基于临床路径的PBL 教学法在康复治疗专业实习教学中的应用

郭艮春，朱振华，邢春燕，智娟，赵鑫月，陆建霞

（1.盐城市第三人民医院康复医学科，江苏盐城 224005；2.江苏医药职业学院康复医学院， 江苏盐城 224005）

康复治疗学是一门致力于恢复、维持或提高个体生理、心理和社会功能的学科，其专业素养不仅需要扎实的理论基础，还应具备较强的实践能力。 临床实习是康复治疗专业学生知识运用及技能操作的关键时期，也是学生角色转换的重要阶段。 如何在实习教学环节中加强临床实践能力的培养、 理论知识的掌握、调节学习的主观能动性、培养学生的临床思维能力和专业素质是当前面临的重要问题之一。 对此，本研究选取在盐城市第三人民医院康复医学科实习的41 名康复治疗专业学生为对象， 采用基于临床路径的以问题为基础（PBL）教学法对康复治疗专业学生进行同步实习教学，通过与传统实习教学模式进行对比分析， 探讨基于临床路径的PBL 教学法在优化临床知识、提升实践技能等方面的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2020 年6 月—2022 年6 月在盐城市第三人民医院康复医学科实习的41 名康复治疗专业学生，按入科实习时间分为对照组和观察组，其中2020—2021 学年实习学生20 名为对照组，男生10 例，女生10 例，平均年龄（21.20±0.80）岁，采用传统教学模式。 2021—2022 学年实习学生21 名为观察组，男生10 例，女生11 例，平均年龄（21.10±0.90）岁，采用基于临床路径的PBL 教学方法。 两组学生的性别、年龄比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 教学方法

两组学生的教学内容均选取《常见疾病康复》[1]中的脑卒中概述、评定、物理治疗等章节。两组的教学内容、教学大纲和教学时数完全一致，由同一带教老师授课。 1 次/周，1 h/次，持续两个月。

1.2.1 对照组

采用传统实习教学模式进行带教。主要授课流程包括：（1）依照教学大纲、制定学习目标；（2）PPT 理论授课及演示；（3）实践操作练习；（4）老师答疑解惑。课程结束后进行考核及问卷调查。

1.2.2 观察组

采用基于临床路径的PBL 教学方法。 核心是先制定脑卒中康复临床路径，再参照教学大纲制定教学内容及教学环节，针对脑卒中的临床病学、基本概念、临床分类、辅助检查、功能障碍、评定治疗等设置相关问题，引导学生分组探索讨论，上网查阅文献资料，完成病案汇报，构建完善的临床思维框架。 主要教学环节的设计及组织分为6 个步骤，具体流程见图1。

图1 基于临床路径的PBL 教学流程示意

（1）制定脑卒中康复临床路径，成立脑卒中康复小组，小组成员分工明确，举行初期康复评价会，拟定患者康复评定的具体项目，评价功能，判断预后。根据首次评定的情况及功能障碍程度，施加针对性康复治疗方案。 两周后再次进行中期评定，评估上阶段康复疗效，纠正调整下一步康复方案。 最后患者出院后进行末期评价，总结治疗效果，制定出院康复计划。

（2）根据学校制定的实习教学大纲，设计问题如下：①脑卒中的临床分类及其常见病因。 ②脑卒中的临床表现有哪些，如何预防？ ③脑卒中的主要功能障碍有哪些，如何进行康复评定？ ④简述脑卒中的临床康复分期及具体康复治疗方案。

（3）引导学生思考，小组成员对脑卒中的疾病特征、临床表现、功能评定、治疗方法等进行讨论推理，主动寻找答案。

（4）小组成员分别汇报讨论方案，并进行实操演练、模拟问诊、查体、评定、治疗过程，引领学生直接参与脑卒中整个康复诊疗中。

（5）教师系统梳理脑卒中的相关知识，对学生讨论的问题及实践操作的过程进行讲解点评，给出相应的意见，归纳总结，进一步提升理论知识及操作水平。

（6）课程结束后，脑卒中这一专题教学内容进行考核和问卷调查，考核形式包括理论知识、实践操作和案例分析，即考核学生的知识贮备和康复技术的操作要领，又考察学生的临床诊断及辩证思维能力等。

