不同入路交锁髓内钉内固定术对胫骨远端骨折患者踝关节及膝关节功能恢复的影响

赵兴伟

（聊城市人民医院骨科，山东聊城 252000）

胫骨远端骨折主要由高能量损伤引起，胫骨远端既有关节面，也有关节周围韧带，骨折后易造成移位，使关节面不平整，对远期踝关节、膝关节功能影响较大[1]。手术是治疗胫骨远端骨折的重要方式，传统多行切开复位钢板螺钉内固定术，术中视野清晰，能够有效促进骨折复位，但创伤大，术后易发生感染等并发症，不利于骨折愈合[2]。 随着医学水平的不断进步，交锁髓内钉内固定术逐渐应用于胫骨远端骨折治疗中，主要优势是闭合复位，不会对骨折端软组织造成较大损伤，利于骨折愈合[3]。 髌上入路、髌下入路均是交锁髓内钉内固定术常用入路方式，但对于两种入路的优势尚需进一步研究。 基于此，本研究回顾性分析聊城市人民医院2020 年6 月—2022 年8 月收治的86 例胫骨远端骨折患者的临床资料，通过分组对照，分析不同入路交锁髓内钉内固定术对踝关节及膝关节功能的影响。 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析本院收治的86 例胫骨远端骨折患者的临床资料。 纳入标准：（1）均符合《外科学》[4]中胫骨远端骨折的疾病诊断， 且经X 线、CT、MRI 等影像学检查确诊；（2）未合并其他部位骨折；（3）髌骨间隙无狭窄。排除标准：（1）无法正常凝血者；（2）存在开放性损伤者；（3）合并踝、膝关节炎者；（4）精神障碍或无法沟通者；（5）合并肝、肾等功能障碍者；（6）缺失临床资料者。本研究已获院医学伦理委员会审批。按手术入路不同将患者分为对照组和观察组，各43 例。对照组男24 例，女19 例；年龄22～56 岁，平均年龄（39.38±3.56）岁；骨折AO 分型：42～A1 型8 例，42～A2 型13例，42～B1 型15 例，42～B2 型7 例。 观察组男23 例，女20 例；年龄20～58 岁，平均年龄（39.43±3.61）岁；骨折AO 分型：42～A1 型9 例，42～A2 型11 例，42～B1型17 例，42～B2 型6 例。 两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组

行髌下入路交锁髓内钉内固定术： 患者取仰卧位，屈膝，实施硬膜外麻醉，于髌骨下缘与胫骨结处行5 cm 切口，分离皮肤组织，将髌腱内侧纵向切开，牵引至外侧，暴露胫骨最高点。 将胫骨最高点作为进针点，进针过程中，注意保证开口与胫骨解剖轴远端对齐，插入长导针，于C 臂机透视下，复位骨折并扩髓，沿导向针插入髓内钉，回敲骨折近端加压，近端锁钉，拧紧尾帽，缝合、包扎。 术后予以消肿、抗生素等进行治疗，叮嘱患者以耐受为前提，术后3 d 进行功能锻炼，从小范围开始曲膝开始，随着骨折恢复，逐步过渡至下床活动。

1.2.2 观察组

行髌上入路交锁髓内钉内固定术： 患者取仰卧位，膝关节屈曲30°，实施硬膜外麻醉，于髌骨上缘3 cm 处切开皮肤，纵行切开股四头肌肌腱、关节囊，通过套管经过髌骨关节面，于C 型臂机透视下，确定进针点，进行牵引并复位骨折，将导针置入胫骨远端干骺端，于C 型臂机透析下，对复位情况进行判断，必要情况下，可借助小钢板、阻挡针辅助复位，复位满意后，扩髓并置入髓内钉，注意清除扩髓骨碎屑，清洗创口，缝合包扎。 术后予以消肿、抗生素等进行治疗，叮嘱患者以耐受为前提， 术后3 d 进行功能锻炼，从小范围开始曲膝开始，随着骨折恢复，逐步过渡至下床活动。

1.3 观察指标

（1）围术期指标：记录两组手术及骨折愈合时间、术中出血量。

（2）踝关节功能：术前、术后3 个月，采用Baird-Jackson 踝关节功能评分表评估，包括3 个维度，分别为疼痛0～50 分、功能0～30 分、活动度0～20 分，评分越高表示患者踝关节功能越好[5]。

（3）膝关节功能：术前、术后3 个月，采用膝关节HSS 评分表评估。包括疼痛、功能、活动度、肌力、屈膝畸形、 稳定性6 个维度， 评分分别为0～30 分、0～22分、0～18 分、0～10 分、0～10 分、0～10 分，总分100 分，评分越高表示患者膝关节功能恢复越好[6]。

1.4 统计方法

采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析。 计量资料以（±s）表示，组间比较采用独立样本t 检验；计数资料以n 表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组围术期指标比较

