中医药干预向心性肥胖的现代文献研究

杨亚伟 于泽楷 扈新刚 约日古丽·麦海提 李 青 张 达 袁梦华 赵 燕

(1 北京中医药大学中医学院,北京,102488; 2 北京中医药大学第三附属医院,北京,100029; 3 世界科学技术-中医药现代化编辑部,北京,100089)

近年来肥胖症的发病率与日俱增,2016年全球18岁及以上成人中超重人口超过19亿,占成人总数的39%,其中肥胖人口超过6.5亿,占成人总数的13%[1]。肥胖症根据脂肪分布部位的不同分为外周性肥胖和向心性(腹型)肥胖,我国居民多倾向于向心性肥胖[2-3]。向心性肥胖指过多的脂肪细胞在腹部皮下或腹腔器官内沉积而引起的肥胖[4],是导致高血压、心脑血管意外等多种疾病的主要危险因素之一,因此控制向心性肥胖已经成为急需解决的公共卫生问题[5-8]。目前常见的干预措施有饮食、运动、西药、手术、中医药等,但控制饮食和增强运动可持续性较低,减肥西药长期服用可引起不良反应,手术减肥受众小[9-11],中医药对向心性肥胖的干预极具优势和发展潜力[12-13]。近年来有关此领域的研究工作开展了很多,但目前中医药临床研究中缺乏具体、统一的诊疗标准,故对近20年公开发表的向心性肥胖临床干预文献从干预方法、疗效指标、诊疗标准及干预效果等方面进行系统分析,以期为今后进一步开展临床研究提供较为可靠的数据基础。

1 资料与方法

1.1 文献来源 通过国家知识基础设施数据库(China National Knowledge Infrastructure,CNKI)进行主题词及自由词检索,检索2001年1月1日至2021年6月30日发表的所有相关文献资料。

1.2 检索策略 首先以“腹型肥胖”or“中心性肥胖”or“向心性肥胖”为检索词进行第一次检索;在第一次检索结果中以“干预”or“治疗”or“临床”or“疾病管理”为检索词进行第二次检索;在第二次检索结果中以“中医”or“中药”or“中医药”or“针刺”or“埋线”or“艾灸”or“拔罐”or“推拿”or“按摩”or“针灸”or“外敷”or“耳穴”or“刮痧”or“熏蒸”为检索词进行第三次检索;最后根据文献选择标准通过泛读和精读相结合的方法进行手工检索,最终确定入选文献。

1.3 纳入标准 向心性肥胖临床干预研究;向心性肥胖临床报告及观察性文献。

1.4 排除标准 1)文献类型为综述、数据挖掘、Meta分析、理论探讨、临床经验、验案、动物实验、会议期刊、报纸新闻报道;2)研究内容为其他疾病合并向心性肥胖;3)重复发表的文献。

1.5 纳入文献情况 按上述检索方法,第1次检索出文献15 637篇,第2次检索筛选出文献2 546篇;第3次筛选出文献261篇;最终手工检索到符合标准的文献101篇。筛选流程见图1。文献来源数据库统计结果显示,纳入文献中期刊论文64篇,其中中文58篇,英文6篇;学位论文37篇,其中硕士论文34篇,博士论文3篇。

图1 文献筛选流程

1.6 数据的规范与数据库的建立

1.6.1 数据库的规范 使用NoteExpress3.4对纳入文献统一管理。用Excel2019建立数据库,以纳入文献的题目、发表年份、期刊名称、干预方法、诊断标准、疗效标准、观察指标、干预效果为对象进行量化分析并用GraphPad Prism8.0.1绘图。

