六字诀联合呼吸训练对脊髓损伤患者肺功能及心理状况的影响研究*

李晓旭，刘西花，高振梅，任硕，曹海豪

（山东中医药大学附属医院康复科，济南 250014）

中国脊髓损伤（SCI）年患病率约为37/100 万，主要原因是汽车碰撞和高空坠落[1]。颈胸部的SCI可造成不同程度的呼吸肌麻痹、通气障碍，致肺功能下降[2]，肺部感染等并发症是其致死的主要原因[3]。机体功能的缺失会使患者产生不同程度的焦虑和抑郁，甚至悲观绝望[4]。呼吸训练可以提高呼吸肌群力量，改善肺功能，有效预防肺部感染[5]。研究表明，六字诀训练采用腹式呼吸，能通过提高腹肌的张力和膈肌的活动范围起到改善肺通气的作用[6]。六字诀强调调神、调心、调息相结合，有利于减轻焦虑、抑郁等不良情绪[7]。本研究旨在探讨六字诀联合呼吸训练对SCI 患者肺功能及心理状况的影响，为临床治疗提供新思路。

1 资料与方法

1.1 病例资料 选取2020年1月—2021年6月于山东中医药大学附属医院康复科、脊柱骨科等住院的SCI 患者共59 例，按照随机数字表法分为2 组。对照组29 例，其中男16 例，女13 例；年龄23～61 岁，平均（33.74±7.67）岁；损伤原因：高空坠落14 例，交通事故11 例，重物砸伤4 例。训练组30 例，其中男19 例，女11 例；年龄27～58 岁，平均（35.83±5.24）岁；损伤原因：高空坠落16 例，交通事故9 例，重物砸伤5 例。两组患者病程均≤3 个月，一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准 SCI 患者分级评定标准符合SCI 神经学分类国际标准ASIA2011 版[8]。

1.3 纳入标准 1）符合SCI 诊断标准，且经磁共振成像（MRI）或电子计算机断层扫描（CT）检查证实为颈胸段SCI。2）损伤节段为颈胸段，且为不完全性损伤表现。3）已接受常规手术治疗[9]。4）病程处于稳定期，年龄≥18 岁，且即将开始≥8 周的住院康复治疗。5）认知正常，意识清醒，能够明确治疗师的指令并配合康复训练。6）签署知情同意书。

1.4 排除标准 1）合并心、肺、肝、肾及造血系统等严重异常者。2）肋骨骨折[10]。3）患有严重的感染、心力衰竭、哮喘等严重并发症者。4）存在影响客观评价的呼吸道感染、其他呼吸系统疾病，或服用影响呼吸功能的药物，或气管切开未封堵[4]。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组 行常规呼吸训练和吸气肌训练，内容包括：1）呼吸控制。受术者取放松体位，鼓励其用下胸廓呼吸，引导其恢复正常的呼吸模式，施术者开始时不施加任何外力，待呼吸模式基本恢复正常后，在吸气和呼气时于下胸廓徒手施加适度阻力和助推力。2）腹式呼吸。受术者取坐位或仰卧位，施术者将一手放其腹部，嘱其用鼻缓慢吸气，尽力将腹部隆起，使施术者放在腹部的手有上抬的感觉，屏气1～2 s；呼气时，腹部尽量回收，手跟随腹部下降，并嘱受术者深长呼气，5 次为1 组，共5 组。3）胸廓扩张训练。受术者取放松体位，施术者将手放于需扩张的胸廓处，令受术者集中精神将气吸至手放置的部位。吸气时施术者的手跟随受术者的胸廓打开，呼气时慢慢跟随其胸廓运动的方向运动，并在呼气末给予一个快速的牵伸。4）体外膈肌起搏治疗。采用体外膈肌起搏仪刺激膈肌有规律地进行收缩与舒张。5）吸气肌力量训练。采用Power-Breath K5 呼吸训练仪，受术者取端坐位，在吸气前令受术者尽可能地将肺内气体慢慢呼出，然后迅速有力吸气。每天训练1 次，每次10 min，每周5 次，共8 周。

1.5.2 训练组 在对照组的基础上加六字诀训练。“六字诀”呼吸操参照2003年国家体育总局颁布的“健身气功六字诀”视频练习。由于SCI 患者肢体活动不利，故统一取坐位进行训练。先由施术者进行示范讲解，待受术者掌握要领后，可自行训练。以鼻纳气，以口吐气，纳一吐六，鼻吸口吐，吐气出声，吐气按照“呵、呬、嘘、呼、吹、嘻”的顺序进行。受术者每字发音6 遍之后调息2 次，待其恢复自然后再进行下一个字的训练。早晚各练习1 次，每次20 min，疗程为8 周。

