五种评分系统在脓毒症中的应用价值

王亚东 林金锋 韩旭东

[摘   要]   目的：比较五种评分系统对脓毒症患者弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）或凝血病的诊断及预后预测价值。方法：脓毒症患者103例，计算各评分系统对DIC或脓毒症诱导凝血病（sepsis-induced coagulopathy，SIC）的诊断率，以28天死亡率为预后指标，评估各评分系统对预后的预测效能，以及抗凝治疗对各评分系统分值和死亡率的影响，分析各评分系统在脓毒症相关凝血病中的价值。结果：对脓毒症患者DIC诊断率ISTH评分为26.21%，JAAM评分为20.39%，M-JAAM评分为23.30%，JMHW评分为12.62%，SIC评分诊断率为51.46%。DIC患者死亡率ISTH评分为51.85%，JAAM评分为61.90%，M-JAAM评分为58.33%，JMHW评分为61.54%，SIC患者死亡率为43.40%。以28天死亡率为预后指标，JMHW评分系统预测死亡特异度最高（92.54%），SIC评分系统预测死亡敏感度最高，JAAM评分系统阳性预测值最高（61.90%），SIC评分系统阴性预测值最高（74.00%）。随着各评分系统分值的增加，死亡率总体呈上升趋势，其中SIC评分与死亡率之间呈线性关系，在最高分6分时死亡率65%左右。Logistic回归分析显示，SIC评分是影响脓毒症患者28天死亡率的独立危险因素。抗凝治疗后ISTH评分［5.5（5，6）分 vs 5（4，5）分］、JAAM评分［5（5，6）分vs 4（2.5，5）分］、SIC评分［4（4，5.25）分vs 4（3，5）分］下降均有统计学意义（P＜0.05），而M-JAAM评分及JMHW评分的变化均无统计学意义（P＞0.05）。所有患者抗凝组与未抗凝组死亡率比较，各评分DIC或SIC患者抗凝组与未抗凝组死亡率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。结论：JMHW评分系统对预测28天死亡的特异度最高，SIC评分系统敏感度最高，具有较高预测价值。SIC评分指标相对简单，容易计算，对脓毒症诱导凝血病诊断率高，是影响患者死亡率的独立危险因素。有利于临床早期发现凝血异常而进行干预。

[关键词]   脓毒症；凝血病；弥散性血管内凝血；评分系统

[中图分类号]   R631+.2 [文献标志码]   B [DOI]   10.19767/j.cnki.32-1412.2023.03.009

脓毒症是感染状态下宿主反应失调引起的危及生命的严重疾病[1]，凝血功能障碍是脓毒症常见并发症，发生率50%～70%，约有35%脓毒症患者进展为弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）[2]。并发DIC的脓毒症患者预后不良[3]，早期诊断和治疗DIC对改善患者预后非常重要。目前诊断DIC仍无金标准，国际上推荐使用评分系统进行诊断。常用评分系统有日本卫生福利部（Japanese Ministry of Health and Welfare，JMHW）评分系统[4]、国际血栓和止血协会（International Society of Thrombosis and Hemostasis，ISTH）评分系统[5]、日本急救医学协会（Japanese Association for Acute Medicine，JAAM）评分系统[6]、改良的日本急救医学协会（Modified-Japanese Association for Acute Medicine，M-JAAM）评分系统[7]。每个评分系统各有特点，JMHW评分与DIC严重程度相关，对预后有预测作用，但对感染患者敏感性差；ISTH显性积分诊断脓毒症DIC的阳性率高于非脓毒症DIC，但敏感性较差；JAAM评分对脓毒症DIC的早期诊断较敏感，但不适用于所有疾病（如恶性血液肿瘤并发的DIC）[6，8-9]。部分脓毒症患者仅表现为血小板减少、凝血酶原时间（PT）延长或国际标准化比值（INR）升高，未达到显性DIC诊断标准，因此有学者提出脓毒症诱导凝血病（sepsis-induced coagulopathy，SIC）新概念及SIC评分系统[10]。该评分系统较简单，仅包括血小板、PT-INR和SOFA评分，DIC科学标准委员会提议将其作为早期DIC阶段即脓毒症诱导凝血病的诊断标准。本研究收集我院ICU2017年1月—2018年12月收治的脓毒症患者103例临床资料，比较五种评分系统对脓毒症患者DIC或凝血病的诊断及预后预测价值。

