城市医疗集团分级应急救治体系的“柳州”模式

2023-11-22卢晓君唐园园刘媛李恺慧

中国医院院长 2023年20期

文/卢晓君唐园园刘媛李恺慧

构建区域网格化的分级应急体系，并能及时根据形势制定弹性策略，加强上下沟通与协作，才能构建高效率、有韧性的医疗服务体系。

为深化医改，促进优质医疗资源下沉，提升区域医疗服务体系整体效能，国务院办公厅于2017年印发《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》，全国各地相继积极开展探索和实践，取得显著成效。城市医疗集团逐渐成为实现分级诊疗、持续优化医疗卫生服务体系的一种重要载体。

在前期分级诊疗和医联体建设探索的基础上，2022年7月，柳州市人民医院成立柳州市首个紧密型城市医疗集团，以柳州市人民医院为总院区(以下简称“总院”），联合区域内3家二级医院、8家社区卫生服务中心组建而成。集团成立以来，以提高区域急危重症救治能力为抓手，探索和实践集团内分级应急救治体系的路径，整体提升集团各级医疗机构的医疗服务能力，确保患者安全。2022年12月是重大传染病危重患者救治的高峰时期，面对严峻的形势和救治任务，集团上下提前布局的应急救治体系建设通过“检阅”。

应急体系建设的必要性

2021—2023年，《关于推动公立医院高质量发展的意见》《关于开展紧密型城市医疗集团建设试点工作的通知》等文件先后出台，明确城市医疗集团的建设方向实现“一体化”管理。集团成员单位通过分工协作、错位发展，提升基层医疗卫生机构医疗服务能力和管理水平，建立防治结合的服务模式，提高重大传染病和突发公共卫生事件应急处置能力，构建分级分层分流的重大疫情救治体系。因此，构建城市医疗集团分级应急救治体系，是势所必然、势在必行。

柳州市人民医院医疗集团在建设之初遇到的主要困难是基层医院医疗服务水平参差不齐，集团内部发展不平衡，双向转诊开展不畅。一方面，总院的患者习惯趋高就医，不愿意下转到基层医院接受康复、慢病等延续诊疗；另一方面，基层医院卫生应急能力薄弱，承接能力有限，考虑到自身发展与生存，也不愿意主动上转患者。同时，体系构建和运行机制存在碎片化、孤岛式的问题，即使总院不断地将人、财、物投入到分院也难以根本解决。尤其在突发公共卫生事件发生时，这一矛盾特别凸显。

分级诊疗的顺利实施需要以基层医院强有力的医疗承接能力为支撑点。为了快速打通堵点难点，集团出台《柳州市人民医院集团突发事件医疗卫生救援应急方案》及《集团联合诊疗管理规定》，以强化分级应急救治体系建设、提升集团整体应急救治能力和效率为切入点，明确集团内各级成员单位功能与职责，迅速建立垂直管理线，打造资源整合面，构建健康服务体。

完善机制，统一调配

集团应急救治指挥中心，是集团六大管理中心之一，由总院党委书记、院长以及分院院长和医学专家组成，为突发应急事件的最高决策及指挥机构，确保在处置重大突发事件时集团上下统一指挥、统一部署、行动一致。

应急事务管理部门设在总院医务部，负责集团应急体系建设和管理，及时修订制度及应急处置流程，建立应急防控长效机制。下设住院管理服务中心，集团内“一张床”调配，住院管理服务中心通过信息驾驶舱实时监控各院区、监护病区的床位收治情况，负责按照患者分级分类收治原则严格把握入院指征，统一协调急诊、重症患者收治入院。总院与分院床位信息、资源共享，畅通急危重症患者上转及轻症患者下转，确保医疗服务连贯性和一致性。

根据院区功能科学规划，重新布局患者收治。应对重大公共卫生事件的基础条件是场地和人力。集团建立分级应急救治体系，首先考虑收治床位满足“平战结合”功能的转换。集团通过优化总院急诊科、重症监护病区、感染性疾病科等重点区域的科学布局，以及加大对分院的基础建设，多措并举，为促进“急慢分治”提供支持。

对急诊区域进行扩容。对总院、分院的急诊区域进行改造，转化建设3个急诊重症监护单元。建立“院前120-急诊抢救室-EICU-重症医学科”一体化急救模式，将重症救治力量由工作链的最后一环前移，最大限度为患者抢救赢得黄金时间；确保在应急时期6小时内“清零收治”，迅速消化“前端”患者，提高救治效率。

病区转化。总院着力打造桂中区域公共卫生事件和危重症应急救治中心，扩展满足“平战结合”需要的集中收治区域。2022年下半年，总院区传染病楼及部分普通病区的改造，确保普通病区随时可转化为重症监护病房，重症床位可拓展至598张，全院重症病床可转化率21.33%。