1.3 评价方法

1.3.1 成绩考核

包括理论成绩考试50 分、 临床实践操作考试50分、临床病例分析考试50 分，总分150 分。 理论考核包括脑卒中的定义、发病机制、临床分类、症状表现、评定治疗等理论知识。 实践考核包括对脑卒中患者的主观问诊、客观检查、康复计划的制定及实施。病例分析考核包括脑卒中的鉴别诊断、功能障碍的分析评价、康复治疗处理方案等。

1.3.2 教学效果

采用“问卷星”网络平台进行调查统计，设置量表为10 分制。1 分表示不理想，10 分表示非常满意。分别从理论知识掌握程度、临床实践习得技能、学习兴趣及主动性、临床思维能力培养、教学满意度，这5 个方面进行教学效果的评价。

1.3.3 临床回访

受试学生在脑卒中相关章节理论及实践课程结构后，临床实习4 周结束后，对两组学生的临床适应能力、康复诊疗能力、医患沟通能力、带教老师对学生的满意度进行回访评价，每项均采取10 分制，1 分表示不理想，10 分表示非常满意[2]。

1.4 统计方法

采用SPSS 26.0 统计学软件进行数据分析。 两组考试成绩、问卷调查、临床回访中计量资料采用（±s）表示，组间比较采用t 检验；计数资料采用n 表示，组间比较采用χ2检验。 P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组教学成绩测评考核比较

观察组理论知识、实践操作、案例分析成绩及总分均高于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组康复医学科实习生教学成绩测评考核比较[（±s），分]

表1 两组康复医学科实习生教学成绩测评考核比较[（±s），分]

组别理论知识实践操作案例分析 总分观察组（n=21）对照组（n=20)t 值P 值45.14±1.65 36.00±2.29 14.699 0.000 43.19±2.82 32.55±2.06 13.723 0.000 43.48±2.66 33.15±1.75 14.602 0.000 131.81±3.95 101.70±2.97 27.428 0.000

2.2 两组教学效果评价调查比较

观察组理论知识掌握、临床实践技能、学习兴趣及主动性、临床思维能力评分均高于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）；两组教学满意度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。 见表2。

表2 两组康复医学科实习生教学效果评价情况比较[（±s），分]

表2 两组康复医学科实习生教学效果评价情况比较[（±s），分]

组别 理论知识掌握临床实践技能学习兴趣及主动性临床思维能力教学满意度观察组（n=21）对照组（n=20）t 值P 值9.21±0.77 8.43±0.88 5.968 0.000 9.24±0.43 8.15±0.81 15.261 0.000 9.14±0.47 7.80±1.07 11.843 0.000 9.10±0.76 7.90±0.91 12.155 0.000 9.04±0.60 8.95±0.51 8.472 0.121

2.3 两组临床回访比较

观察组临床适应能力、医患沟通能力比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组康复诊疗能力、带教老师对学生的满意度评分均高于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表3。

表3 两组康复医学科实习生临床回访情况比较[（±s），分]

表3 两组康复医学科实习生临床回访情况比较[（±s），分]

组别临床适应能力医患沟通能力康复诊疗能力带教老师对学生的满意度观察组（n=21）对照组（n=20）t 值P 值8.02±1.09 7.95±1.17 3.824 0.281 8.32±0.86 8.25±0.94 5.768 0.372 7.90±0.89 6.40±1.04 4.971 0.000 7.86±0.91 6.50±0.68 5.364 0.000

3 讨 论

康复治疗学侧重于培养理论与实践相结合的高素质、多技能、应用型人才。该专业的重要特征是必须掌握广泛的理论知识、扎实的技能操作本领和科学的临床诊疗思维，这样才能成为一名合格的康复治疗师[3]。临床实习是学生投入到独立临床工作之前最后的培训过程，是检验学生基础知识贮备、技能应用水平的关键环节，是学生独立从接诊、评估到治疗的临床实践过程，也是培养学生临床思维、学习习惯及职业素质的重要阶段[4]。因此，康复治疗专业实习教学中需要转变实习教师理念，优化实习带教过程，培养优质的康复人才。

