基于“凡十一脏取决于胆”论治皮肤衰老

谢昱果，林艳珑，胡炜圣，黄黎珊，靖 媛*

（1.福建中医药大学中医学院，福建 福州 350122；2.福建中医药大学针灸学院，福建 福州 350122）

胆是人体的重要器官，有贮藏排泄胆汁与调节肝脏代谢的作用，通过利胆可以促进各脏腑的升清降浊和气的升降出入，正如《类经》云：“肝胆相济，勇敢乃成”。《黄帝内经》中亦有“凡十一脏取决于胆”这一理论，即胆通过藏精汁、藏相火、主决断、主少阳春生之气使五脏六腑之气畅达。皮肤的衰老与五脏六腑功能密切相关，气血调和则皮肤润泽，容颜不衰，故而胆与皮肤衰老有一定的关联。因此，本文基于“凡十一脏取决于胆”这一中医理论探讨从胆论治延缓皮肤衰老，以期对临床有一定的指导作用。

1 皮肤衰老的形成机制

皮肤是身体的第一道防线，是抵御外源性不良因素的生理屏障。现代医学认为，皮肤衰老是一种经内、外源性因素联合影响的自然过程，可表现为皮肤皱褶、表皮层变薄、细腻度下降、色素异常、弹性下降等。受内源性因素影响所致皮肤老化称为自然老化，而受到外源性因素影响造成皮肤慢性损伤称为病理性皮肤衰老［1］。内源性衰老主要是各种内在因素，如皮肤炎症反应，线粒体DNA 损伤，DNA 甲基化，活性氧积聚，皮肤胶原蛋白成分包括ⅩⅦ型胶原、微管蛋白、蛋白p16INK4a 的减少以及端粒缩短等导致的自然衰老［2］。外源性衰老大多是受环境因素影响，如紫外线、吸烟、化学品、外伤等［3］。

在中医基础理论中，人是一个有机的整体，皮肤状态是脏腑气血阴阳盛衰的外在表现。皮肤衰老是脏腑虚衰、气血阴阳失衡的外在证候，其病机能够概括为本虚标实，本虚为先天禀赋不足，脏腑虚衰不能濡养肌肤；标实为外感实邪侵犯肌肤致衰。中医学就皮肤衰老病机提出了肾虚致衰、脾虚衰老、阴阳失衡衰老等诸多理论［4］。笔者认为，胆在皮肤衰老过程中也发挥着重要作用，故而提出“胆虚致衰”的理论。

2 “凡十一脏取决于胆”的内涵与皮肤的关系

2.1 “胆藏精汁”以濡润肌肤 《素问·五藏别论》谓：“所谓五脏者，藏精气而不泻也，故满而不能实。六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也。”胆为六腑之一，且属奇恒之腑，腑腔中空，内盛胆汁。胆具有以通为用的特点，且藏“精汁”。如张琦《素问释义》中指出：脏藏精气，而腑化精气，若无腑之化生则精气将衰，若无脏之贮藏则精气将泻。精汁有充养和顾补脏腑、躯体、官窍的功用，可以濡润肌肤。

2.2 “胆为中正之官”以稳固肌肤 《黄帝内经》云：“胆者，中正之官、决断出焉。”胆之中正，即处事不偏不倚，刚正果断，且具有对事物进行决断、主导的功能，作为交通阴阳的枢纽能够调畅通达气机，气的升降出入正常，则外邪不入。马莳云：“盖肝之志为怒，心之志为喜，脾之志为思，肺之志为忧，肾之志为恐。其余六脏，孰非由胆以决断者乎？”胆主决断，调畅情志，情志舒畅，在内则机体气血阴阳平衡，在外则肌肤稳固不受侵犯。

