王苹教授运用仲景杂病思想辨治乳腺纤维腺瘤经验

郑国煜，苏逸旭，张婷婷，张建伟 指导：王 苹

（福建中医药大学中医学院，福建 福州 350122）

《金匮要略》是张仲景所著的诊治杂病的专书，书中论述杂病发病病因病机、临床表现、治疗方法等，蕴含着审因论治、因人因时制宜、治未病等论治思想，至今仍有效指导临床实践，为医者在杂病治疗上提供了宝贵临床经验。福建中医药大学王苹教授，从事《金匮要略》教学科研及临床研究40余年，兼任中华中医药学会仲景学说分会常务委员、世界中医药学会联合会乳腺病专业委员会常务委员。王苹教授临证中善于运用仲景杂病辨治思维，擅长诊治乳腺病、月经病、产后病等中医药辨治与康复调理，临床疗效显著。笔者有幸师从王苹教授，受益匪浅，现总结其治疗乳腺纤维腺瘤的经验，以飨同道。

1 乳腺纤维腺瘤中医认识

1.1 病机特点 乳腺纤维腺瘤属中医学“乳核”范畴，以乳房肿块为主症，肿块多呈卵圆形，边界清楚，表面光滑，质地较坚实，活动度好，且大小、性状不随月经周期发生明显变化［1］。女子乳头属肝，乳房属胃，故该病多与情志、饮食密切相关。情志失宜则肝失疏泄，气机不畅，或郁内化热，炼液成痰；或致行血不畅而成瘀。再或情志不畅导致肝木失疏，木克脾土，水血运行失畅，痰瘀停聚。若平素喜食辛辣、肥甘厚腻的食物或嗜酒成性，则会助热灼津，酝酿痰浊，且易阻滞脾胃气机而生痰瘀，痰瘀循经聚结于乳房则成乳腺纤维腺瘤。

1.2 治疗思路 乳腺纤维腺瘤常见临床治疗手段有手术和药物2 种。中医治疗以行气活血、理气化痰、益气健脾为主，再辨证论治侧重配伍理气、疏肝、活血、散结或化痰等药物［2-3］。临床上常用逍遥散、桂枝茯苓丸等经方加减化裁，或配合小金丸、岩鹿乳康片等中成药治疗，疗效良好。中药治疗具有无创伤、标本兼顾的优势，可降低肿瘤多发及复发的概率。但也存在治疗周期较长、部分肿块无法完全消散、中成药缺乏一定个体针对性等局限性。手术治疗虽能够直接、有效地清除病灶，但术后容易复发，尤其是年轻女性，复发率相对较高。

2 辨治经验

2.1 审因论治 仲景提出“夫诸病在藏，欲攻之，当随其所得而攻之”，强调治病要在复杂多变的临床表现中找到关键病因病机，才能确定治疗方法。王苹教授在辨治乳腺纤维腺瘤时重视肝脾、津血与乳房的关系。

2.1.1 肝脾不调，疏肝健脾 乳房位置与肝脾经联系密切，“乳头属足厥阴肝经，乳房属足阳明胃经”，脾胃相互络属成表里关系。正如《张氏医通》云：“妇人结核，皆因郁怒亏损肝脾，触动肝火所致。”气血津液运行依赖于肝木疏泄，脾土运化及脾胃气机升降，若肝郁、脾虚则易致气血失其常，滋生痰瘀。乳房疾病又以妇人为多见。故遵仲景审因论治之法，王师认为乳腺纤维腺瘤病位多责之于肝脾。选药善利用柴胡、香附、玫瑰花、薄荷等入肝经之性，疏肝理气，通过调达疏畅郁滞肝气，以助水血运行不受阻。同时疏肝解烦郁，畅达情志，改善患者情绪问题。在此基础上健运脾胃，配伍陈皮、谷芽、鸡内金等，寓标本兼顾、祛邪扶正之意。一方面使脾气健旺，益气化湿，以绝生痰之源；另一方面旨在固护脾胃正常生理功能，预防寒凉苦泄之药对脾胃的损伤。

2.1.2 血水不利，活血利水 足阳明胃经“其直者，从缺盆下乳内廉，下挟脐，入气街中”，故受阳明经气血旺盛影响，乳房为多气多血之官，若乳房气血充盛太过或运行阻滞，则易发病。张仲景在《金匮要略》中载：“经为血，血不利则为水，名曰血分”，说明血分与水分常相互影响，共同为病。血水胶结，形成癥瘕积聚等顽疾［4］。故王苹教授审本病之因，认为乳腺纤维腺瘤患者大多可见血水并病，治疗时应关注痰瘀并见的病机关键。用药上常选王不留行、黄柏以活血利水而消肿散结。王不留行可化瘀消痰，不仅功善通利血道，散瘀血肿结，亦可利水消肿，治水分病的痰湿结聚。女性若经行不畅可致血分为病，久之可累及水分，加重痰瘀阻滞程度。此时加卷柏入血分，活血通经散瘀，发挥间接治水之效，防经血不利引起或加重水分病痰饮停聚。