PBL 教学法强调“以学生为主体、以问题为中心”的教育方式，1969 年由美国的神经病学教授Barrows在加拿大的麦克马斯特大学首创[5]。 将各基础学科和临床学科的知识点相互渗透贯穿于一个真实的病例，能够增强临床医学生的创新意识， 提升创新能力，开发创新思维。 PBL 教学经过多年的发展和完善，逐渐成为医学教育领域中一种科学、 成熟的教学模式，也成为我国医学教育改革的一个新方向。国内外学者研究发现PBL 教学法可以帮助康复治疗专业学生强化基础知识及提高临床实践技能，对医学生的培养发展具有深远的意义[6-7]。 研究报道PBL 教学法可以培养学生批判性和创造性的思维能力，临床问题分析和解决能力、激发学生对专业的热爱之情，做到“以学习者为主体，以教师为主导”，提高学生的学习兴趣，启迪学生独立思考、善于发现问题，勇于创新[8]。 同时PBL教学可提高学生对理论知识的理解及分析解决临床实际问题的能力，培养学生自我导向及辩证思维[9]。

临床路径是一种以循证医学证据和指南为基础，并且针对某一病种建立的一套标准化临床治疗模式，并将全面质量控制及疾病管理作为监测手段整合其中，其目的是规范医疗行为、减少康复延迟、节约资源成本，提高诊疗服务[10]。 美国哈佛医学院率先将临床路径理念引入临床教学工作中，将临床路径与临床教学有机地结合起来，其以临床路径为基础而制定周密的教学计划，便于知识面的掌控和理解。 相对于传统临床带教，临床路径教学方法坚持由浅入深，由简至繁原则，有利于学生循序渐进、全面系统的掌握专科知识，教学效果明显提升[11]。 临床路径具有简易高效的操作模式、规范科学的临床思维，注重多学科多部门之间的协同合作，适用于疾病的诊疗流程和临床教学相统一，利于激发临床医学生的学习兴趣，促进临床疾病诊断及治疗的规范化，保证医疗质量，循序渐进地培养学生形成正确高效的临床实践应用能力[12]。

鉴于康复治疗是一门强调实践能力的专业，临床实习教学方案应重视理论和实践的结合，重视技能和动手能力的培养。传统的教学模式理论授课和实践操作是分开的，且大多仍以教师为中心，老师通过课堂讲授，学生则以书面教材及听课形式掌握，不免存在知识点独立、理论和实践脱节等问题。 本研究在临床路径带教基础上，再实施PBL 教学，使康复治疗专业学生直面临床问题，置身于现场的问题场景，这种教学模式可以培养实习学生对于临床实例的自我分析和解决临床问题的能力。 本研究结果显示，教学成绩考核中，观察组的理论知识、实践操作、案例分析成绩及总分均高于对照组（P＜0.05）；教学效果评价中，观察组学生在理论知识掌握、临床实践技能、学习兴趣及主动性、临床思维能力评分均高于对照组（P＜0.05）；临床回访调查中，观察组学生的康复诊疗能力及带教老师对学生的满意度评分均高于对照组（P＜0.05）。其可能原因是基于临床路径的PBL 教学方法能够结合两者的优势，将临床路径理念及康复医学科相关病种整合到临床实习教学培训中，以问题为导向，引领学生开展临床学习，在学生主动探索解决问题的过程中， 系统性掌握疾病康复的专业知识及循证医学证据，提高临床康复诊疗技能，提升其自主学习和实践操作能力，实现了理论与实践并重，临床与教学并轨[13]。不仅能提高学生学习兴趣、临床综合素质及学生对带教的满意度，还提高了治疗行为的规范性，提升了临床康复治疗的质量。

综上所述， 基于临床路径的PBL 教学法能够有效地提高了康复治疗专业实习学生的学习质量、实践技能及病例分析能力，积极调动自主学习兴趣，深入拓展临床诊疗思维，提升学生的临床综合实践应用能力，弥补了传统教学模式的缺点，教学质量显著。