1   资料与方法

1.1   一般资料  脓毒症患者103例，男性68例，女性35例，平均年龄74.98±12.54岁；感染源：肺部84例（81.55%），胃肠道7例（6.80%），胰腺5例（4.85%），尿路3例（2.91%），腹腔、皮肤软组织各2例（1.94%）。纳入标准：（1）年龄≥18岁；（2）符合脓毒症3.0诊断标准[11]；（3）入住ICU＞72小时。排除慢性肝病、脾功能亢進、肝素相关性血小板减少症、血小板减少性紫癜、抗磷脂抗体综合征、恶性血液病、其他疾病引起的凝血障碍或入院前已接受抗凝治疗的患者。103例患者中存活67例（存活组），死亡36例（死亡组）。两组性别、年龄、基础疾病、感染源比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；凝血指标中死亡组血小板计数低于存活组，PT及INR高于存活组，反映疾病危重度的APACHE Ⅱ评分和SOFA评分死亡组高于存活组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

1.2   治疗方法   对疑有脓毒症相关凝血病，且无抗凝禁忌证的患者给予肝素18 u/kg·h，或低分子肝素5 000 u/d抗凝，并根据APTT调节肝素剂量，维持APTT于正常值1.5～2倍。存活组46例（68.66%）行抗凝治疗，死亡组27例（75.00%）行抗凝治疗。

1.3   统计学处理   应用SPSS 20.0统计学软件对数据进行分析处理。计量资料采用Kolmogorov-Smirnov法检验是否为正态分布，正态分布数据以x-±s表示，组间比较采用t检验；非正态分布数据以中位数（四分位数间距）表示，组间比较采用Mann-Whitney u检验；计数资料以频数或率表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。相关性分析采用Spearman检验。采用Logistic回归分析各评分与28天死亡率的关系；以28天死亡率为预后标准，绘制受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic，ROC），计算曲线下面积（area under the curve，AUC），比较各评分系统对28天死亡率预测效果。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2   结      果

2.1   ISTH、JAAM、M-JAAM、JMHW、SIC评分诊断率及预测28天死亡效能   对脓毒症患者DIC诊断率ISTH评分为26.21%，JAAM评分为20.39%，M-JAAM评分为23.30%，JMHW评分为12.62%，SIC评分对SIC的诊断率为51.46%。DIC患者28天死亡率ISTH評分为51.85%（14/27），JAAM评分为61.90%（13/21），M-JAAM评分为58.33%（14/24），JMHW评分为61.54%（8/13），SIC患者28天死亡率为43.40%（23/43）。以28天死亡率为预后指标，ISTH、JAAM、M-JAAM、JMHW、SIC各评分系统ROC曲线下面积（AUC）分别为0.629、0.628、0.689、0.612和0.611，SIC评分系统28天死亡敏感度最高（63.89%），JMHW评分系统28天死亡特异度最高（92.54%），JAAM评分系统阳性预测值最高（61.90%），SIC评分系统阴性预测值最高（74.00%）。见表2。

2.2   各评分系统分值与死亡率的关系   在5种评分系统中，随着分值增加，死亡率总体呈上升趋势。ISTH评分在3分和7分时死亡率一度下降，而8分时死亡率达到100%（图1A）；JAAM评分在5分时死亡率下降，随后随着分值的增加死亡率上升，在7分与8分时，死亡率为100%（图1B）；M-JAAM评分在3分、6分时死亡率下降，7分时死亡率达到100%，但8分时死亡率降至65%左右（图1C）；JMHW在3分、6分时死亡率下降，8分和10分时死亡率均为100%，但9分时死亡率为65%左右（图1D）；SIC随着分值的增加死亡率呈线性逐步上升，在最高分6分时死亡率为65%左右（图1E）。

2.3   不同评分系统预测28天死亡率的二元逻辑回归分析   二元Logistic回归分析显示，与其他评分系统比较，SIC评分系统是影响脓毒症患者28天死亡率的独立危险因素，具有较高预测价值（OR为1.225，

