医方视角下的医保飞检

文/本刊记者 张晓利

重视医方视角提出的建议，或许能给医保飞检，给医患保三方协力用好、管好医保基金，注入更多积极的力量。

医疗行业有目共睹的是，医疗保障基金飞行检查（以下简称“医保飞检”）进入常态化，而非“一阵风”。一是自2019年组织飞行检查至今年8月下旬，第5次医保飞检已拉开序幕；二是《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》正式实施，《关于加强医保基金使用常态化监管的实施意见》出台等系列政策文件，为依法开展飞行检查提供了制度基础，也表明飞行检查将进入常态化。

当前，全国31个省（自治区、直辖市）和新疆生产建设兵团的定点医疗机构、零售药店、医保经办机构正迎来新一轮医保飞检。作为被检查方、迎检方，医疗机构几年来有哪些感受，其间发生了哪些管理变革呢？

态度上：迎接而非应对

经过5年的时间，医疗机构对医保飞检已经有了明确的认识。采访过程中，不少医院管理者如是概括，医保飞检是国家医保局联合财政、卫生健康、市场监管、中医药等部门对医保综合监管走出的路子。它像一把利剑一样，指向骗保以及违规使用医保基金的各类行为。

正如国务院发展研究中心公共管理与人力资源研究所研究室主任、研究员冯文猛曾在接受采访时表示的那样，“在全国范围组织开展飞行检查，旨在对骗保以及违规使用医保基金的各类行为形成打击的高压态势，使医保基金使用更加合理规范，切实守好人民群众的‘看病钱’‘救命钱’。”

1 南京鼓楼医院医保智能监控规则培训会。

在南京鼓楼医院医保办主任张庆红看来，“飞检相当于对医疗机构的合理收费的巡视，提醒医疗机构恪守合理诊疗、不浪费医保资金的底线。”

格外引起行业关注的是医保飞检的形式。飞行检查具有“五不两直”的特点，即不发通知、不打招呼、不透露检查信息、不听一般性汇报、不安排接待、直奔基层、直插现场，且采取“省份交叉互检”模式，通过抽签方式确定参检和被检省份。“检查组这种‘天降奇兵’的随机模式，一是增加了震慑的覆盖面，二是难以提前做功课。”嘉兴市第二医院院长陈刚称。

当前，围绕着医保飞行检查，医疗机构均在积极“备考”。自上而下形成高度重视的氛围，各种会议强调医疗行为规范、收费规范，不要存在侥幸心理；各种培训、自查自纠常态开展；一旦发现违规行为，全院通报、处罚、扣奖金、当典型抓……是不少医院迎接医保飞检的状态。“是迎接，而非应对。”陈刚如是表达了他的态度，“迎接与应对的区别显而易见，一是态度上的不同，二是变被动为主动。”

张庆红以一线的视角，客观地说：“医保飞检进一步明确了医保办的职责，也强化了院领导对医保工作的理解和支持。”但同时他也认为，一是飞检过程应区别对待不同情况，不断完善规则；二是要宽严相济，尤其是在价格没调整到位之前，医保局应以患者为中心合理使用规则，有包容度、有容错机制、有申诉反馈渠道，不能“一刀切”，影响临床的探索或者创新；三是飞行检查应注重建制度，制度在先，规矩在先，推动医院建立完善的规章制度；四是检查出的问题若能联动价格管理更好，不能是为查而查，建议给出医院合理化的建议，或者找出背后深层次原因，进行调整。毕竟堵不如疏，促进医院规范，充分发挥医保监控作用，才是目的。他不主张医院在飞检中做沉默的一方，而是要验证规则，推动规则的完善。

显而易见的是，大家对医保的态度却十分明朗：提高医保拨付率、降低医保违规行为的发生率。毕竟医院收入来源大部分来自医保。当然，也有些医疗机构对医保基金监管工作不够重视，部分医护人员对检查存有抵触情绪。表现为医院医保物价人员配备不够；院内医保政策解读和宣传不够，导致部分医护人员不能正确落实医保政策；对于飞检组下发的违规数据不能做到积极正视、严格核实。也有些医院尽管重视迎检，但由于信息化建设不足，面对国家飞检筛查处的异常数据，医院还需要依靠人工处理庞大的数据，导致一线医护人员苦不堪言。

