伴有非自杀性自我伤害的抑郁障碍患者的家庭功能初步研究*

吴建凡，纪家武，邹晔峰，林丽心，熊端华，张 颖，林李琼

福建省福州神经精神病防治院，福建 福州 350007

非自杀性自我伤害（non-suicidal self-injury，NSSI）是个体反复造成痛苦或浅表的损伤，最常见的目的是减少负性情绪。个体经常报告在自我伤害的过程中会立即缓解感［1］。这种行为的发生率在青少年群体间逐年上升，且危害性极大，部分青少年反复自伤，对其身心健康不利［2］。有学者［3］调查全国9 704 名青少年发现，高达38.5%的青少年在过去1 年内出现NSSI，这与多项国外的研究相类似［4-5］。NSSI 不仅妨碍了患者的健康成长，而且更加容易导致自杀［6］。

随着对疾病生物—心理—社会模式的理解越来越深刻发现，社会环境，尤其是家庭环境作为儿童青少年心理健康成长最重要的环境之一，他和生物及心理因素的交互作用逐渐塑造出一个人相对固定的应对情绪或问题的模式。因此，对家庭功能的探究，也越来越受到临床工作者的关注。

家庭功能评定量表（Family assessment device，FAD）是依据Mcmaster 的家庭功能模式 （McMaster Model of Family Functioning，MMFF） 将家庭功能概括为问题解决、沟通、角色、情感反应、情感介入、行为控制、总的功能7 个方面，形成7 个分量表，筛选出家庭系统中可能存在的问题，该量表7个分量表的重测信度在0.66～0.75之间［7］。李荣风等［8］对该量表的中文版修订进行测量学分析，抽取了情感交流、沟通、角色、问题解决等四因子模型进行了验证性因素分析发现四因子问卷总的内部一致性信度为0.89，各因子的信度系数在0.65～0.83 之间。这表明该量表的中文版结构和信效度良好。

本研究应用FAD 分别给30 对的抑郁障碍患者及其家属进行测评，并比较伴有NSSI 和不伴有NSSI 抑郁障碍患者及家属FAD异同，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例收集

选取2021年4月—2022年1月福建省福州市神经精神病防治院门诊及住院就诊的30对抑郁障碍患者及其家属作为研究对象，将伴有NSSI抑郁障碍患者及其家属设定为观察组，不伴有NSSI 抑郁障碍患者及其家属设定为对照组。纳入标准：NSSI 及抑郁障碍的诊断参照DSM-5 诊断标准；有自知力；所有试验对象均为小学及以上文化程度，能完全理解问卷内容，并能独立完成测评；来自核心家庭或者主干家庭，大部分时间与父母共同生活，无长期寄养史，家属是患者父亲或者母亲。排除标准：患者首次发病年龄＞18岁；患者有器质性精神病、神经发育障碍、精神分裂症谱系及其他精神病性障碍、双相情感障碍、边缘性人格障碍等其他精神障碍；患者父母有器质性精神病、神经发育障碍、精神分裂症谱系及其他精神病性障碍、双相情感障碍、重性抑郁障碍；患者父母年龄＞60 岁。到研究结束，共完成23 对，其中观察组完成12 对，对照组完成11对。观察组患者男1 例，女11 例，平均年龄（16.500±2.844）岁，家属中患者父亲2名，母亲10名；对照组患者男4例，女7例，平均年龄（16.880±2.044）岁，家属中患者父亲2名，母亲9名。两组患者一般资料具有可比性（P＞0.05）。

该本研究符合赫尔辛基宣言，经福建省福州神经精神病防治院医学伦理委员会审批同意（2021 伦审第13号）。本课题组研究成员均为高年资主治及以上医师和心理咨询师，有丰富的心理测验经验，测试时能较好地取得被试者的支持，减少误差。在完成初次评定后4 周，研究再随机抽查每组的10%，进行重复调查，以评估重测的可靠性。

1.2 研究方法

征得知情同意后分别给予患者及其陪诊家属评定FAD，该量表包括7 个分量表，分别是问题解决：指在维持有效的家庭功能水平时，这个家庭解决问题（指威胁到家庭完整和功能容量的问题）的能力；沟通：家庭成员的信息交流。重点在言语信息的内容是否清楚，信息传递是否直接。角色：这里指家庭是否建立了完成一系列家庭功能的行为模式，如提供生活来源，营养和支持，支持个人发展，管理家庭，提供成人性的满足。此外，还包括任务分工是否明确和公平及家庭成员是否认真地完成了任务。情感反应：评定家庭成员对刺激的情感反应的程度。情感介入：评定家庭成员相互之间对对方的活动和一些事情关心和重视的程度。行为控制：评定一个家庭的行为方式。在不同的情形下有不同的行为控制模式。总的功能：从总体上评定家庭的功能［8］。计算所得分数越低代表家庭功能中该分量表越健康，越高代表越不健康。比较患者和家属FAD 各分量表异同；对比分组后两组间患者各分量表评分减去家属评分的差值的差异。