强化基层建设。按照错位发展的定位，加大对基层医院的建设投入。潭中院区增设呼吸科、心血管内科、消化科、神经内科、内分泌科等常见病、慢性病门诊及病房，建成妇幼儿康专科特长的综合型医院。总院的中医骨伤科整体搬迁至中西医院结合医院，新建肿瘤科、肾脏病科、风湿科等学科。成立以来，集团支持分院扩容床位232张，使分院床位达到1144张，并配齐所需仪器设备，夯实“平时”服务根基。

建立应急信息的互联共享。集团总院帮助分院升级HIS系统、集成平台，实现集团内感染流行暴发监测预警、远程会诊系统、医技中心的云平台信息互联互通。集团从打通应急信息共享的卡点入手，建立信息驾驶舱，包括呼吸机管理、床位实时信息和急诊、危重患者一览表等应急信息的可视化报告体系，为应急救治工作提供决策依据。

上下联合，应急救治

应急管理体系建设关键内容包括医疗救治系统建设与应急服务保障系统建设两个模块，尤其是以提高医疗救治能力最为核心。集团总院通过建立应急联动机制、强化患者分级管理、储备应急队伍、学科共建等模式，帮扶基层医院打破技术瓶颈，提高应急救治能力。

应急事件分级响应。根据突发事件对人员造成的伤害、需要动员的救治力量、社会影响等情况，分为特大、重大、较大、一般4级梯队响应，分别由集团应急救治指挥中心领导小组组长、总院分管领导、总院医务部、各级医院医务二线现场靠前指挥并向上报告；建立责任到人的应急启动响应机制，确保管理协调工作高效运转。

经历H7N9感染、新冠、特大交通事故等突发公共卫生事件，总院及成员单位积累了大量应急管理经验。以集团实际处置的事件为例，跨区域的危重孕产妇救治需要总院产科、麻醉科、重症医学科等3个以上的专科联合救治，属于“较大”级别事件，首诊基层医院启动应急预案，呼叫专科联盟救治梯队，同步直报总院医务部，由总院医务部指挥调集专家团队通过危重孕产妇救治中心绿色通道携带ECMO现场救治并将患者转运回总院。传染性疾病属于“特大”级别事件，由集团应急救治指挥中心领导小组组长直接指挥调度，设立工作专班，成立人力、物资保障工作组，集团成员单位快速响应联动。

患者分级救治。在“平时”状态，根据CMI优化和调整总院的病种结构，将常见病、多发病、慢性病等低CMI值的病种、术后康复的患者下转到集团分院，对于集团内转诊的病例，优先安排住院并予以相应科室绩效奖励。同时，通过CMI定标值考核总院科室疑难复杂疾病诊疗的质量，促进上下转诊形成顺畅的常态化机制。在“战时”状态，按照“四个集中”的原则统筹布局，依据患者病情分级收治，以合理物理布局实现分层管理。

应急救援队伍建设。总院是柳州市航空医疗救援联盟医院、广西危化品救援基地，有大量应急救援成功经验，从2019年开始筹备组建应急救援预备队，建立起长效运行机制，打破既往临时抽调人员组成应急队伍的模式。预备队成员涵盖医疗救治、危化品救治、公共卫生、心理危机干预、应急护理等专业人员，主要承担集团、全市乃至自治区抽调的医疗卫生应急处置工作。新冠疫情后，集团总院陆续组建呼吸机治疗组、ECMO救治组、人工气道管理组、危重孕产妇救治专家组、创伤救治组、感控预防等9个专业团队，以应对不同场景的公共突发事件应急救治。专业团队人员主要由各院区急科、重症、呼吸、感染、普外、神外、创骨、麻醉、感控等专科主诊医师组成。入选专业团队人员，在总院医务部统一备案登记，成为集团应急救援队伍的核心力量；同时不断补充新人，建立轮替机制，避免工作过劳。

应急救援知识分级培训。总院分管院长牵头组织分级培训，定期联合实战演练，确保应急预备队工作稳定、随时启用。突发事件医疗卫生救援应急方案、传染病防控技术，纳入集团全员、新员工和进修生岗前、工勤人员入职的培训考核内容，以线上线下结合方式多轮培训，提高全员风险预警及风险识别能力。预备队队员均要接受AHA成人基础生命支持技术（BLS）培训并考核合格，具备独立处置急诊的诊疗能力。专业团队组建相应的培训导师团队，给其他医护进行定期专题培训及实操考核，近一年参加培训并考核合格医生642人、护士1500人。集团联合市卫生健康委应急办，建立上下联动培训机制；模拟危重孕产妇救治、突发传染病转运与救治、防恐防暴等救援场景，组织集团成员单位及医联体单位联合演习，不断提高整体综合应急能力。

