肾-精-髓-骨理论下废用性骨质疏松症中医药防治研究进展 *

2023-11-22王卫国

中国中医药现代远程教育 2023年22期

傅阳王卫国

（1.山东中医药大学中医学院，山东济南 250014；2.山东中医药大学第一临床医学院，山东济南 250014）

基于废用性骨质疏松症的高发病率和普遍性，该病的治疗问题急需解决。在“肾-精-髓-骨”理论下运用中医药治疗颇有成效，故本文从中医药方面论述该病的防治进展。

1 现状

目前，我国60 岁以上人群出现骨质疏松症（Osteoporosis，OP）的概率超过40%，而临床对骨质疏松症的治疗方案相对较为保守及单一。与此同时，罹患骨质疏松症的人数量越来越多，在摔倒甚至不经意间发生骨折的情况也愈来愈普遍，在经历骨折的急性骨量流失期和骨折愈合过程中对于骨量的高代谢后，骨质疏松的情况更为严重。其发病率已位居世界卫生组织发布的全球人类多发病和常见病的第7 位。根据发病原因可将骨质疏松症分为两大类：原发性和继发性。废用性骨质疏松症则属于继发性骨质疏松症的一个分型，目前对其具体发病原因和行之有效的防治机制仍不十分清楚。

另外，随着科技的发展，人类航天事业也在不断发展，航天员长时间在太空中执行作业，微重力状态下骨量急剧流失，返回大气层后，治疗骨量丢失的需求也随之而来，这也成为航天医学至关重要的一部分。

2 中医认知

在中医学中，没有明确提出“骨质疏松症”这一病名［1］，但根据其临床症状和典型体征，可将其归属于中医学收录的“骨痿”“骨枯”等范畴。对照《中西医病名对照大辞典》，根据骨质疏松症的临床表现，属中医“痿证”范畴，其病位在骨，因此暂且将此病归属于中医“骨痿”范畴之列。《素问·痿论》中对于骨痿有相关的论述：“肾主身之骨髓……骨枯而髓减，发为骨痿”。并认为骨痿的发生、发展进程与肾中精、气的关系密切［2，3］。生理状态下，肾、精、髓、骨这几者存在的内在生化关系决定了骨骼“生、长、壮、老、已”的生命过程。肾主蛰，藏精，在体为骨，精生髓。若肾精充足，则骨髓化生有源，髓以养骨，则骨骼坚固有力。肾藏元阴元阳，是人体生长发育的先天之本，同时也是脏腑功能活动的根本。中医藏象理论体系下“肾主骨”更侧重肾对骨功能的影响，骨质疏松症的发生可理解为“肾虚”这一证候在骨骼系统的外在反映。基于“肾-精-髓-骨”之间存在的内在化生关系，若肾脏发生虚损性病变导致充养骨骼的物质基础“髓”生化乏源，必然会对骨骼的生长、发育、功能活动产生不利影响，即肾精衰惫，髓不能生，骨无以充养，则骨不能举以致骨痿，因此“肾虚髓枯”是该病的核心病机。《黄帝内经》认为，脾位于中焦，为人体生长发育的后天之本。脾之为病，可影响其他脏腑；他脏异常，亦可影响脾的功能。肾为先天之本，而脾是后天之本，二者相互为用、相互制约、互根互用。若脾虚，化源功能减弱，供养五脏之水谷精微减少而肾失所养，肾阳虚衰又可导致脾失于温煦。《素问·刺法论》曰：“正气存内，邪不可干”。废用性骨质疏松症属于退行性疾病，此类患者大多脾胃功能减退，运化无力，人体气血渐衰，脾胃是后天之本，是气血生化之源头，是人体生长发育的物质基础，若脾胃功能受损，则营气与卫气生化乏源，机体无力抵御外邪。《灵枢·本藏》提示气血调和才能营养经脉筋骨，使关节生理功能正常。脾失健运会导致肌肉筋骨失去营养，使肌肉痿软，症见膝关节屈伸无力，严重时可出现肌肉萎缩。