1.3 统计学方法

所有数据均用SPSS 26.0 统计软件分析，先对各组数据进行正态性检验和方差齐性检验，符合正态分布且方差齐的，以（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验。组内比较患者与家属的FAD 各分量表差值，差值以（`d±s）表示，采用配对样本t检验。对不符合正态分布或者用［M（P25～P75）］表示。不符合正态性分布或方差不齐性，两组比较采用秩和检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者与家属FAD情况

患者的问题解决、沟通分量表评分高于家属，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。观察组内患者在问题解决、沟通、总的功能方面评分均高于家属，差异有统计学意义（P＜0.05）；其余差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。对照组内，患者的问题解决评分高于家属，差异有统计学意义（P＜0.05），其余差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表1 患者与家属FAD情况 分

表2 观察组患者与家属的FAD情况 分

表3 对照组患者与家属的FAD情况 分

2.2 两组FAD各项患者评分和家属评分的差值情况

比较两组间患者及家属的各项FAD 差值，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组FAD各项患者评分和家属评分的差值情况 分

3 讨论

临床上发现伴有NSSI 的抑郁障碍患者的父母过分严厉，经常采用过度干涉、保护、拒绝、否认等方式应对亲子关系中出现的问题，导致父母一方面不能树立正确表达情绪的模范，另一方面在亲子关系中又不能认可孩子的情绪表达方式。两者的不匹配甚至养育者本身的问题，导致孩子没有正确处理情绪的方式。目前对该类患者的家庭因素研究多局限在父母养育方式［9-11］；情感、躯体、性虐待、身体和情感忽视等方面童年创伤［12-13］；以及家庭经济情况、是否单亲家庭方面［14］；社会支持、父子依恋、母子依恋及同伴依恋是中学生NSSI 行为的保护因素［15］。但这些研究均是对患者进行调查，从患者的视角研究家庭的不同因素，这种研究的结果可能受到患者的病情及对其家庭偏见的影响，若临床上仅仅以此为出发点进行干预，不一定会取得满意疗效，甚至可能激发患者的家庭矛盾。

本研究通过分别调查抑郁障碍患者及家属，把患者及家属放置在同样重要的位置来研究抑郁障碍家庭的功能。本研究发现在不分组情况下患者问题解决分量表的评分高于家属，说明抑郁障碍的患者对家庭解决问题的能力更加没有信心，在患者心目中家庭解决威胁家庭完整性及功能容量的能力更差，这可能是家庭事件和患者抑郁障碍之间互为因果，患者由于疾病本身的悲观、绝望，导致对家庭问题更容易出现负性的认知，也可能与患者及家属间对家庭问题的对立看法相关。而对比伴有NSSI 和不伴有NSSI抑郁障碍患者及其家属的FAD不同分量表的异同，表明伴有NSSI抑郁障碍患者不但对家庭功能的问题解决功能不满，而且在沟通、总体功能的不满也较家属更加强烈，说明伴有NSSI的抑郁障碍患者和家属间的冲突可能更加广泛。而且伴有NSSI家庭在面对家庭的诸多问题时的沟通更差，不能解决问题，从而进一步导致该类患者恶性情绪更容易发生，情绪更加强烈、持久，以至于不得不用NSSI的方式来缓解情绪。研究通过比较两组患者与家属FAD 各分量表评分的差值，来观察患者及家属对家庭功能各个部分的看法差异的强烈程度，但未得到明显差异。说明伴有NSSI抑郁障碍家庭患者及家属间虽然可能面临更多的沟通和家庭总体功能上的认识差异，但这种差异的强烈程度和不伴有NSSI组没有区别。

在临床实践中，可能会出现因患者对家庭事件的看法即家庭“内在现实”与和家长的看法即“外在现实”之间差异，导致其感觉家庭没有解决问题的能力，与家庭成员间的沟通受阻，甚至拒绝和家属沟通，从而引起问题的维持和加重。治疗师在探索该类患者的内心世界的时候，需要注意上述差异，辩证地去看待家庭的问题，如抑郁障碍的NSSI行为，与患者情绪产生和调节、家庭结构、成员之间的互动方式和家庭解决问题的能力，以及家庭的文化、价值观间等更大的整体存在的关联，避免用医务人员自己或家属的经验来替代患者的经验。本研究不足之处在于样本量少，样本来源为在三级专科精神病医院就诊的门诊或住院患者，对家属家庭功能的评定未能评定全部家属，可能存在抽样偏倚。