2.3 “胆主少阳春气”以复健肌肤 李东垣《脾胃论》曰：“胆者，少阳春生之气，春气升则万物化安，故胆气春升，则余脏安之，所以十一脏取决于胆也。”少阳胆通于春生之气，发陈天地，乃万物之化源。李中梓亦云：“胆为奇恒之府，通全体阴阳，况胆为春生之令，万物生长化收藏，皆于此托生察命也。”气化功能良好能够推动先天之精发育，宣发输布气血津液，滋养濡润肌肤孔窍，防御温煦调节皮肤功能，以复健肌肤之衡，延缓皮肤衰老的进程［5］。

2.4 “胆为枢纽，通达阴阳”以调治肌肤 少阳主胆，《灵枢·根结》曰：“太阳为开，阳明为阖，少阳为枢。”《说文》曰：“枢，户枢也。”枢为门上的转轴，阳气依靠门轴的转动得以开阖出入。皮毛玄府乃气出入升降之门户，亦可看作依靠“门轴”转动的结构。故皮肤孔窍气机的开阖通利受少阳胆的调控。《素问·阴阳应象大论》记述：“阴平阳秘，精神乃治；阴阳离决，精气乃绝。”而张介宾《类经》认为：“足少阳为半表半里之经，亦曰中正之官，又曰奇恒之腑，所以能通达阴阳，而十一脏皆取乎此也。”胆作为门户的“转轴”，可调和表里阴阳，从阴阳交感、转化的观点出发，可认为胆主导的“阴平阳秘”维持了人的正常生命活动，并使人形体充盛强健，肌肤饱满水润，肌腠开阖有度。

2.5 “胆藏相火”以温煦肌肤 明代万全《万密斋医学全书》云：“相火者，行君火之气者也。所以流行变化，生长万物者，皆相火主之也。在人之身，心为君火，胆与三焦为相火，故经云十一脏皆取决于胆。”此观点指出，胆司少阳相火，温润内脏，协调失和的脏腑之气，则脏腑安和。这也与《素问· 阴阳应象大论篇》中“少阳相火旺盛，则元气充足，精气持满”的观点相契合。相火之盛令气血调畅，温煦于肌肤，令面色红黄隐隐、明润含蓄。

3 从胆与“十一脏”关系探讨皮肤衰老的机制

肝之疏泄，肾之藏精，脾之运化，心之行血，肺之宣降，六腑之畅达，均依赖于胆的生发之气。调整少阳枢机，使阳气升达于五脏六腑而用，以规复机体阴阳平和的自稳状态。反之，若少阳枢机不利，使得脏腑失衡、经络失养、气血不畅、营血不生，则令肌肤失养，加速皮肤衰老。

3.1 肝胆郁结 胆依附于肝的短叶间，肝经与胆经络属成表里关系。肝气疏泄需经胆决断，二者相济才使气机调达，血行畅达。如《类经·藏象类》所言：“胆附于肝，相为表里，肝气虽强，非胆不断，肝胆相济，勇敢乃成”；若肝气郁滞，胆气不舒，会令面色无华似有微尘，正如《灵枢·经脉》中说：“是动则病：口苦，善太息，心胁痛，不能转侧，甚则面微有尘，体无膏泽，足外反热，是为阳厥”；而郁结日久，可生多病，《古今医统大全·郁证》言：“郁为七情不舒，遂成郁结，既郁之久，变病多端”。

肝藏血和疏泄功能失调，气血运行受阻，造成气滞血瘀，使皮肤失于气血濡养，肌肤代谢失常，生斑长皱，失泽憔悴，变薄并失去弹性，进而加速皮肤衰老的进程。研究表明，气机升降失常，机体代谢紊乱，津血不能正常运行，导致血瘀，使人出现程度不同的斑、皮肤粗糙等一系列衰老的表现［6］。再者，胆主情志，肝胆之气郁滞，情志不畅，易使人郁郁寡欢、愁眉苦脸，而出现眉头紧锁，日久出现川字纹、抬头纹；若气郁化火、风热血燥易使人急躁发怒、坐卧不宁，出现肌肤干燥、皮肤瘙痒皲裂等损美现象。