2.2 因人、因时制宜

2.2.1 因人制宜 仲景重视体质因素，不同体质者生理有别，故其发病特点有所不同。仲景常以“某家”论述，如“湿家”“疮家”等，并在《金匮要略》中专设妇人病篇，亦是考虑女性生理特殊性［5］。王师将仲景因人制宜的思想运用到临床中，根据年龄差异制定不同的治疗方案。乳腺纤维腺瘤以20～30 岁为高发年龄［6］。30 岁以下女性脏腑渐盛，气血渐旺，肿瘤生长活跃，若贸然手术，术后易复发，反复手术创伤大，术后瘢痕影响乳房内部结构和外形，或加重患者心理负担［7］。故此阶段肿块＜3 cm 者，王师以中药治疗为主，再嘱患者定期观察；若肿块超过3 cm 建议手术切除［8］，术后配合中药调养。女子40 岁脏腑气血盛极始衰，肿瘤生长之势减缓，术后情况较易于控制，且中年女性乳腺疾病误诊率、恶性率升高［9］，及时切除行病理检查，可避免恶性疾患误诊及漏诊。故40 岁以上女性发现肿块，结合超声检查，显示为椭圆或圆形、边界清晰低回声病灶，内部回声均匀，纵横比＜1，局部血流少或无［10］，考虑良性病变者也建议手术治疗［8］。

王师也将女性妊娠及哺乳的特殊生理状态列入立法的考量。“妇人乳汁，乃冲任气血所化，故下则为经，上则为乳。”妊娠、哺乳时女性体内气血旺盛，肿块生长速度增快［11］。故备孕期发现乳腺纤维腺瘤，王师首要关注其大小，肿块＜1 cm 者先服用中药降低其生长活性，若药后长势稳定可继续备孕，但仍需坚持中药调护及彩超监测；超过1 cm或生长较快者则应于妊娠前手术［8］，并建议术后尽快妊娠。因为王师认为妊娠期手术存在风险，或由于麻醉、手术操作、某些药物使用等，影响胎儿正常发育，甚至诱发流产［12］，此期以密切观察生长，服用中药安胎丸与控制肿块并举为宜，以减少对妊娠、哺乳和生活质量的影响。

2.2.2 因时制宜 仲景重视疾病发展变化的时间规律。《金匮要略》中介绍“风伤皮毛”“风舍于肺”“蓄结痈脓”3 个病理过程，强调掌握疾病各个阶段的病机关键而分期论治，使诊治更具有针对性和准确性。王师在选方用药时顺应女子经期之“时”。行经时阴血满而始泄，气随血泄，乳络疏泄得畅。若气血盈而不泄，则郁结不通，涩滞为病［13］。经前至行经时以疏肝理气、活血散结为主，慎用过于寒凉苦泄或辛散之剂，以免损伤血室冲任，造成月经不调。如用柴胡、香附、延胡索、王不留行等和调气血运行，消散痰瘀。同时顺应生理变化，行经防瘀。但如果患者确属血热盛者，也可配伍使用龙葵、漏芦等清热散结药，清解热毒兼活血，不伤经血而散瘀。

经后至经前期血海渐充，冲任气血蓄积，循经滋养乳房。若气血过旺、充盛太过则易阻塞乳络而发乳腺纤维腺瘤。王师常以蒲公英、皂角刺为基础药对加减，蒲公英“入阳明胃、厥阴肝，凉血解热，故乳痈、乳岩为首重焉”。其归经、功效都与本病的病位病机相符，故用之可见成效。皂角刺辛散温通，为引入厥阴经药，善化痰散结。现代药理研究证明［14-15］两药都可抗肿瘤活性，再根据气滞、痰浊、瘀血的程度配伍夏枯草、浙贝母、山慈菇或荔枝核等长于散结消肿之品，增加疗效。其中夏枯草对多种乳房疾病有独特优势［16］，荔枝核可抑制乳腺增生［17］，现代药理研究也证明这些药物都具有抗肿瘤之效，常用于乳腺癌治疗［16-19］。