95%可信区间0.621～1.691，P=0.049）。见表3。

2.4   抗凝治疗对凝血指标、评分系统分值的影响   与抗凝前比较，抗凝治疗1天后患者各凝血指标的差异均无统计学意义（P＞0.05）；抗凝治疗2天后血小板下降、PT和INR缩短、FDP和D-D下降，差异均有统计学意义（P＜0.05）。与抗凝前比较，抗凝治疗1天后仅JAAM评分下降，差异有统计学意义（P＝0.04），抗凝治疗2天后JAAM、JMHW评分下降，差异均有统计学意义（P＜0.05）。在疾病严重度方面，抗凝治疗后仅APACHE II评分的下降有统计学意义（P=0.000）。表4。

与抗凝前比较，ISTH评分诊断的DIC患者抗凝治疗1天后仅D-D下降有统计学意义（P=0.025），抗凝治疗2天后PT（INR）、AT Ⅲ、FDP、D-D及ISTH评分的下降均有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

与抗凝前比较，JAAM评分诊断的DIC患者抗凝治疗1天后仅JAAM评分的下降有统计学意义（P=0.009）；抗凝治疗2天后FDP、D-D及JAAM评分的下降均有统计学意义（P＜0.05）。见表6。

与抗凝前比较，M-JAAM评分诊断的DIC患者抗凝治疗1天后各指标的改变均无统计学意义（P＞0.05）；抗凝治疗2天后，除AT Ⅲ的下降有统计学意义外（P=0.024），其余指标的变化均无统计学意义（P＞0.05）。见表7。

与抗凝前比较，JMHW评分诊断的DIC患者抗凝治疗1天后各指标的变化均无统计学意义（P＞0.05）；抗凝治疗2天后，PT（INR）、AT Ⅲ的下降均有统计学意义（P＜0.05）。见表8。

与抗凝前比较，SIC评分诊断的SIC患者抗凝治疗1天后D-D、SIC评分的下降均有统计学意义（P＜0.05）；抗凝治疗2天后PT（INR）、AT Ⅲ、FDP、D-D及SIC评分的下降均有统计学意义（P＜0.05）。见表9。

2.5   抗凝组与未抗凝组死亡率比较   所有患者抗凝组与未抗凝组死亡率比较，各评分DIC或SIC患者抗凝组与未抗凝组死亡率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表10。

3   讨      论

脓毒症诱导凝血病被认为是DIC早期阶段[12]，如果脓毒症病因未能解除，就会发展为显性DIC。目前用于诊断DIC的主要指标包括血小板计数、PT、FDP、D-D二聚体，而JMHW评分和ISTH评分还将纤维蛋白原水平作为诊断指标，JAAM评分将全身炎症反应综合征（SIRS）积分作为评分指标。随着对脓毒症的重新定义，SIRS被排除在脓毒症诊断标准外，使得JAAM评分系统不再适用于脓毒症患者。IBA等[13]研究显示，SIC评分系统包含血小板计数、PT比值和呼吸、心血管、肝脏和肾脏4项SOFA评分，是脓毒症患者28天死亡率的独立预测因子。SIC评分标准中未包含FDP和D-D二聚体，因为在IBA等的研究中，这两项凝血指标在存活组与死亡组之间无显著差异。本研究中存活组与死亡组凝血指标中仅PLT、PT、INR的差异有统计学意义（P＜0.05），与IBA等[13]研究有相似之处。

由于评分指标不同，导致DIC诊断率差别较大。ANGSTWURM等[14]对232例ICU患者进行ISTH评分，DIC诊断率为13%。在一项纳入1 690例严重脓毒症患者的大型随机对照研究中，ISTH评分系统对DIC诊断率为29%，其死亡率為37%[15]。OGURA等[3]报道，对634例严重脓毒症患者进行JAAM评分，DIC诊断率为46.8%，死亡率为38%。在AOTA等[16]一项179例患者的研究中，JMHW评分系统对DIC诊断率为64.8%。本研究将多个评分系统同时应用于同一组患者，结果显示，SIC评分系统诊断率最高（51.46%），对28天死亡率预测的敏感度最高（63.89%），但特异度最低（55.22%），与IBA等[13]的研究相似。