1.6 观察指标

1.6.1 肺通气功能 本研究均采用德国SCHILLER肺通气功能评估设备对静态肺通气功能进行评估。包括反映大气道功能的指标：用力肺活量（FVC）、第1 秒最大呼气量（FEV1）、每分钟最大通气量（MVV），反映小气道功能的指标：用力呼气25%流量（MEF25%）、用力呼气50%流量（MEF50%）、用力呼气75%流量（MEF75%）。

1.6.2 吸气肌肌力 本研究均采用Power Breath K5检测吸气肌肌力指标：吸气肌肌力指数（MIP）、吸气流速峰值（PIF）。

1.6.3 心理状况 在第1、8 周，采用广泛性焦虑自评量表（GAD-7）和抑郁症筛查量表（PHQ-9）评估患者焦虑、抑郁状态[11]。GAD-7 为4 级评分的7 个项目自评量表，＜5 分为无焦虑，5～9 分为轻度焦虑，10～14 分为中度焦虑，≥15 分为重度焦虑；PHQ-9为4 级评分的9 个项目自评量表，＜5 分为无抑郁，5～9 分为轻度抑郁，10～14 分为中度抑郁，≥15 分为重度抑郁[12]。

1.7 统计学处理 采用SPSS 22.0 统计软件进行处理，计数资料以构成比或率表示，组间比较采用卡方检验；计量资料以均数±标准差（±s）表示，正态分布采用t检验进行比较，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后肺通气功能比较 两组患者治疗前反映大气道功能的指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05），两组患者治疗后各项指标较治疗前改善（P＜0.05）。治疗后两组指标比较，训练组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者治疗前后肺通气中反映大气道功能指标比较情况（±s）

表1 两组患者治疗前后肺通气中反映大气道功能指标比较情况（±s）

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，#P＜0.05。

组别 例数 时间节点 FVC（L）FEV1（L） MVV（L/min）对照组 29治疗前 1.35±0.411.21±0.4250.89±16.64治疗后 2.52±0.36* 2.01±0.64* 61.76±14.77*训练组 30治疗前 1.40±0.521.28±0.3849.78±18.01治疗后 3.49±1.12*# 3.35±1.13*# 72.47±19.76*#

两组患者治疗前反映小气道功能的指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05），两组患者治疗后各项指标较治疗前改善，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后训练组与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者治疗前后肺通气中反映小气道功能指标比较情况（±s）%

表2 两组患者治疗前后肺通气中反映小气道功能指标比较情况（±s）%

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05。

组别 例数 时间节点 MEF25%MEF50%MEF75%对照组 29治疗前 43.57±3.81 45.61±4.39 50.12±5.17治疗后 55.14±4.26* 60.04±5.26* 62.23±6.09*训练组 30治疗前 44.51±4.18 49.21±4.73 51.24±5.19治疗后 54.38±5.09* 62.33±5.98* 63.62±6.11*

2.2 两组患者治疗前后吸气肌肌力比较 两组患者治疗前MIP、PIF 比较，差异无统计学意义（P＞0.05），两组患者治疗后各项指标较治疗前改善（P＜0.05）。治疗后两组MIP 比较，训练组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后两组PIF 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组患者治疗前后吸气肌肌力比较情况（±s）

表3 两组患者治疗前后吸气肌肌力比较情况（±s）

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，#P＜0.05。

组别例数时间节点MIP（cmH2O）PIF（L/s）对照组29治疗前22.67±6.742.28±1.04治疗后41.38±8.58*2.97±1.21*训练组30治疗前23.17±7.212.48±1.16治疗后55.69±8.69*#3.83±1.45*

2.3 两组患者治疗前后焦虑、抑郁状态比较 GAD-7评分结果方面，8 周后对照组中有2 例患者焦虑症状改善（其中轻度焦虑1 例、中度焦虑3 例、重度焦虑0 例），有效率为10.53%。对照组第8 周患者焦虑比例（58.62%）与第1 周患者焦虑比例（65.52%）比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。训练组中有9 例患者焦虑症状改善（其中轻度焦虑3 例、中度焦虑4 例、重度焦虑2 例），有效率为42.86%。训练组第8 周患者焦虑比例（40.00%）低于第1 周患者焦虑比例（70.00%），差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者第1 周焦虑比例比较，差异无统计学意义（P＞0.05），训练组有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者GAD-7 评分比较结果例