一位业内专家认为，面对这样的情况，最需要关注并加强的是建立飞检后的回头看机制，同样的问题不允许同一家单位重复出现，要一旦重复，加大处罚力度，则更为合理，更有实效。同时，他提醒，作为医疗机构切莫有侥幸心理。

战略上：看透才能做对

医保飞行检查已进行至第5次，很多信息已十分明朗。像医保飞检相关政策、常有哪些违规行为，如何规避，都有迹可循。多家医院实践表明，只有看透，才能做对。

像国家医保局此前印发的《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》，已经明确了飞行检查的遵循原则、启动条件、组织方式、检查要求、检查程序、问题处理等内容。有心的医院自然已早早研读，熟稔于心。

另一个路径是，多地发布医保基金使用负面清单，其中既有省级单位如青海省、湖南省的医保局，也有市县一级如南京市、兰州市、广州市、盱眙县、永康市等。

医保基金使用负面清单多是根据以往日常监督检查、现场检查、飞行检查、联合检查等检查中查出的违规情形制定，大多从“违法违规类型”“违法违规具体内容及行为表现”“政策法规依据及释义”等方面对医保基金使用中的部分违法违规行为进行阐述。

“医保负面清单大多反映当地系统性频发的违规问题，各地对清单中违规行为的监管力度也在加大。”一位医院医保人表示。

作为医保基金的新型管理手段，医保负面清单的作用正被广泛认可。很多省份将医保负面清单视为医保部门基金监管和经办机构稽核检查、拟定智能监控规则使用，是医保基金监管的重要工具。如，医保负面清单可为建立本地化的医保智能监管知识库和规则库提供参考。像南京市将医保基金监管“负面清单”逐步纳入医保智能监控系统，以发挥南京“医保高铁”的积极作用。同样汕尾市医保局明确，将以“负面清单”问题作为监督执法的重点，对检查过程中发现定点医疗机构仍然存在的问题，除按照服务协议处理外，将对照《医疗保障基金使用监督管理条例》加大行政处罚的力度，并将有关违规问题作为典型案例在全市范围内进行通报。

毫无疑问，医保负面清单将医保监管的规则和标准亮在明处，督促定点医疗机构对照清单开展自查自纠，强化医疗服务行为和医疗费用管理，也意味着基金监管方式正从传统的事后监管向事前提示转变。在此背景下，医疗机构须转变监管理念，从被动监管向主动管理转变。正确理解和使用医保负面清单，已成为医疗机构对照自查的必修课。在实际应用中，已有医院对照“清单”自查，避免了罚款。

此外，已有地区将DRG支付方式下的付费违规情形纳入负面清单，用以筛查新支付方式改革下的医保违法违规问题及线索，并将其与DRG付费改革绩效评价挂钩。如，江苏省医保局印发的《定点医疗机构DRG/DIP支付方式改革绩效评价办法》，纳入了3项“负面清单”，作为“反向指标”评价医疗机构支付方式改革实施情况。

但是目前，各地发布的医保基金使用负面清单不尽相同，陈刚建议，国家层面组织专业人员，对于日常监督中以及飞检中发现的问题进行整理，实现全行业一盘棋的负面清单，避免区域差异性，并广泛进行宣传。

除医保负面清单以外，国家和地方医保局也在不断曝光违法违规使用医保基金的典型案例。与医保负面清单类似，曝光的典型案例中提到的像过度诊疗、超标准收费、超医保支付限定范围用药等医疗行为，也是医疗机构对照自查的重要参考。

但目前，有些方面仍旧没有明确的抓手。因为每个省份同一项目的收费管理不同，因而容易有不同意见。因而飞检前一天，要学习被查省份的医疗收费规则，由于时间较短，很多时候飞行检查人员已经固化，总是围绕当地的收费状况来检查，张庆红反映，“应明确规则和边界，让医疗机构有抓手。”