因此可以根据相关中医理论推断，骨痿病位在骨，病机为肾虚、脾虚等。

3 临床特点

3.1 疼痛疼痛是骨质疏松症临床上最常见、患者最主要的症状。废用性骨质疏松症最主要的临床症状即筋痛、骨痛，尤其并发骨折时。王庆谚等［4］认为废用性骨质疏松症骨痛发生的主要原因，首先是骨形成和骨吸收之间的转换效率过快，尤其是骨吸收作用加快；其次是骨质强度的大幅度下降导致脊柱椎体变形出现压迫性、变形性疼痛；最后是骨骼长期、慢性的变形导致附着其上的肌肉张力发生变化，产生肌筋膜性疼痛。陈智能等［5］认为“筋病”会导致气血瘀滞、经脉不畅，影响骨骼滋养；冯帅华等［6］证实废用性骨质疏松症的病理过程表述为骨皮质缺乏应力的刺激，加重“骨痿”的进程。由此可见，废用性骨质疏松症患者肌肉萎缩，运动功能受限，进而经脉痹阻，筋失于濡养，筋不为用，筋痿加剧。

3.2 骨折骨质疏松症患者遭受轻微外力就极容易发生骨折，该类人群发生骨折的特点是在不经意间的变换姿势、手持一定质量的重物或意外跌坐等日常生活中没有受到较大外力的情况下仍然会骨折；骨折性质也较为统一，多为骨质疏松性骨折；且骨折部位比较固定，主要集中在胸腰段脊柱椎体、腕部、髋部等处。废用性骨质疏松症导致的骨折好发生于上述部位和人群，骨折后长期卧床尤其下肢骨折患者为甚，主要临床表现为骨折部位持久疼痛、骨折愈合缓慢、肢体萎缩等。

4 中医治疗

4.1 中药治疗

4.1.1 补肾填精培元固本孙思邈《备急千金要方》一书中提出，肾精气充足，可促进骨骼强壮、肢体有力。髓化生于先天肾精而藏于骨腔之中，具有藏精、充骨、化血的功能。在损伤发生后，注意填补肾精，充分发挥肾藏精、精生髓、髓养骨的作用，促进骨骼修复。张书春［7］认为肾藏精、精生髓、髓养骨，所以骨的生长、发育、修复，均须依赖肾中所蕴含的精与气的营养和推动。因为肾生精髓，故而骨折损伤之后必然会内动于肾，若骨折后不注意填补肾精，则肾生精养髓补骨功能失调，导致精髓不足而无以养骨，二者相互作用，从而骨折损伤难以愈合。骨与关节一旦失去髓的滋养，则会枯软无力，出现骨骼脆性增加、先天发育不良等各种骨科疾病。因此，在治疗时，以补肾续骨为原则，配合入肾经的药物，如杜仲、蒲黄、吴茱萸、山茱萸、补骨脂、骨碎补等。发生骨折时一般也会导致筋伤，故须筋骨并重。肝在体为筋，筋伤则必然会内动于肝，肝血不充则无以荣筋，彼此循环，终会因筋失滋养而影响机体修复。同时，肝血与肾精不足，对骨折的愈合也会有极大的影响。因此，在治疗时，补肾的同时，须注重养肝、壮筋，还需配合入肝经的药物。

经过历代医家长期的临床实践及反复论证，中医学理论体系下“肾虚髓枯”不仅仅是骨质疏松症发病的核心因素，与之相关的骨骼退变性疾病均可基于“肾虚髓枯”的病机采取益肾生髓的治疗方法加以干预。根据“肾实则骨有生气”的理论可以得出补肾与治骨并行的治疗理念，诸多经典名方如虎潜丸［8］、填精补髓丹［9］、肾气丸、地黄饮子［10］等均可奏肾髓同治、固本培元之功。这一理念对当今临床以中医药方式防治废用性骨质疏松症仍具有重要的指导意义。

现代医家的理论亦有极大的参考价值，有研究［11，12］根据“骨痿”之“肾虚髓枯”的发病机制，提出“肾虚，髓不满，骨不生”的理论用以指导治疗。

4.1.2 健脾运气和胃畅中《素问·灵兰秘典论》认为，脾胃为仓廪之官，六腑之中胃主受纳、五脏之中脾主运化。除此之外，脾还具有统摄血液，防止血液逸出脉外的功能，基于此，脾对机体损伤后的修复起着重要的作用［11］。