3.2 肾胆亏虚 胆为中精之腑，盛精汁，肾亦藏精。《黄帝外经·齐恒篇》有云：“真水者，肾精也。精中有气。而脑髓骨脉胆女子胞皆能藏之，故可名腑。”胆肾中所藏之精气决定人体生命活动的过程以及皮肤容貌的盛衰。《素问·上古天真论》有云：“丈夫八岁，肾气盛……发长齿更；四八，筋骨隆盛，肌肉满壮；五八，肾气衰，发坠齿槁；八八……肾藏衰，形体皆极，则齿发去”，表明人体的生长壮老已与精气关系十分密切。胆属木，肾属水，若肾水枯竭，水不涵木，则肾的先天之精虚衰，胆的盛精功能失调，气血生化缺乏，脏腑功能逐渐下降，精气不能上充于面，皮肤失于濡润，致肌肤变薄多生皱纹、晦暗枯槁、干燥脱屑等一系列衰老之表现。《血证论》载：“虚劳骨蒸，亦属少阳……相火不戢……烦梦遗精。”少阳相火妄动，水虚而不制火，使血燥生斑，面色青黑，这与《外科正宗·女人面生黧黑斑》载：“黧黑斑者，水亏不能制火，血弱不能华肉，以致火燥结成斑黑，色枯不泽”相一致。现代研究也表明，应用补肾助阳之品如六味地黄丸、右归丸及肉苁蓉能填补先天之精，从而清除自由基，抗氧化，达延缓皮肤衰老之功效［7］。

3.3 脾胆失运 胆位于右胁，属木藏胆汁，脾居于中央，属土主运化，胆汁有助于脾胃运化受纳，《素问·宝命全形论》有云：“土得木而达。”脾在体合肉，脾化精微以灌四方，使肌肉丰满，皮肤润泽富有弹性。《素问·五脏生成》有云：“脾主运化水谷之精，以生养肌肉。”《中藏经·论肉痹》亦云：“脾者，肉之本，脾气已失，则肉不荣，肉不荣则肌肤不滑泽。”胆气升发，脾气健运，气血充盈，令肌肤饱满而有光泽，面唇透红而水嫩。反之，津液停滞易成水湿，水停局部而成痰湿，痰湿内盛可致形体肥胖，面黄浮肿；水湿积滞化热可致皮脂凝聚、堵塞毛窍，甚则热盛肉腐。现代研究表明，通过健脾能有效清除自由基，提高皮肤抗氧化能力，并促进树突状细胞激活TLRs/MyD88/NF-κB 信号通路，维持Th1/Th2平衡，加强细胞免疫修复屏障［8］，同时能够促进皮损区域水通道蛋白3 的表达，强化皮肤水合及自我修复功能［9］，进而有效地延缓皮肤衰老，减少黄褐斑、皱纹、痤疮、湿疹等一系列损容性疾病的产生。

3.4 心胆失养 足少阳胆经之别通于心，《灵枢·经别》记载：“足少阳之正，绕髀入毛际，合于厥阴，别者入季胁之间。”从现代医学的观点来看，胆与心同受植物神经支配，二者的传入神经纤维在胸椎处重叠，同时在脊神经处也有交叉。胆主决断，心主神明，心胆相通共调情志。情志不畅则易导致衰老。现代研究表明，在精神应激下，中枢会释放促皮质激素释放激素并激活T 细胞导致皮肤炎症反应［10］；精神刺激调控角质形成细胞的增殖和皮肤免疫系统，进而诱发甚至加重某些皮肤病如白癜风、荨麻疹、湿疹等［11］；同时情志精神压力诱发黄褐斑发生［12］。《三因极一病证方论》云：“心胆虚怯，触事易惊，梦寐不祥，或异像感惑，遂致心惊胆摄，气郁生涎，涎与气抟，变生诸证。”心惊失神，胆气虚怯无法决断，使气郁成痰，痰性黏腻加之血瘀，致皮肤生痤疮、粉刺，结节累累。现代研究表明，内生痰毒易恶化病情，引发皮肤出现丘疹脓疱样疹，皲裂瘙痒，指甲、毛发等皮肤附属器官的变化，光敏反应等各类症状［13］；而化散痰浊能够改善内环境，促进气血循环，减少内脏损伤，抗衰老效果显著［14］。再者，心主君火，胆主相火，心胆相通共同温煦肌表，使气血津液畅行无阻，皮肤温润有光泽。若肌肤失于温煦，血脉空虚，致面部苍白晦暗，枯槁无华，皱纹横生；血脉瘀阻，致面部生黑斑，眼下生黑圈，口唇紫绀，肌肤甲错。