1.6.2 数据的规范 中医药治疗向心性肥胖的临床疗效分为痊愈、显效、有效、无效。主要评价指标有(Waist Circumference,WC)、体质量(Body Weight,BW)、体质量指数(Body Mass Index,BMI)、腰臀比指数(Waist-to-hip Ratio,WHR)、腹围(Abdominal Circumference,AC)、体脂率(Body Fat Ratio),但后三者出现频次较少,故仅对WC、BW、BMI的常用参考值进行统计。分析发现目前应用率最高的参考值如下:痊愈,男性WC<85 cm或女性WC<80 cm、BW达标准体质量、BMI<24 kg/m2;显效,WC减少>10 cm、BW下降≥5 kg、BMI下降>2 kg/m2;有效,WC减少3～10 cm、BW下降≥3 kg、BMI下降2～4 kg/m2;无效,WC减少<4 cm、BW下降<3 kg、BMI下降<2 kg/m2。次要疗效指标有三酰甘油(Triglyceride,TG)、高密度脂蛋白(High-density Lipoprotein，HDL)、总胆固醇(Total Cholesterol，TC)、空腹血糖、低密度脂蛋白等。中医药对向心性肥胖的干预方法有针刺、埋线、耳穴贴压、拔罐、中药内服等。中医药干预向心性肥胖的改善率=(干预后指标值-干预前指标值)/干预前指标值×100%；平均改善率=各指标改善率之和/指标数量。现将出现频次排名前3位的诊断标准列举如下。见表1。

表1 中医药干预向心性肥胖使用率居前3位的诊断标准

2 结果

2.1 文献发表数量及年份分布 纳入的101篇文献中共有对照试验类文献84篇,观察类文献17篇。对照试验中随机对照试验83篇,其中54篇文献分组方法为随机数字表法,4篇以就诊顺序随机分组,1篇为抽签法,1篇以入院编号随机分组,15篇仅有“随机”字样,但并未具体描述随机方法;使用盲法的文献共11篇,2篇为双盲法,9篇为单盲法。5篇文献提及随访。47篇指出脱落及退出病例。按照发表年份统计发现文献数量整体呈现上升趋势,从2005年开始明显增加,之后呈波动上升趋势,2017年发文量最多(10篇,9.9%)。发文量详见图2。

图2 2001—2021年中医药治疗向心性肥胖文献发表数量及年代分布

2.2 诊断标准统计 101篇文献共涉及诊断标准9项。出现频次最高的是由中国肥胖问题工作组在2003年制定的中国成人超重和肥胖症预防控制指南(试行)(39次,38.61%)。对上述9种诊断标准的具体内容分析发现目前使用最广泛的诊断指标为:男性WC≥85 cm(49次,48.51%)或女性WC≥80 cm(85次,84.16%)、WHR≥0.9(12次,11.88%)或女性WHR≥0.8(9次,8.91%)、BMI≥28 kg/m2(39次,38.61%)。见表2。

表2 诊断标准中常用指标及评判标准

2.3 疗效标准统计 101篇文献中出现疗效标准的文献共72篇,共涉及疗效标准26项。出现频次最高的是1997年我国第五届肥胖病研究学术会议修订的《单纯性肥胖病的诊断与疗效评价标准》[17](38次,52.78%)。出现频次居于前5位的疗效标准见表3～4。

表3 中医药治疗向心性肥胖中出现频次居前5位的疗效评价标准

2.4 疗效指标统计 纳入文献中出现主要疗效指标17个,次要指标31个。主要疗效指标出现频次居前3位的是WC(88次,87.13%)、BMI(82次,81.19%)、BW(75次,74.26%)。次要指标出现频次居前3位的是TG(26次,25.74%)、HDL(23次,22.77%)、TC(23次,22.77%)。出现频次居前10位的疗效指标见表5。

2.5 干预方法统计 101篇文献中出现的干预方法共9类。出现频次居前3位的是针刺、穴位埋线、耳穴贴压。见表6。针刺疗法有15种不同操作方法,其中电针最多见。见图3。穴位埋线有9种不同操作方法,其中常规埋线法最多见。见图4。共出现联合疗法24种,出现频次居前3位的是电针+耳针、电针+埋线、电针+拔罐。见表7。

表6 中医药干预向心性肥胖的干预方法

表7 联合疗法统计

图3 针刺法分类

图4 埋线法分类

2.6 干预效果的统计 101篇文献中单纯用推拿、按摩、艾灸疗法的文献各1篇,刮痧疗法中1篇文献对BW、WHR做了分析,拔罐和针刀疗法中各有1篇文献分析了WHR,由于单纯使用上述疗法的文献数量较少,且对肥胖相关指标分析不完整,难以客观反映干预措施的疗效,故不予分析。对针刺、埋线、中药内服、耳穴贴压及联合疗法分析结果显示。见表8～9。

表8 不同疗法对向心性肥胖的改善率(%)