PHQ-9 评分结果方面，8 周后对照组中有4 例患者抑郁症状改善（其中轻度抑郁3 例、中度抑郁1 例、重度抑郁0 例），有效率为21.05%。对照组第8 周患者抑郁比例（51.72%）与第1 周患者抑郁比例（65.52%）比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。训练组中有8 例患者抑郁症状改善（其中轻度抑郁4 例、中度抑郁3 例、重度抑郁1 例），有效率为38.10%。训练组第8 周患者抑郁比例（43.33%）低于第1 周患者抑郁比例（70.00%），差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者第1 周抑郁比例比较，差异无统计学意义（P＞0.05），训练组有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 两组患者PHQ-9 评分比较结果例

两组患者GAD-7 和PHQ-9 评分结果比较显示，对照组第8 周两项评分与同组第1 周评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。训练组第8 周两项评分低于本组第1 周评分，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后两组患者之间的GAD-7 和PHQ-9 评分比较，训练组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表6。

表6 两组患者GAD-7 和PHQ-9 评分结果（±s）分

表6 两组患者GAD-7 和PHQ-9 评分结果（±s）分

注：与本组第1 周比较，*P＜0.05；与对照组第8 周比较，#P＜0.05。

组别例数时间节点GAD-7 评分PHQ-9 评分对照组29第1 周4.85±2.624.98±2.21第8 周4.49±2.184.65±1.77训练组30第1 周4.62±2.824.84±2.54第8 周3.23±1.65*#3.35±1.15*#

3 讨论

颈部及上胸段SCI 常会影响呼吸肌功能，导致肺活量下降，甚至肺不张，呼吸困难而难以排出痰液[13]。肺部感染的发生率升高，影响了患者预后[14]。故呼吸训练对颈胸部SCI 患者十分必要[15]。在训练过程中进行呼吸控制，引导重塑正常的呼吸模式十分重要。SCI 康复过程漫长，肢体的活动受限及各种并发症的出现，使得患者常出现焦虑、抑郁等心理问题，严重者甚至产生自杀倾向[16-17]。因此需要探索一个既能提高SCI 患者的呼吸功能，又可以改善其心理状况的训练方法。

3.1 六字诀联合呼吸训练改善SCI 患者的肺通气功能 SCI 患者存在不同程度的肺通气功能障碍，特别是颈段损伤的各项肺功能指标下降更加明显[18]。大部分SCI 患者肺功能的降低以大气道为主，完全性SCI 患者的肋肌和腹肌等呼吸肌群瘫痪严重，会累及微小气道，使其趋于闭塞，呼吸模式异常，咳痰能力差，痰液等气道分泌物容易蓄积[19]。临床上SCI 患者多表现为限制性通气功能障碍[20]，本研究结果也显示颈胸段SCI 患者的FEV1、FVC、MVV 均在预计值的40%～50%。训练后患者FVC、FEV1的提高反映了患者呼吸肌肌力的增加，MVV的改善提示患者肺储备能力的增强[5]。但训练后两组患者反映小气道功能的指标差异性并不显著，可能与六字诀运动的训练强度不够有关，这也可能是与慢性阻塞性肺疾病等呼吸系统疾病的不同之处。

在临床工作中发现颈胸段SCI 患者呼吸训练时常感觉疲劳，不能规范完成训练要求，影响康复效果。研究发现六字诀训练可以降低主观疲劳度，使患者呼吸更加均匀、顺畅，适合久病体弱的颈胸段SCI 患者练习[21]。作为强调呼吸吐纳的传统功法，六字诀通过发出“嘘、呵、呼、呬、吹、嘻”6 种声音，分别对应肝、心、脾、肺、肾、三焦6 个脏腑，辅以意念和导引，从而疏通经络气血，调节脏腑功能[22]。其中“呬”字对应肺脏，吸入自然界之清气，排出肺脏之浊气，以改善肺脏代谢功能；“嘻”字对应少阳经，通过上举、下按之动作助清气上升、浊气下降，疏通少阳经络，使身心舒展、气血调和；“呼”字对应脾脏，脾气健运，气血生化有源，肢体肌肉筋骨得以濡养[23]，脾气充盛，肌肉健壮，从而推动肺气宣发。