两组手术及骨折愈合时间、 术中出血量比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）。 见表1。

表1 两组胫骨远端骨折患者围术期指标比较（±s）

表1 两组胫骨远端骨折患者围术期指标比较（±s）

组别手术时间（min）术中出血量（mL） 骨折愈合时间（周）对照组（n=43）观察组（n=43）t 值P 值85.31±8.56 88.13±8.37 1.545 0.126 115.39±12.61 120.22±13.17 1.737 0.086 10.63±1.25 10.81±1.29 0.657 0.513

2.2 两组踝关节功能比较

术前，两组踝关节功能比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后3 个月，观察组Baird-Jackson 评分表中疼痛、功能、活动度评分均高于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表2。

表2 两组胫骨远端骨折患者踝关节功能比较[（±s），分]

表2 两组胫骨远端骨折患者踝关节功能比较[（±s），分]

组别疼痛术前 术后3 个月功能术前 术后3 个月活动度术前 术后3 个月对照组（n=43）观察组（n=43）t 值P 值18.13±2.31 18.56±2.33 0.859 0.393 30.35±3.16 37.56±3.25 10.430 0.000 9.53±1.27 9.56±1.31 0.108 0.914 16.16±2.03 21.53±2.19 11.792 0.000 8.26±1.13 8.22±1.17 0.161 0.872 10.48±1.21 14.57±1.35 14.794 0.000

2.3 两组膝关节功能比较

术前，两组膝关节功能比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后3 个月，观察组膝关节HSS 评分表中疼痛、功能、活动度、肌力、屈曲畸形和稳定性评分均高于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组胫骨远端骨折患者膝关节功能比较[（±s），分]

表3 两组胫骨远端骨折患者膝关节功能比较[（±s），分]

组别疼痛术前 术后3 个月功能术前 术后3 个月活动度术前 术后3 个月对照组（n=43）观察组（n=43）t 值P 值10.39±1.51 10.32±1.47 0.218 0.828 17.40±2.33 20.42±2.48 5.820 0.000 9.30±1.37 9.33±1.31 0.104 0.918 11.35±1.76 14.86±1.83 9.065 0.000 7.15±0.82 7.19±0.83 0.225 0.823 10.27±1.53 12.41±1.65 6.236 0.000组别肌力术前 术后3 个月屈曲畸形术前 术后3 个月稳定性术前 术后3 个月对照组（n=43）观察组（n=43）t 值P 值2.43±0.30 2.41±0.32 0.299 0.766 5.73±0.48 7.20±0.73 11.033 0.000 2.13±0.35 2.16±0.31 0.421 0.675 5.73±0.42 7.11±0.51 13.697 0.000 3.18±0.23 3.21±0.20 0.645 0.520 6.13±0.42 7.15±0.57 9.447 0.000

3 讨 论

胫骨远端骨折为临床常见下肢创伤，胫骨是承重的重要骨骼，位于小腿内侧，由于胫骨表浅，易遭受直接暴力损伤，导致骨折，患者多合并软组织损伤，临床治疗难度较大[7]。 外固定架、钢板、髓内钉均可治疗胫骨远端骨折，交锁髓内钉内固定术具有对软组织损伤小、生物力学稳定等优点，在临床胫骨远端骨折治疗中应用愈发广泛[8]。

髌上入路、髌下入路是交锁髓内钉内固定治疗胫骨远端骨折的两种常用入路方式，但对于两种入路优缺点尚无足够临床证据。 为此，本研究将两种手术进行对照，分析其对踝关节、膝关节功能的影响，研究结果显示，两组手术及骨折愈合时间、术中出血量均差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组术后3 个月Baird-Jackson 评分表中疼痛、功能、活动度评分均高于对照组；HSS 评分表中疼痛、功能、活动度、肌力、屈膝畸形、稳定性评分均高于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05），这提示在胫骨远端骨折患者中行髌上入路交锁髓内钉内固定术较髌下入路在改善踝关节、膝关节功能方面效果更为显著。其原因为髌下入路置入髓内钉时，患者患肢需屈曲90°，会增加股四头肌等肌肉的压力，导致骨折块出现内翻旋转畸形、移位等情况，而选择髌上入路时，患者膝关节仅屈曲30°，此时患者各肌肉较为松弛，易于医者确定进针点，利于骨折的复位[9]。 同时，髌下入路置入髓内钉时，患者关节面压力会显著升高，导致关节软骨出现异常受力情况，会造成术后关节功能异常，引起跛行，且该种手术方式可能会导致隐神经髌下肢损伤形成疼痛，髌上入路可避免该类问题， 符合快速康复及微创治疗理念，利于加快术后踝关节及膝关节功能的恢复[10]。本研究样本量较少，可能会影响研究结果可信度，对于拟行髌上入路交锁髓内钉内固定术患者，临床需注意评估其髌股间隙，若髌骨间隙较为狭窄患者，术中操作套筒置入困难， 勉强置入可能会造成髌股关节软骨损伤，不利于术后恢复。

综上所述，髌下入路、髌上入路交锁髓内钉内固定术均可有效治疗胫骨远端骨折， 但与髌下入路相比，髌上入路在改善踝关节、膝关节功能方面效果更为明显，但亦存在一定局限性，临床需评估患者具体情况，选择适合手术方式。