3.5 肺胆不舒 少阳胆经合缺盆，下胸中，在肺之下，并同其经脉分支相交会。胆属木，肺属金，金克木，肺制约胆气之升发，且还可以推进肺治节和宣肃功能。《杂病源流犀烛》有云：“少阳起于夜半之子……其气上升，以应肺之治节。”肺合皮毛，主卫气，能够“温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖”作为肌肤之屏障，宣发津液至表皮，濡润肌肤；调节汗孔之开合，毛窍通畅。若木强侮金，胆气升发太过则令肺气宣发和肃降功能失常，气血津液的代谢出现紊乱，皮肤的“砖墙”结构遭到破坏，皮肤屏障功能失调［15］，随即出现皮肤毛糙、毛窍闭塞、粉刺角栓、细碎皱纹等损美性疾病。现代研究表明，通过补肺可以促进胶原蛋白的合成，改善和恢复衰老肌肤的外在表现，对抗皮肤衰老［16］。

3.6 胆腑不和 六腑在经脉上相互交连，功能上相互协调。六腑中三焦与胆均属少阳，少阳为三阳升发之初始，起到调节气机升降、通达阴阳表里的枢纽作用。胆主阳气生发，三焦主持诸气之气化，胆为枢启动三焦气化，推动气血津液运行输布于体表，气血充盛调和，面容毛发才得以润泽，得以容貌永驻。胆汁通过三焦之传导通道流于六腑，助六腑之传化，《读医随笔》有云：“六腑无此胆汁则失其传化。”现代研究表明，胆汁中最主要的物质为胆汁酸，其核心成分对维持心血管系统功能大有裨益，使血管颇具弹性，并确保皮肤营养的常规供给。胆汁酸也与肠道菌群相互作用，形成微生物-胆汁酸-肠黏膜屏障［17］。肠道微生物的稳态通过表皮角化信号通路有助于皮肤屏障的自我修复，并通过免疫机制，调整皮肤的炎性反应，减少皮肤损美性疾病的发生，如银屑病、痤疮、特异性皮炎等，同时延缓皮肤衰老［18］。叶文成［19］认为，胃肠消化不仅依靠胆汁的运化，还需要胆囊黏膜层内属于神经-内分泌系统分泌肽类激素（APUD 系统）的分泌细胞作为信息通道，APUD 系统通过“半单向传输”调控大脑的思维活动，构成“脑-胆-肠轴”，影响情志功能。目前多数学者认为肠道、大脑和皮肤之间通过血液、免疫、内分泌、神经系统开展点对点贯通，形成“肠-脑-皮轴”［20］，而胆又能够通过APUD 系统调控肠道与大脑的功能［19］。因此，笔者认为胆可能通过分泌胆汁，促进肠道代谢，进而参与消化系统，具有调节“肠-脑-皮轴”的作用，为临床治疗皮肤相关疾病从胆论治提供了新思路。

4 从利胆理气、调和脏腑探讨延缓皮肤衰老的防治思路

依托胆气生发，少阳枢机转运，“十一脏”得以行使功能活动。少阳胆气升发和疏泄的功能稳定，发挥其协调诸脏、燮理阴阳、推陈致新的功用，以达到抗老防皱的目的，正如《脾胃论》云：“胆气春升，则余脏从之”。利胆之法不仅限于促进胆汁分泌或胆囊排空，凡有助于胆气的升发疏泄，无论是利胆疏肝治肺、利胆和胃健脾、利胆宁心交肾，都是其具体治则的体现。基于“凡十一脏取决于胆”理论，结合其皮肤衰老的临证特点，从广义的角度理解利胆理气，调整阴阳平衡，才能起到更加全面的驻颜功效。