促进应急医疗同质化

集团总院拥有柳州市数量最多的市级质控中心和区级临床重点专科的优势品牌效应，也通过了“五大急救中心”的建设。在“紧密型城市医疗集团+紧密型医联体”架构内，集团总院通过专科共建、学科融合、名医工作室建设、联合诊疗、临床带教、联合查房、科研和项目协作等多种方式，加强技术指导和质控督导，开展新技术、新项目，孵化临床专科，帮扶基层单位培养应急救治方面的紧缺人才。以专科建设、中心建设为支点，集团总院帮扶基层单位提升应急医疗卫生服务水平，吸引患者到集团内医院就诊并留住患者，提升基层自我“造血”功能。通过集团内人员任命、培养、统招统分，以及科主任基层轮岗制、主诊医师团队整建制下沉等措施，进一步促进优质医疗资源扩容下沉和技术平移。这些举措并用，希望打造“患者在哪里，专家就在哪里”的服务模式，逐步实现“一体化管理，同品质医疗”。

加强与社区卫生服务中心的合作，推进医防融合。社区卫生服务中心在公共卫生服务、预防保健、传染病防治等方面有其优势，在应急防控中发挥着重要作用。但在实际工作中，家庭医生与公卫人员工作相对独立缺少沟通，基层公卫人员因为缺少临床思维而与居民健康需求脱节，造成部分患者流失。为打破这一局面，集团派遣总院的内分泌科、肿瘤科等慢病领域的优秀主诊医师担任托管社区卫生服务中心的执行院长，整合基层服务团队；建立团队长负责制，梳理服务流程，每个团队必须包含1名公共卫生、1名家庭医生或健康管理服务师；二级分院专科医师定期参与，提高团队专业性，打通业务藩篱，共同为区域居民提供一站式健康管理服务；并可以通过基层预约上级医院对应专科就诊。群众就医体验改善，为推进医防融合创造基础条件。

在重大传染病防控应急期，总院将全科医学科化整为零，下沉到集团内的基层医疗机构，充实社区紧急医学救援力量，指导及带领基层医疗机构到辖区内摸排高风险因素的人员。比如有基础疾病的老年人、透析患者、孕妇、儿童，评估和建立健康风险等级，并以红、黄、绿颜色识别，建立不同颜色的健康档案，进行健康监测，分级分类管理。通过早期积极的氧疗、抗病毒治疗、及早识别，预防疾病向重症发展，集团探索建立“预防前移、早期识别、积极救治、促进康复”的立体化的病疫预防模式，有效降低重症发生率和病死率。

有制度而无奖惩机制，体系建设就会失去约束力而难以常态化推进。针对突发事件应对，集团建立起“统一领导、分级负责、快速反应、上下联动”的机制，落实责任到各环节人员的上报机制及一定的“容错”机制，重大事件允许越级上报，可疑事件先行上报，并对于知情不报的从重处罚。应急救治工作中成绩突出的集体和个人，给予表彰和绩效奖励。应急培训、演练等应急体系建设常态化工作，列入集团派驻到各级分院负责人的绩效考核。对于在年度内市级质控中心督导排名在末位、导致延误防控和救治、出现责任事故的各级单位责任人严肃追责并撤销派驻行政职务，拉紧安全责任“紧箍咒”。

分级诊疗效果释放

城市医疗集团分级应急救治体系的建设，以点带面迅速打通集团垂直管理的关键环节，建立起集团管理“一盘棋”。在此基础上，集团在2022年完成总院及分院区急诊、重症、传染病等关键区域的硬件升级，建立2支市级应急救治预备队、9支应急相关专业团队，涵盖突发传染病防控、突发中毒、危化品紧急医学救治、急危重症孕产妇救治等方面。总院还帮扶基层单位创建二级中心救治单元和分站点，2022年集团总院帮助各级分院及紧密型医联体注册建设胸痛救治单元28家，通过验收21家，并荣获中国胸痛中心授予“胸痛中心心肺复苏培训基地建设单位”。以柳州市人民医院为中心的城市重大突发事件紧急医学救援的“1小时黄金救援圈”，基本建成。

医疗集团分级诊疗的效果渐显，实现优质医疗资源上下共享，各级医院根据功能定位为群众提供便捷、经济、连续的医疗服务。

集团总院发挥技术优势和带头作用，聚焦于疑难危重症的诊治能力提升，在心血管疾病、神经系统疾病、感染性疾病救治和严重创伤性疾病等领域达到区内或国内先进水平，感染性疾病科获国家临床重点专科建设项目。按照集团内部统计口径，2023年一季度总院CMI2.1073，较2022年一季度CMI1.8327明显提升；上转的危重患者占比81.72%，三四级手术占比56.68%，区域医疗中心作用显现（见图1）。

集团分院积极承接总院下转患者。2022年一季度潭中院区、中西医结合院区、康复院区接收下转患者分别为6例、60例、96例；2023年一季度接收下转患者分别为1566例、397例、340例，彻底解决“转不下去”的问题。2023年一季度与2022年同期比，潭中院区、中西医结合院区、康复院区出院患者分别增长63%、67%、66%（见图2）。其中，潭中院区2023年一季度的手术量、三级手术占比分别增加7.23%、16.34%，服务能力明显提升。