中医药治疗非酒精性脂肪性肝病研究进展 *

陈作海 周晓玲

（1.广西中医药大学硕士研究生2019级，广西 南宁 530200；2.柳州市中医医院/柳州市壮医医院消化内科，广西 柳州 545001）

非酒精性脂肪性肝病（Nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD）是指排除过量饮酒、其他肝病、使用脂肪变性药物或遗传性疾病等可能导致肝脂肪变性的因素后，以影像学或组织学上的三酰甘油异常聚集、炎症浸润为主要特征［1］，与肥胖、高血压病、高脂血症、胰岛素抵抗（IR）、2型糖尿病（T2DM）及代谢综合征（MS）密切相关的慢性肝病［2］。

随着肥胖症、T2DM患病率的增加，NAFLD的患病率也在攀升，当前全球感染率约25.2%，已成为全球第一大慢性肝病，随着时间的推移，这种状况还会进一步加重［3，4］。一项研究［5］显示，NAFLD患者约有1/3会进展为非酒精性脂肪性肝炎（NASH），而一旦进展为NASH，发展至肝硬化、肝细胞癌（HCC）等晚期肝病的概率就会大大增加，最终导致肝病相关的残疾和死亡，NASH现已成为美国肝移植的主要原因之一［6］。同时，NAFLD还会诱发一系列肝外表现，如心血管疾病、慢性肾病、恶性肿瘤等［7］。

当前NAFLD 发病机制尚不明确，主要为“二重打击学说”及“多重打击学说”，但现在仍有争论［8］。当前对于其治疗方案的研究主要集中在肥胖、血脂、胰岛素抵抗、氧化应激、炎症和纤维化等方面，常采用胰岛素增敏剂、GLP-1类似物、DPP-4抑制剂、亲脂性胆汁酸、抗氧化纤维化、护肝、降脂类、调节肠道菌群等药物，尚无成熟有效的治疗方案，亦无特效药物，效果不佳［9］。而一系列的临床及实验研究表明中医药在NAFLD的治疗上效果显著，故综述如下。

1 NAFLD的中医病名

NAFLD 作为现代医学概念，中医尚无明确命名，虽存在一定的争议，但“肝癖”的命名更为医家所接受，近年发布的多项中医、中西医诊疗共识、指南［10-12］及《非酒精性脂肪性肝病中医诊疗专家共识意见（2017）》［13］多认可这一命名。

2 NAFLD的中医病因病机

2.1 中医病因NAFLD 的发病及进展是多种因素共同导致的。当前关于NAFLD的病因，虽然各方医家各有看法，但总体上仍归于饮食无节、劳逸无度、情志刺激、久病耗伤、禀赋不足的范畴［14-17］。

2.2 中医病机NAFLD 的病机主要为，在上述多种致病因素影响下，肝失疏泄，肝气郁结，乘而犯脾，脾失健运，湿浊内蕴，湿热始生；禀赋不足及久病耗伤，损及于肾，肾气虚耗，肾精耗伤，痰浊不化，阻滞气机，气滞血瘀，痰瘀互结。在上述痰、湿、浊、瘀、热多种病理因素的作用下，肝脏进一步损伤，进而累及脾、肾等脏，造成恶性循环。各方医家对其基本病机、虚实等仍存在一定分歧［13，15，18］。

就实而言，一些医家［19，20］认为气机失调贯穿NAFLD的发生、发展全程，是其主要病因，气机失调所致痰瘀在疾病发展过程中起决定性作用，总结出早期疏肝实脾、中期固护肝肾、全程兼顾化痰祛瘀的治疗方法。一些医家［21-24］认为浊邪为NAFLD的疾病中心，多种原因导致痰浊、湿浊、浊瘀内生，阻滞肝络而发病。同时将其与现代医学相呼应，进一步证明其科学性，进而提出疏肝健脾、祛湿化浊或补益脾肾、化瘀泄浊等治疗方法。

就虚而言，一些医家［25，26］认为在NAFLD 中，脾虚为基本病机，提出脾虚失运、肝气郁结、痰浊内生、瘀血内阻、湿热内蕴，进而痰湿、血瘀、湿热共蕴于肝而发病的疾病进程。也有医家［27］提出此病是在脾虚基础上，进而肝郁脾虚，气滞湿盛所致，并进一步对应轻、中、重度肝病而提出早期疏肝解郁、中期清肝化湿、晚期化瘀祛湿的治疗方法。