综上所述，笔者总结六字诀联合呼吸训练改善气道的可能机制为：六字诀呼吸操重视鼻吸口呼，深慢呼吸，其呼吸方式为腹式呼吸联合缩唇呼吸，一方面腹式呼吸使肋间肌、横膈膜以及胸肌的运动增强[24]，缩唇呼吸可以使呼气时间延长，使肺内气体充分排出，减少肺内残气量[25]；另一方面呼吸训练扩大了膈肌的活动范围，强化了腹壁肌群力量。经过一段时间训练，患者呼气、吸气功能得到改善，其胸腔容积增加，气道的胸外部分阻力增大，小气道内压力相应增强。压力增强后的小气道，如细支气管及肺泡得到扩张，管壁弹力变大，有效避免了小气道塌陷[26]，如此一来呼吸道阻力降低，通气/血流比例改善，气体交换能力随之提高[27]。

3.2 六字诀联合呼吸训练改善SCI 患者的呼吸肌力量 1 项Meta 分析结果表明，呼吸肌训练可以提高SCI 患者的FVC、MVV 等，从而改善肺功能和呼吸肌力量[28]。Raab 等[29]认为训练强度对SCI 患者呼吸肌肌力的改善较训练量更具有相关性，并建议在患者能耐受的范围内适当增加训练强度。Zheng等[30]发现在脑卒中恢复期早期进行六字诀训练，能够更好地改善患者的躯干控制能力和呼吸肌肉功能，提高日常生活活动能力。

美国胸科协会、欧洲呼吸协会肺康复指南推荐利用仪器进行重复呼吸阻力训练以增强呼吸肌力量，提高心肺功能[31]。李欣蔚[32]研究发现呼吸训练通过增大胸腔负压，提高肺部肌肉纤维的伸缩性，起到增强吸气肌肌力的作用。本次研究结果显示经过训练的两组患者的MIP、PIF 均有显著改善，治疗后两组之间的MIP 比较，训练组高于对照组，差异具有统计学意义，说明呼吸训练能够提高SCI 患者的吸气肌肌力，六字诀联合呼吸训练较单纯呼吸训练在提高吸气肌力量方面效果更加显著，这也与之前的研究结果相一致。但治疗后两组的PIF 比较，差异无统计学意义，这可能与六字诀训练的训练次数及训练强度不够有关，具体原因需要进一步研究证实。

3.3 六字诀联合呼吸训练改善SCI 患者的心理状况 现代康复不仅包括生理方面的康复，还包括心理方面的康复[33]。六字诀强调调身、调息、调心合而为一，是对中医形神合一健康观的直接应用。六字诀倡导动静结合，通过呼吸导引调动五脏六腑之气，使精神平和、情绪安定。

SCI 病程相对较长，久病易致瘀血内生，加之患者久卧少动，忧思难解，肝气郁滞，故治疗应在活血通督的基础上，加以散结止痛、疏肝解郁[34]。“嘘”字与肝相应，口吐“嘘”字能泄肝之浊气，调理肝脏功能。同时配合两目圆睁，可疏肝明目；掌心朝上从腰间向对侧穿出，外导内行，肝气调达，气血调和；身体的左右旋转可以疏通调节带脉，调畅全身气机。

研究发现六字诀结合益气活血法肺康复锻炼可降低慢性阻塞性肺疾病患者的焦虑和抑郁评分[35]。李文娟等[36]发现对择期手术患者进行六字诀干预后，能显著降低其焦虑状态量表评分，说明六字诀有助于缓解患者术前焦虑情绪。温凤鸾等[37]发现采取引导式放松疗法联合心理疏导能够改善SCI患者的睡眠质量，减轻焦虑、抑郁程度。但是目前尚无六字诀联合呼吸训练对SCI 患者心理状况的相关研究，本次研究的目的之一就是验证能否通过传统导引功法，起到改善SCI 患者不良情绪的作用。

本次研究结果显示，两组患者治疗前后的GAD-7评分和PHQ-9 评分结果比较，训练组有效率高于对照组。训练组经过8 周训练后的两项评分均明显低于本组第1 周评分，而对照组训练后的两项评分与训练前相比差异不明显，说明六字诀联合呼吸训练能够有效缓解SCI 患者的焦虑、抑郁情绪。

综上所述，六字诀训练联合呼吸训练可以有效提高SCI 患者的肺功能，改善焦虑、抑郁程度，且成本较低，方便推广，疗效显著，可在临床中推广使用。但本次研究也存在不足之处，如样本量较少、训练时间不够长、训练过程枯燥乏味、患者配合度方面需要不断沟通等。有待在今后的研究中，扩大样本量，延长观察时间，增加患者自身满意度的反馈及出院后的督促反馈等，以进一步明确远期治疗效果。