在本研究中，随着各评分系统分值增高，死亡率总体呈上升趋势。SIC评分系统随着评分的增加，死亡率逐步上升，二者呈线性关系，与IBA等[12]的研究一致。然而，其余4个评分系统在分值增高时，死亡率都有一过性下降，这是因为4个评分系统包含FDP或FIB或AT或SIRS等指标，而这些指标在存活组与死亡组中的差异均无统计学意义（P＞0.05），而PLT、PT、INR、SOFA评分在存活组与死亡组中的差异均有统计学意义（P＜0.05）。

IWAI等[17]报道，去除混杂因素后，JAAM评分系统预测死亡率的OR值低且无相关性（OR=0.290，P=0.066）。GANDO等[18]应用Logistic回归分析JAAM评分系统对死亡率的预测价值，其OR值为1.282（P＜0.001）。HAYAKAWA等[19]报道ISTH评分（OR=1.398，P=0.570）、JAAM评分（OR=2.748，P=0.074）、M-JAAM评分（OR=2.285，P=0.236）、JMHW评分（OR=5.181，P=0.006）预测ICU脓毒症总体死亡率的价值，指出JMHW评分是预测28天死亡率的独立危险因素。而SAITO等[20]报道，按照JAAM≥4分诊断的DIC、按照ISTH≥5分诊断的DIC与住院死亡风险的增加无关。本研究二元Logistic回归分析显示，ISTH评分、JAAM评分、JMHW评分均不能预测脓毒症患者28天死亡率，而SIC评分是预测脓毒症患者死亡的独立危险因素（OR为1.225，95%可信区间0.621～1.691，P=0.049）。

脓毒症中抗凝治疗的效果一直存在争议[21-22]。一项前瞻性随机双盲研究未能证实肝素治疗对脓毒症患者28天死亡率或器官功能障碍评分的改善有益[23]。ALLEN等[24]研究显示，与安慰剂相比，肝素治疗与死亡率下降无关。但也有研究报道，在诊断为DIC的脓毒症亚组中抗凝治疗显著有益，但对无凝血病患者则无效[25-26]。2017年《脓毒症并发弥散性血管内凝血诊治急诊专家共识》中指出，在无随机对照试验证据之前，不推荐脓毒症并发DIC患者常规使用肝素抗凝治疗，但在《病理生理学》第8版、《内科学》第9版等教科书《弥散性血管内凝血》一节中均认为在DIC高凝期可使用肝素或低分子肝素等抗凝。本研究对疑有凝血病且无抗凝禁忌的脓毒症患者给予肝素或低分子肝素治疗，抗凝后虽有5例并发出血（其中死亡组2例），但均为少量出血。抗凝治疗后PLT、PT及INR改善，APACHE II评分降低，差异均有统计学意义（P＜0.05），但对死亡率无影响。

及时识别凝血病可能是脓毒症管理的重要环节，但目前尚无凝血病诊断金标准。各种DIC评分系统指标多，评分复杂，未能在临床广泛用于凝血病筛查，而SIC评分仅以PLT、PT、INR和SOFA评分评估脓毒症患者的凝血功能，相对简便，易于操作。本研究发现，SIC评分系统对脓毒症诱导凝血病诊断率、死亡预测敏感度优于其他4个DIC评分系统，与28天死亡率呈线性相关，是ICU脓毒症患者死亡的独立危险因素。SIC评分系统死亡敏感度最高（63.89%），JMHW评分系统死亡特异度最高（92.54%），JAAM评分系统阳性预测值最高（61.90%），SIC评分系统阴性预测值最高（74.00%）。

综上所述，JMHW评分系统对28天死亡预测的特异度最高，SIC评分系统敏感度最高，具有死亡预测价值。SIC评分指标相对简单，容易计算，对脓毒症诱导凝血病诊断率高，有利于临床早期发现凝血异常而进行干预。肝素治疗可降低脓毒症患者SIC评分，但不能降低28天死亡率。

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[收稿日期] 2022-06-10

（本文編辑   王晓蕴）