3 辨证治疗思路

对于NAFLD 的中医辨证思路，各医家虽有不同之法，但多据其病因病机及其致病因素而来。目前较为公认的证型分类为湿浊内停、肝郁脾虚、湿热蕴结、痰瘀互结、脾肾两虚5种［13］。但也有一些医家基于自己的辨证思路和临证经验有着不一样的看法。

谢晶日提出下列4种分型：肝郁气滞证，治以疏肝理气、活络止痛，方选柴胡疏肝散合四七汤加减；脾虚湿盛证，治以健脾除湿、补脾和中，方选香砂六君子汤合二陈平胃汤加减；肝胆湿热证，治以清热利湿、疏肝利胆，方选大柴胡汤合龙胆泻肝汤加减；瘀血停着证，治以祛瘀通络、活血止痛，方选旋覆花汤合复元活血汤加减［28］。

徐湘江将NAFLD 辨证为湿浊中阻证和湿热蕴结证，进而提出茯苓、白术、虎杖、丹参、柴胡、枳实组成的治疗基础方，并在上述基础方之上进行加减。如辨为湿浊中阻证者，可加用清半夏、佩兰、藿香、紫苏叶、厚朴、薏苡仁、白芍，以达清泄湿浊之效；如辨为湿热蕴结证，可加用黄芩、黄连、厚朴、栀子、大黄、茵陈，以达泄热、祛瘀、化湿之效［29］。

郭朋认为NAFLD 应首以痰湿论治，即先燥湿化痰，重疏肝健脾，以四逆二金汤为基础组方，并将辨病与辨证结合，对饮酒，患有乙肝、丙肝、药物性肝损伤等他病者也要对症用药［30］。

4 中医复方治疗

关于NAFLD 的中药复方治疗，各医家既有基于中医经典方的化裁处方，亦有根据自身临床治疗经验所拟的经验方。

顾文［31］通过应用茵陈蒿汤（茵陈、栀子、熟大黄）联合益生菌协同治疗，发现其在改善NAFLD患者临床症状、护肝降酶、抑制炎症反应、保护肠道黏膜等多方面有着显著作用。

刘龙辉［32］通过应用自拟化瘀消脂方（白术、丹参、茯苓、陈皮、半夏、莪术、红花、山楂、砂仁、扁豆、厚朴、石菖蒲、白豆蔻、白皮、赤小豆）治疗痰瘀互结型NAFLD患者，发现其在改善患者肝功能、减少脂质堆积、降低体质量指数等多方面具有明确作用。

肖倩［33］通过自拟健脾软肝方（炒柴胡、赤芍、白芍、丹参、三七、白术、茯苓、薏苡仁、山药、葛根、荷叶、菊花、山楂）治疗肝郁脾虚型NAFLD患者，发现其在护肝、降脂方面有着明确作用，并且对NAFLD患者常见的尿酸水平升高有着显著作用。

罗东［34］发现应用黄芪人参汤加减（黄芪、党参、升麻、橘皮、麦冬、苍术、白术、黄柏、炒建曲、当归、炙甘草、五味子、丹参、砂仁）治疗脾肾两虚型NAFLD 患者，在改善患者临床症状，改善肝功能、血脂，降低肝脏脂质含量方面有着良好效果。

徐祥涛等［35］发现自拟化浊通淤汤（茯苓、丹参、山楂、泽泻、白术、桂枝、姜黄、桃仁、川芎、决明子、荷叶、甘草）应用于NAFLD患者，在改善肝功能、调节血脂、减轻胰岛素抵抗、降低血清瘦素等多方面效果显著。

5 小结

综上所言，中医药在NAFLD 的应用效果确切，是治疗NAFLD 的重要手段和途径。虽然在中医药治疗NAFLD 临床和基础研究方面有了一定进展，但现有研究工作仍有不足。在基础理论方面，中医学者们对于NAFLD 的病因病机、辨证论治等理论方面虽然有着一定的一致性，但仍存在许多分歧，无法形成统一的辨病辨证标准，为进一步的推广应用带来了难度，因此迫切地需要建立一个完善的诊疗规范。当前研究主要集中于临床，基础研究较少，中医药的作用机制、靶点、通路等尚不明确，仍需进一步深入研究。而临床研究亦多有局限，缺乏大样本、多中心、多区域、高质量的研究，并且在研究流程、研究结果的客观评价方面也缺乏标准，这些都需要进一步完善。