4.1 利胆疏肝治肺 小柴胡汤为医圣张仲景所为治疗少阳胆气不利所设之方，其功效为疏肝利胆，和解少阳，调畅气机，治理肺气，扶正祛邪，令肺卫得固，调节腠理开合，气血津液得以输布于皮毛，以滋润皮肤，则肌肤润泽，面色红润。

刘渡舟教授指出，小柴胡汤不但可以开郁畅气、疏肝利胆、通利脏腑、调节气机之出入以治气郁，还能够推陈致新，使其疾病易愈［21］。目前众多研究表明，小柴胡汤能够增强皮肤屏障使其免受外部的侵袭，畅通气血增加其温润之功，从而达到促进气血的濡养与修复，预防外邪侵害，达驻颜抗衰之效。

在表皮抗氧化方面，陈军等［22］对小柴胡汤的抗氧化能力进行了评估，结果表明小柴胡汤能直接清除二苯代苦味肼基自由基（DPPH·）、氧自由基（O2-·）和羟基自由基（·OH） 3 种自由基，得出小柴胡汤是一种天然自由基清除剂和抗氧化剂，可以延缓皮肤衰老的结论。王春宇［23］等发现小柴胡汤能阻断NF-κB 通路，降低细胞内氧化程度，保护HPF细胞免受过氧化氢诱导的氧化应激损伤，继而延迟皮肤衰老。在增强表皮免疫方面，周真［24］通过研究健康成人单核细胞肿瘤坏死因子-α（TNF-α）产生与小柴胡汤介入影响的关联性和其诱发健康人皮肤细胞白介素产生，发现小柴胡汤能够诱导健康人皮肤的肿瘤坏死因子及白介素产生，而TNF-α能够刺激成纤维细胞增殖、促进胶原酶的产生，白介素能够抗菌抗炎、调节免疫功能，继而稳步修复皮肤屏障功能，迟延皮肤衰老。

肤色暗沉、色斑增多也是皮肤衰老的表现之一。小柴胡汤在减少黑色素方面，周密思［25］经试验表明，小柴胡汤可以抑制酪氨酸酶（TYR）活性降低黑素合成，同时抑制酪氨酸酶相关蛋白TRP-1 与TRP-2 的基因表达、蛋白合成和TYR 的多巴氧化活性三重降低黑素合成［26］，从而减少黑色素的合成，延缓皮肤衰老的进程。

临床实践显示，治疗皮肤损美性疾病辨证选用调节胆腑的方药有助于提高治疗效果，何炳元教授抓住少阳之病机，在治疗玫瑰糠疹、带状疱疹、慢性荨麻疹和湿疹等方面采用小柴胡汤加减效果明显［27］。梅国强教授认为痤疮病机在于少阳相火郁发，随胆经上熏颜面，治疗应注重和解枢机、清热解毒、疏肝利胆，运用小柴胡汤加减，具有效验［28］。