2.3 重视调护 张仲景《金匮要略》提出“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，指出医者应重视预防调护，在未病时及时进行干预，“先安未受邪之地”，从而防止疾病的发生、发展。王师秉承仲景注重治未病的思想，并结合自己的临床经验，指导患者日常生活习惯。无论是未病者或是既病者，平素都应关注情绪问题，忌情志过极，避免急躁、焦虑、抑郁等不良情绪。饮食上控制肥甘厚腻、辛辣刺激或过于温热食品的摄入，也应保证充足的睡眠，“人卧则血归于肝”，否则易致肝病使人体调摄失常而发病。同时因阳明胃经过乳房，故排便正常经脉气血运行方可通畅无阻。若大便秘结或可致脾失健运，痰浊阻滞［20］。通过此类日常调护可预防或减缓本病发生、发展，以达“未病先防”“既病防变”之效。本病复发率较高，若行手术，则术后应及时中药善后调养，注重“瘥后防复”。研究显示在围手术期、术后服用中药，可使乳房形态改变小，降低疾病复发率，较单纯手术效果更显著［21-22］。因此，无论何年龄者都建议术后予中药调治，控制肿瘤生长、防止复发或恶变；定期进行乳腺彩超复查；不自行对病处按摩或热敷，以免刺激、损伤乳腺；保护好乳房，避免遭受外力撞击等伤害。

病例介绍

郑某，女，17 岁，2017 年9 月2 日初诊。主诉：体检发现右乳多发结节半月余。现病史：患者1 年前因右乳多发结节行“右侧乳腺纤维腺瘤切除术”，术后恢复可。半月前复查乳腺彩超示右乳多发结节，双侧乳腺增生。末次月经时间2017年8月25日。辰下：双乳无明显疼痛，大便可，眠可。舌质偏红，苔薄腻微黄。查体：右乳头上方见手术瘢痕，右乳上、外上侧及不规则结节，质稍硬，欠清，无触痛。辅助检查，双侧乳腺彩超示：右乳多发低回声结节（较大者位近9 点处，大小约1.75 cm×0.57 cm）；双乳见散在小片状低回声区。中医诊断：乳核，乳癖；西医诊断：乳腺纤维腺瘤，乳腺增生。方药：蒲公英20 g，皂角刺15 g，芥子15 g，漏芦15 g，夏枯草15 g，王不留行12 g，橘核、荔枝核15 g，陈皮15 g，石菖蒲15 g，甘草3 g。共7 剂，日1 剂，水煎服，早晚饭后30 min 温服。嘱忌鸽子、鸡等发物，保持心情舒畅、排便正常。

患者于2017 年9 月23 日二诊。主诉：体检发现右乳多发结节一月余。辰下：经期将至，无明显乳痛，大便可，眠可。舌质偏红，苔腻，脉滑。中医诊断：乳核，乳癖；西医诊断：乳腺纤维腺瘤，乳腺增生。方药：柴胡8 g，香附12 g，青皮10 g，漏芦15 g，益母草15 g，卷柏15 g，夏枯草15 g，浙贝母15 g，荔枝核15 g，橘核15 g，石菖蒲15 g，赤小豆20 g。共7 剂，医嘱同前。后加减用药2 个月，患者于2017 年12 月2 日复查双乳彩超示：双侧乳腺未见明显占位性病变；双侧乳腺小叶增生。停药嘱患者注意饮食、情绪调养，半年复查。

按语：本案属中医学“乳核”范畴。患者首诊时17 岁，考虑年龄尚小，若行手术复发率高，且肿块不大，暂缓手术治疗。首诊时患者处经后期，四诊合参考虑为气滞痰热郁结证，病位责之于肝脾，故治以清热化痰，行气散结。荔枝核、橘核入肝经而行气滞，开郁结；王不留行活血通经兼利水，血水同治，以散痰瘀；蒲公英、皂角刺配漏芦、夏枯草以清热散结；白芥子、石菖蒲增豁痰之力以散结；陈皮入脾胃，不仅理气燥湿化痰，且健脾扶正治本；甘草调和诸药，合陈皮固护脾胃。二诊时经期将近，行气活血为宜，加柴胡、青皮、香附疏肝解郁，畅达情志，调畅气机以行血滞；香附又合益母草、黄柏入血分活血调经，助行经；舌脉见痰热仍偏重，故续用漏芦、夏枯草清热解毒散结，再加浙贝母、赤小豆利湿豁痰治水分之病。患者规律服药2 个月余，疗效显著，乳腺彩超显示结节已消。患者后续定期乳腺彩超复查，配合中药稳定病情发展。乳腺纤维腺瘤的病因病机错综复杂，病情迁延难愈，王师将仲景的杂病辨治思想运用于乳腺纤维腺瘤的治疗中，以恢复人体气、血、津液运行，消散病理产物，往往可见良好效果。

3 结 语

乳腺纤维腺瘤是临床常见的乳腺良性肿瘤，随着现代女性的压力逐渐增加，该病的发病率也有增高的趋势。疾病又给患者带来心理负担，加重了病情，导致病情反复［23］。王师秉承仲景杂病辨治理念，组方用药灵活，并非一味消散结节，而注重调肝理脾，针对主要病因病机，再结合生理特性及临床表现辨证论治。此外，辅以指导患者起居、饮食、情绪等自身调摄方法，以达治未病之效，也是从医患2 个方面共同协调作用，促进疾病向愈。