化被动为主动的“组合拳”

文/本刊记者 张晓利

从源头防范医保基金使用风险,不断推动医保规则完善,是南京鼓楼医院的卓越之处。

毫无疑问，迎接医保飞检，事前、事中控制，院内自查自纠，是一件事半功倍的事，不仅有利于通过飞检，还能化被动为主动，反映客观临床情况，推动飞检规则完善，为医院创造更加友好的诊疗环境。这在南京鼓楼医院体现得非常明显。

高度重视院内医保基金使用管理工作，强化定点医药机构自我管理主体责任，建立并完善院内医保管理相关制度、建设院内智能监控系统、开展医保政策培训等，从源头防范医保基金使用风险：南京鼓楼医院打出了一系列组合拳。

着眼于如何用好

谈及医保工作，南京鼓楼医院医保办主任张庆红娓娓道来。

“为合规合理使用医保基金，第一件事便是解决了电子信息的问题。”张庆红回顾称。早在他刚调任医保办的时候，推动将手工住院单改为电子住院单。“如此一来，避免了录入信息过程中存在的像名字识别、诊断识别有误等现象，而且方便随时抓取。”

第二件事，便是建立了医保代办。医保代办的意义是什么呢？张庆红解释说，患者结算往往有医保卡结算或者电子结算（二维码支付）两种形式。但是当医保卡坏了、忘记密码，或者无法判定是否享受医保待遇时，若按照自费来诊疗，后续可能存在一些不符合医保规定的行为。于是，医院建立了医保代办，以代办的身份，模拟职工医保，按照医保规则进行诊疗，很好地避免了后续出现违反医保规则的操作或用药。

与此同时，医院强调提升医疗服务价值，更高质量使用医保基金。南京鼓楼医院的导向很明确，一是必须符合医院疑难危重症的功能定位，二是强调医疗行为不仅仅要考虑费用，还要看疗效和效率。

在这样的导向下，医院各临床专科内部每周开展病例入组情况与诊断标准化、治疗方式优化、病例书写规范化等沙龙讨论活动，对不合理费用进行分析，梳理疾病诊疗从入院到出院期间的检查、治疗、用药所有环节，落实标准化诊疗和临床路径管理，提升医疗服务效率和医保基金使用效益。

同时，医院十分重视疑难危重症诊疗能力，重点奖励收治患者CMI值高的医生，“即使亏损也会奖励。”张庆红说，虽然医保支付亏损，但代表了医院的定位。而且医院特别重视真实数据呈现。“有真实数据，便可与医保局进行谈判，推动费用或者权重调整。”他认为，医疗机构不能完全按照政府的付费标准去诊疗，否则，便可能会扭曲医疗行为，或阻碍临床的探索、创新。而且从行业生态来讲，去掉虚高部分合情合理，但不能一味追求最低价。合理的价格，才能保障健康、良性的行业生态。

值得借鉴的是，在做好日常价格收费管理的同时，医保办在全院征询和调研临床科室收费诉求，向相关部门争取医疗服务项目及医疗价格调整。据了解，医院做了大量工作，完成了多项新医疗收费项目成本测算并向上级卫生健康和医保部门申报；向省、市卫生健康及省、市医保部门申报医疗项目收费调价，并组织调研，撰写建议调价的专项报告；开展复杂型临床诊疗类服务价格项目遴选工作，并提出调价的合理化建议；等等。

自查中完善规则

在南京鼓楼医院，最明显的特点是主动自查自纠，强化自我管理的主体责任。

常态化操作有，组织开展“规范收费打击欺诈骗保”专项治理行动，根据自查重点逐项梳理，查堵漏洞，规范收费行为；同时，结合《江苏省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准（20210519）公示版》和《南京医疗保障基金使用负面清单》等政策文件，对全院医疗价格收费行为开展自查与整改。

张庆红这样描述：医院医保办经常主动与临床专家、护理学带头人等专业人员对清单进行临床认证，对容易发生非主观意识的不合理收费行为，医院统一制定策略，明确规则。像项目因计价单位设置是否统一，以及转科患者的项目收费等都是管理的重点。其间，医院逐一对照负面清单规则要求，厘清哪些信息技术可控、哪些医疗行为需制度规范、哪些问题需综合治理等，然后牵头对全院医疗价格收费行为开展自查与整改，并向省、市医保局陈述认证结果。

走在前列的是，医院牵头研发了病种费用数据可视化实时控制系统、医保超量用药阻隔系统、医保适应证用药提示系统、慢病病种收费模块化系统、医保规则控制系统等多个医保稽查系统，借助信息技术手段，全面提升医保基金监管水平。目前，医院医保稽查系统已包含101919条规则，以操作中提醒的方式，将医保管理流程集中在事前和事中监控和防范中。此外，患者出院时，职能护士会把患者的费用在系统中重新检查一遍，若有违规则退回到原科室进行修改。

而且，医院也设置有事后申诉机制。“因为提醒后，医生坚持选择，肯定有相关临床诊疗的考虑。”更进一步的是，若某个规则申诉较多，则专门做宣讲，或者研究规则是否合理，并将实际情况反映到当地医保局，完善监控规则库。“如果医生把所有精力都放在病案上，而非用心服务患者，则意味着本末倒置，因而医保要有包容度，医疗机构则需要避免因符合医保要求扭曲医疗行为，影响医疗质量与安全。”

南京鼓楼医院多职能部门与口腔科共同研讨口腔科医疗收费问题。

2 南京鼓楼医院医保办点对点约谈科主任沟通医保工作。

目前，南京市医保基金使用负面清单已发布4期，南京鼓楼医院总是快速“消化”，把规则嵌入医院医保稽查系统，然后再结合临床验证规则是否合理，不合理之处上报给医保办，由医保办把专家的意见呈送给医保局。“在规则完善的过程中，要推动，而非被动接受。”张庆红称，医院医保稽查系统仍在不断修正过程中。“做出可靠、真实的数据，把实际情况反馈到医保局，便有可能为医疗机构赢得更好的医保支付环境。”

背后强有力的支撑

一切探索，离不开医院层面的支撑。在南京鼓楼医院，党的领导贯穿于医院医保和医疗价格管理工作全过程，充分发挥党建引领作用。

具体而言，医院党委专门成立了医院医保及医疗价格工作领导小组，负责对全院医保及医疗服务价格工作的全面领导。像反欺诈反骗保专项治理等医保工作，都会纳入党委专题会进行研究，设定工作目标和完成情况，随后按时间节点跟踪工作进展、执行情况，确保工作目标完成。

同时，医院医保及医疗价格工作领导小组下设工作组，由医保办牵头，医务、质管、护理、信息、行风、纪委、大内科办公室、大外科办公室等部门参加，形成与临床充分协同且高效的MDT（即多学科诊疗模式）模式，促使医保基金合规合理使用。

另外，加强医保政策培训与宣传，提升全院参与医保管理意识，也是南京鼓楼医院强调一定要做好、做足的工作。广泛宣传医保政策，定期培训，及时了解并解决临床存在的医保和医疗规范收费相关问题，是南京鼓楼医院的常态化工作。与此同时，医院通过对各职能部门月基础考核、临床限期整改、科主任年度目标责任书签约考核等，进一步规范医务人员日常诊疗行为，强化医保基金“守门人”的责任感。