布局上：重事前弱事后

飞行检查是对医疗机构整体水平的综合检查，涉及医疗、护理、物价收费、临床检验检查、耗材药品管理等方方面面。随着医疗监管等政策常态化推进，医保合规问题将逐渐成为医院共识。

图1 包含行业认定、规则名称、规则内涵的医保基金使用负面清单

毫无疑问，深入贯彻落实国家文件精神，通过加强组织领导、明确规范职责、提升医疗服务质量等举措，加强自身医保基金使用监管，提升医保基金使用功效，才是重要的应对之道。

大多数定点医疗机构内部已形成重视医保基金监管工作的机制措施，对于医保部门印发的负面清单、布置的工作能积极落实。“医院日常工作中应加强医保管理，重视‘三不合理’治理工作，提前排查医疗保障基金使用风险隐患，对自查发现的问题及时督促整改，不断强化临床医护人员规范诊疗行为。”湖南省第二人民医院院长周绍明称。而且，随着智能监管系统的完善，医院大部分数据直接上传至国家医保信息平台。因而，与其被飞检查出问题，收回不合理收费，并处罚2～4倍的罚款，或者为解决有争议的问题，东奔西走沟通，打点飞行检查中发现的问题，不如将事情做于事前。

像南京鼓楼医院正是通过“加大内部医保监管，提升基金使用功效”。据张庆红介绍，医院以凝聚全员共识、建立院内大医保管理格局为抓手，通过强化领导、加强规则规范管理等手段，不断提升医院的医疗价值，发挥医保基金使用的最大效能。通过医保工作联动机制，对医保相关政策信息、改革要点、执行方案、制度推进等进行广泛宣传、培训和沟通，促使广大医务人员理解并落实相关医保政策；从“源头治理、规范收费”，强化收费内涵管理，规范医疗业务和医疗收费行为；通过向急危重难治疾病救治方向发展，体现医院的医疗价值。

该院还采用医保稽查系统来解决。医院将国家医保三大目录、医保飞检、医保基金使用负面清单等文件要求拆分成指标，在系统后台形成丰富、适合本地实际的医保审核规则库。通过与电子病历的集成，医保稽查系统可在医生下达医嘱以及产生费用时对临床行为进行全面审核，对药品违规风险、负面清单风险等进行实时预警，减少医务人员不合理的诊疗行为，从源头避免医保违规行为产生。

可以看到，在医保基金监管常态化背景下，将“医保负面清单”和“智能医保审核”相结合，可让医疗机构将滞后的事后监管、问题查处逐渐向事前监管、事中干预、问题预防延伸，深入排查基金使用的问题盲区，规范医保基金使用行为。

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飞检的流程

新疆石河子大学第一附属医院杨保燕，作为医院医保人，既参与过飞检工作，所在医院又接受过飞行检查，在她撰写的一篇关于对医院医保管理和飞行检查工作的感悟中提到，医疗机构正逐渐调整管理理念，她总结了四大转变：转变一：医疗机构不再一味追求经济收入，而是更加关注收费的合理性；转变二：医疗机构更加重视医保物价管理；转变三：医疗机构开始注重加强建立健全医保物价规章制度，通过制度建立健全，降低科室违规行为发生；转变四：医疗机构大力推进信息系统建设，做好事前提示、事中监督、事后分析的全流程审核监管，使得违规行为早发现、早解决。

张庆红则认为，在此过程中，医院医保办发挥着连接医院和医保部门的桥梁作用，也发挥着医院内连接管理与业务部门的桥梁作用。发挥医保办作用，不仅有助于医院、医生尽快调整医疗行为，也能为医院提供更优的医保支付环境。

综上，大家越来越意识到，迎接飞检工作，事前重于事后，且飞检工作结束并不意味着工作任务结束，要对检查工作进行梳理总结，以每次飞检为契机及时形成负面清单，以降低医保违规行为的发生率，确保医院效益最大化。