表9 联合疗法中对向心性肥胖总改善率大于10%的干预措施(%)

3 讨论

3.1 向心性肥胖的诊疗标准及观察指标有待规范 向心性肥胖的诊断标准、疗效标准和疗效观察指标的确定对于预防本病及与之相关的慢性病具有重要的公共卫生学意义,但目前国际及国内暂没有一个统一的标准及准则[37-38]。

本研究发现目前应用于临床的向心性肥胖的诊断标准多达9种,对其归类分析发现以男性WC≥85 cm或女性≥80 cm、男性WHR≥0.9或女性≥0.8、BMI≥28 kg/m2为主要诊断准则者最常见,此分析结果中WC及BMI值与我国肥胖问题工作组制定的中国成人超重和肥胖症预防控制指南(试行)中的内容完全一致,说明我国肥胖问题工作组制定的诊断标准符合向心性肥胖者的实际情况,在向心性肥胖的中医药临床研究中可以此作为向心性肥胖的诊断标准。

疗效指标是临床研究中衡量干预措施最核心的因素,客观精准的疗效观察指标是评价疗效的关键。但本研究分析结果显示向心性肥胖的疗效指标在临床研究中应用比较分散,缺乏规范性,不利于同类研究间的比较,从而影响了临床研究的严谨性与科学性。本研究发现目前的主要疗效指标有17种,主要集中在WC、BMI、BW、WHR等简易体脂学指标方面;次要指标有31种,主要集中在TG、HDL、TC等生物学指标方面,且上述指标的可靠性较强,故可将WC、BMI、BW、WHR、TG、HDL、TC等作为中医药干预向心性肥胖研究研究中的首选疗效指标。

本分析结果显示目前应用于临床的向心性肥胖的疗效评价标准多达26种。应用最广泛的是单纯性肥胖症的诊断与疗效评价标准,对26种疗效标准与单纯性肥胖症的诊断与疗效评价标准比较分析,发现单纯性肥胖症的诊断与疗效评价标准在痊愈和显效的界定上具有代表性,但在有效和无效的评判上WC和BW缺乏统一性,不足以客观科学地反映干预效果。因此未来在向心性肥胖的现代化研究及治疗方面可以单纯性肥胖病的诊断与疗效评价标准为基础,制定更权威的疗效评价标准。

3.2 中医药对向心性肥胖的干预措施多样,疗效确切 从纳入文献的发文量来看,文献数量整体呈上升趋势,可见中医药在向心性肥胖的干预中确有其临床价值且日益引起学者的重视。本研究发现中医药对向心性肥胖的干预方法诸多,涵盖针灸、穴位埋线、拔罐、刮痧、耳穴贴压等外治法及中药内服法。针刺和穴位埋线出现频次较多,推拿、按摩、艾灸、针刀疗法应用比例较低。究其原因,由于针刺及穴位埋线操作简单,安全有效,不良反应小,易于接受,故应用广泛[14]。针刀是融针灸针与手术刀为一体的医疗器械,虽临床运用便捷,但操作难度高,误伤事件频发,临床也较少应用[15]。

本分析结果显示中医药干预方法中联合疗法对向心性肥胖的改善率最高,联合疗法中改善率排名前3位的干预方法分别是埋线+推拿、埋线+艾灸、中药熏蒸+拔罐,提示向心性肥胖的临床干预中应以联合疗法为主,充分发挥中医药联合疗法的优势。同时发现目前临床研究中试验设计不够严密,随机分组方法不一致,盲法使用较少,缺乏大样本临床试验。未来的临床研究应制定更严密的试验设计,多开展大样本双盲随机对照研究,进一步提高中医药疗法的可信度。

3.3 研究启示 文献分析结果提示中医药干预向心性肥胖有以下特点:1)年度发文量总体呈上升趋势,表明中医药疗法的认可度不断提高。2)中医药干预方法多样,具有明确的优势和广阔的发展前景。3)缺少统一、规范的疗效指标及诊疗标准。4)联合疗法疗效最佳,但是试验设计欠严密。在以后的研究中应继续发扬中医药优势,挖掘更多简便有效的中医药疗法,选择较为公认的诊疗标准,设计更为严密的评价系统,促进中医药治疗向心性肥胖的临床研究向统一化、规范化方向发展。

利益冲突声明:无。