常人如果营养充足则会表现为肌肉壮实，四肢活动有力，哪怕受伤也会容易痊愈；相反，若营养不良就会肌肉瘦枯，四肢痿软，精神萎靡，受伤后恢复过程较为漫长。这足以说明全身的肌肉都是依赖脾胃所运化的水谷精微物质营养的，所以在损伤以后要更加注意固护脾胃功能。若脾胃功能正常，水谷精微充分运化，得以输布到全身各处，气血充足，损伤也容易恢复；反之，脾胃功能损伤，则运化无力，无以滋养各脏腑和筋骨，必然影响筋伤骨折等损伤的修复。所以有“胃气一败，百药难施”的说法，这正是源于脾主肌肉，主四肢，四肢皆禀气于胃的道理［12］。

沈正寅等［13］认为骨骼与肌肉相互依存，若肌肉出现损伤或萎缩，势必会影响骨骼质量。陈智能等［5］认为不光要健脾和胃，促进脾运化与升清功能的进程，同时也要注重保护脾胃运化功能，以防被活血化瘀等药物所伤，善用黄芪、山药等；理筋先行，健筋为先，善用山萸肉、五味子、石斛等。注重调护脾胃，固护后天之本，强调补肾与健脾并行，诸多经典方剂如补中益气汤、参苓白术散、四君子汤等均可达健脾运气、和胃畅中之效，对今天运用中医药防治骨质疏松症有重要的启发意义［14，15］。

4.2 针灸推拿治疗中医外治疗法通过刺激某些特定循行经络和腧穴，调节脏腑功能，以调和气血，平衡阴阳，畅达气机，固本培元。常用的经脉有督脉、手阳明大肠经、足阳明胃经、足太阳膀胱经等。常用的腧穴有腰阳关、悬钟、太溪、委中、委阳、足三里、三阴交、关元等。取穴后进行拔罐、针刺、艾灸、推拿等相关中医外治治疗，并指导患者进行功能锻炼。

原淳淳等［16］在针灸治疗继发性骨质疏松症作用机制的实验研究中发现，去卵巢大鼠全身肌肉与脂肪含量存在此消彼长的关系，且分别与骨密度（BMD）呈正、负相关；经补肾健脾穴位针刺后，大鼠全身BMD 和肌肉含量有升高趋势，全身脂肪含量下降，上述作用机制可能与针刺提高了大鼠血清雌二醇（E2）水平及骨骼肌肌球蛋白重链（MHC）蛋白表达有关。上述研究结果为针灸推拿辅助治疗废用性骨质疏松症提供了依据。

4.3 康复治疗运动疗法简单实用，不仅可以增强肌肉力量，还能改善肢体动作平衡性和协调性，从而改善骨骼强度，对降低发生跌倒与脆性骨折的风险有着积极意义。运动疗法要遵循个体化差异，要按照循序渐进和长期坚持的原则进行。多参加太极拳、太极剑、八段锦等我国传统健身运动可以增加髋关节及胸腰段脊柱椎体的骨密度，增强相关部位的肌肉力量，改善韧带强度及肌腱柔韧性。

总之，废用性骨质疏松症是慢性疾病，它涉及骨骼、肌肉等多种器官、组织，对于废用性骨质疏松症需要进行综合防治。在常规药物治疗的同时，还应该积极辅助规范、综合的康复治疗。多元化治疗除能够提高骨骼强度、降低骨质疏松性骨折发生概率外，还可以提高患者的生活和生存质量，增强患者的治疗信心。

5 讨论

马剑雄等［17］认为，肌体的肌肉收缩和肢体负重对于骨骼生长和再建而言，本身也是一种不可缺少的机械性刺激。假如长期卧床或肢体长时间处于制动状态下，则会导致这种刺激减弱甚至丢失，一旦这种刺激消失，骨骼的生长和再建也相应会受到影响，导致正常骨代谢进程受损，成骨细胞活跃受限，同时破骨细胞活跃度增加、骨钙盐溶出、骨基质减少，就会导致骨骼强度下降，最终患上骨质疏松症。

基于“肾-精-髓-骨”体系，从肾、脾入手，骨质疏松症的治疗以补肾填精、健脾运气等为基本方法，与中医外治法相结合，配合规范、综合的康复治疗。在日常治疗废用性骨质疏松症过程中，根据不同患者的具体临床表现，结合具体证型，采用个性化治疗原则，选取适宜的治疗方法及药物。根据中医“骨痿”的病因病机，结合肾与脾、先天与后天互根互用的制约关系，补肾辅以健脾，脾肾同治，最终达到防治废用性骨质疏松症的目的［18，19］。