和理解水平的差异。但总的来说,这些发现强调了医护人员对ICU病人MDRPI风险需要保持高度的重视。

3.2 ICU病人MDRPI发生的影响因素

3.2.1 APACHE Ⅱ评分

APACHE Ⅱ评分是一种广泛使用的工具,用于评估ICU病人病情的严重程度。大量研究证实,ICU病人APACHE Ⅱ评分升高与MDRPI易感性增加之间存在明显关联[24-25]。较高的APACHE Ⅱ评分不仅表明基础疾病的严重程度,而且还可作为组织缺氧加剧的指标。组织缺氧增加与使用维持生命的医疗设备有关,可对MDRPI的发生造成影响[26]。鉴于此,护理人员需对APACHE Ⅱ评分高的病人进行密切监测,定期和及时的评估对于识别MDRPI至关重要。此外,还应与医生沟通,共同决策是否需要移除不必要的医疗设备以避免ICU病人MDRPI的发生。

3.2.2 俯卧位通气

在ICU中俯卧位通气是一种常见的干预措施,旨在改善急性呼吸窘迫综合征(ARDS)和严重低氧血症等呼吸系统疾病并降低死亡率[27]。有研究显示,俯卧位通气可能会对ICU病人MDRPI的发展和愈合有影响[28]。俯卧位通气可导致特定区域受压、压力分布不均、摩擦力和剪切力增加、皮肤湿度增加、翻身频率降低,使得ICU病人发生MDRPI的风险增加,Albert等[29-30]研究均证实了这一观点。因此,护理人员应对俯卧位病人进行定期翻身,使用减压装置并保持皮肤处于干燥状态,对ICU医护人员进行培训以确保俯卧位通气的安全管理,避免因为缺乏经验或培训不足导致MDRPI的发生。

3.2.3 Braden评分

Braden评分在ICU病人MDRPI的发展中起着重要作用。ICU病人可能会出现感觉减弱或难以表达不适,这可能导致对MDRPI发展的监测和评估延迟。研究表明,Braden评分与MDRPI风险成反比关系,表明Braden评分越高,MDRPI风险越低[31]。潮湿度是Braden评分的关键组成部分,皮肤潮湿病人对MDRPI的易感性相较于正常皮肤病人高2.24倍[32]。在评估潮湿情况时,需注意医疗器械周围的皮肤,一旦忽视可导致Braden评分升高。因此,为降低MDRPI的发病率,建议对ICU病人使用柔软的毛巾擦干皮肤上的水分。此外,应鼓励在可行的情况下使用皮肤保护剂。移动力、摩擦力和剪切力也对MDRPI的发生有显著影响[33]。Xu等[34]观察到Braden评分中摩擦力与剪切力、移动力评分每降低1分,导致压力性损伤风险分别增加0.28,0.84倍。目前,MDRPI尚无标准化的评估方法。因此,建议制定全面的评估量表,包括Braden评分、移动力和摩擦/剪切分以及与医疗设备和相关材料使用有关的信息。应根据病人组织耐受性、一般健康状况及活动来调整体位,并做好器械下皮肤的评估与护理,有助于降低MDRPI发生率。

3.2.4 手术

本研究结果表明,手术与MDRPI风险升高之间存在明显关联。手术可能会控制疾病进展、改善病人生活质量,然而,手术也可能是导致MDRPI的因素,由于长时间手术和复杂手术通常需要使用多种医疗设备,如导管、监测仪和呼吸支持设备[35],可能导致皮肤受压[36]。因此,对ICU病人进行手术治疗,需要全面评估和综合考虑病人的病情、年龄、整体健康状况及术后恢复情况。术中需外科医生、手术护士和伤口造口师等合作配合,综合考虑手术时间、病人因素、设备选择和护理措施,以确保病人在手术期间、术后皮肤和组织免受不必要的压力,从而减少并发症的发生。

3.2.5 水肿

本研究结果表明,出现水肿的ICU病人发生MDRPI的风险高。多数ICU病人有心力衰竭、肾衰竭、肝病或败血症等疾病,会破坏体液平衡并导致全身或局部水肿[37]。静脉输液和药物的使用也可能影响体液平衡,水肿导致组织膨胀形成高压力点位,加上水肿影响局部血流,降低组织供氧,皮肤脆性增加,弹性降低,导致皮肤组织容易缺血。并且水肿病人的移动能力降低,无法频繁改变体位,会进一步增加MDRPI风险[38]。针对水肿病人要定期监测设备放置情况、评估病人的皮肤完整性,对于识别MDRPI的早期迹象和及时采取预防措施至关重要。因此,对于出现水肿的ICU病人,医护人员须保持高度警惕,根据病人病情控制液体摄入,以减轻水肿程度。选择合适的支撑装置,定期进行翻身换位,保持皮肤清洁和干燥。

4 小结

综上所述,影响ICU病人MDRPI发生的关键因素包括APACHE Ⅱ评分、俯卧位通气、Braden评分、手术和水肿。为了改善ICU病人的生活质量,医护人员应优先考虑早期MDRPI评估,确保对医疗器械下所有皮肤区域进行彻底检查,并及时处理和有效管理这些影响因素。然而,本研究存在一定局限性,纳入的6篇文献为横断面研究,这可能会引入混杂因素和潜在的偏倚结论。此外,研究之间样本量和评估工具的差异也可能导致偏倚。加之某些影响因素纳入的研究数量较少,并且这些因素与MDRPI之间的相关性尚未得到广泛探索,可能会影响总体结果。最后,本研究检索的文献仅限于中英文,可能存在排除其他语言相关研究的可能。为了全面评估影响ICU病人MDRPI的因素,建议未来的研究优先纳入大样本和高质量的前瞻性队列研究。