呼吁：工作上形成合力

当然，医保飞检推行以来，作为被检方，医疗机构也有一些困惑和建议，希望被理解、被重视。

不少医院管理者认为，医疗机构几乎不存在欺诈骗保行为，问题集中于违反诊疗项目收费政策。像飞检查出的存在“重复收费、超标准收费、分解项目收费”的问题，很多时候暴露出医院管理的无奈，诸多违规情况并非有意为之。

具体表现为：其一，医疗行业的高度专业性和医患信息的高度不对称性容易导致检查双方对违法行为的认定出现分歧。像医疗机构的专家，会根据专业，从临床思维的角度进行相应诊疗操作的收费，但一些操作可能被合并为一条收费项目，由此不知不觉违了规。其二，一些医疗机构开展的新技术、新项目未被及时纳入医疗服务收费项目，为此医方选了相近的项目进行收费，殊不知就踩了医保管理的红线。其三，飞行检查中，经常出现检查人员拿着十几年前制定的医疗服务项目价格、收费规定、药品说明书来对照执行。而很多时候药品说明书里的适应证早已有所拓展，并有了临床指南和专家共识。因为这一原因，很多相关的治疗可能在飞行检查中被判定违规，这经常让医务人员存在诸多的困惑。

1 湖南省第二人民医院开展医保相关知识培训。

2 湖南省第二人民医院院长周绍明带队开展医保巡查。

“虽然很多并非有意为之的问题经过沟通，医保部门也能酌情处理，但这个过程会导致医院投入很多的人力、物力或者财力，应对疲惫。”周绍明说出了大家的心声。

不难看出，医保违规问题既表现为“部分医院内部管理不规范，存在过度用药、过度治疗，或将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保结算”，也存在医疗服务项目价格执行说明规定不明确，医疗机构对医保政策认知不足，医保目录、医疗服务项目目录更新不及时等问题。

另外，由于不同地区的规则不同，飞检容易以自己所在省份的规则进行检查，导致违规情况的出现，多个医院管理者建议，加强检查人员的专业性、一致性的培训，并建立专家考核机制很重要，要避免出现不同专家在认知、尺度上的不一致，减少人为的因素。

也有医院管理者反映，体量大了，有千分之一的误解情况，属于小概率事件，但几倍的罚款，着实让人无奈。另外，2022年，国家飞检组抽查了48家定点医疗机构，发现48家医疗机构均存在重复收费、超标准收费、分解项目收费问题。面对这样的现象，有业内专家指出，一个人违规了，是一个人的问题；如果一大批人都违规了，需要考虑一下规则本身是不是有问题。

另一个值得重视的是，医保飞检在推进医保基金规范使用的同时，也让医院有疲于应对之感。一方面是工作繁忙，另一方面医院不仅要迎接国家级、省级、市级医保飞检，还要迎接财政部门组织的医保基金检查、审计部门开展的专项审计、公安部门开展的检查等各种各样的检查。

同时，医疗机构方提醒，对某些医生违法行为查处，可能会导致一些患者将认知扩大到全体医务人员身上，进而导致医患信任危机。同样，若在医保飞检过程中，医疗机构、医务人员感受到只是“一刀切”的问题认定，接到“一言堂”的处罚通知，难免会产生自保心理，可能对一些必要的诊治作出“删除”的选择。使用医保飞检这把“利剑”，切忌简单粗暴，以免误伤了那些一心想着患者诊疗实际需求的医务人员。“这就要求飞行检查过程中，医保方要有一定的容忍度。”张庆红建议。

不少医院管理者表示，医务人员的初心始终是尽最大努力保障人民健康，这一点是跟医保飞行检查是同向的，希望大家站在统一战线思考问题，心往一处想，一直向前，而不是相对而行。此中，也希望发挥各级医改领导小组办公室的统筹协调作用，深化“三医联动”改革，在医务人员长久呼吁的医疗服务价格调整、财政投入等工作上形成更大的合力。

其实，与很多工作一样，备受关注的医保飞行检查也需要更多探索，达成更多的共识以实现优化。其间，重视医方视角提出的建议，或许能给医保飞检，给医患保三方协力用好、管好医保基金，注入更多积极的力量。