4.2 利胆和胃健脾 温胆汤方中以半夏为君，和胃降逆、燥湿化痰；陈皮、枳实及竹茹为臣，理脾胃之气，清热化痰；茯苓为佐，以健脾利湿，以消痰源；大枣、生姜亦为佐，调和脾胃，制约半夏之毒性；甘草为使，补气益脾，调和诸药。全方能和胃健脾、理气化痰。现代研究对于温胆汤理气化痰方面，喻松仁等［29］发现温胆汤通过调控 PI3K/Akt/mTOR 通路介导的细胞自噬减轻机体炎症状态。《素问·逆调论》有云：“胃不和则卧不安。”睡眠不足会使皮肤容易出现皱纹、肤色不均、肌肤失去弹性、脸部纹路明显、皮肤干燥、眼睑下垂、头发皮肤色素脱失等衰老症状显著增加，甚至会诱发皮肤病的发生。温胆汤通行气血，发挥化痰和胃、安神助眠。马伯艳等［30］探讨了温胆汤的促睡眠作用与失眠大鼠脑中胆囊收缩素8 表达的关联性，表明胆囊收缩素作为脑肠肽有调节胃肠功能及改善睡眠质量的双重功效。说明温胆汤能够调节胆的生理功能，从而温胆和胃促进胃和卧安。李莉等［31］通过研究温胆汤对失眠小鼠的改善作用和其造成小鼠氧化应激和炎症水平的变化，发现温胆汤能够降低其体内的氧化应激反应及炎症水平，这与当前现代研究应用于减轻炎症反应从而延缓皮肤衰老的机制相契合。在临床应用方面，温胆汤也对于皮肤因情志不遂、胆气郁结而造成多种损美性疾病如湿疹、神经性皮炎、痤疮等疗效良好［32］。从中医养生角度，《难经》提出子午流注理论，胆经当令子时，则胆气春升，胆汁推陈出新，使气血通畅，脏腑皆安。故在胆经主令子时入睡能够使阴阳交接顺畅，为胆气生发做准备，令五脏六腑功能正常，促进气血的运行，使气血充盈皮肤，令面色红润，修复皮肤在日间所受损伤，令肌肤嫩泽，增强皮肤屏障，令皮肤强韧，从而延缓皮肤衰老。

4.3 利胆宁心交肾 胆能够“决断”情志，使人情志稳定，不易惊恐，不易悲忧，不易烦躁，正如《中藏经》所言：“胆热则惊怖，精神不守，卧起不宁。”温胆汤作为治疗胆郁痰扰之名方，能够理气化痰，利胆宁心，在治疗和稳定精神情志有良好的效果，《集验方》中其温胆汤治疗胆虚寒而导致的虚烦不得眠，许多相关的古籍记载温胆汤主治神机失调、神志逆乱的症状，说明胆气能够调节情志，稳定精神活动。在原方的基础上亦可加入人参、酸枣仁用以补养心之气血；远志、熟地黄用以交通心肾，增强安神定志之功。徐磊等［33］对抑郁模型大鼠小胶质细胞炎症及加味温胆汤对前者作用机制反应进行了研究，发现加味温胆汤能够抑制细胞炎症因子表达，使应激反应抑郁后的神经胶质细胞损伤减轻及修复。王颖等［34］也证明温胆汤能够降低炎症因子IL-6、IL-1β、TNF-α 的水平，提高神经递质5-羟色胺和去甲肾上腺素水平，从而发挥抗抑郁的效果，说明温胆汤能够抑制细胞的炎性反应，促进细胞的修复，虽然其研究并没有针对于皮肤，但是其能够抑制细胞炎症反应促进细胞修复，对于进一步研究其是否能够延缓皮肤衰老有借鉴价值。

尽管学术界并未出现温胆汤在实验研究和临床应用方面与皮肤衰老相关性的研究，但是温胆汤的功效和机制与延缓皮肤衰老而言，都具有一定的指导意义。

5 结 语

皮肤衰老的病机涉及多脏腑，研究证实从胆腑论治能够增强皮肤免疫屏障功能，减轻皮肤的炎症反应，加快皮肤的新陈代谢，维持皮肤健康状态。基于“凡十一脏取决于胆”这一理论探究胆与皮肤衰老的联系，增加通过调节胆腑功能以延缓皮肤衰老的可能性，丰富中医药抗衰的理论内涵，拓宽中医驻颜防衰的辨证思路。但现阶段，尚缺少从胆与六腑关系的角度探究皮肤衰老的实证研究，缺乏利胆防衰的中医临证经验支撑，并且在胆腑能够调节皮肤功能的微观作用机制与途径方面尚不明确。因此，依然需要进行相关临床与实验研究，为从胆论治皮肤衰老提供更加客观化的支持。