化毒除湿汤加减联合西药对湿热下注型高位复杂性肛瘘术后的影响*

程璐璐,袁艳玲,张传举

(安阳市中医院肛肠科,河南 安阳 455000)

肛瘘是由肛管直肠机械损伤、肛周感染等原因致使肛周会阴皮肤和肛管直肠形成的相通的病理通道[1-2]。高位复杂性肛瘘瘘管位于外括约肌深部以上,有多个瘘口和瘘管,病情复杂,伴有流脓、疼痛、瘙痒、排便不畅等临床症状,是公认的肛肠科疑难病之一[3-4]。手术治疗是高位复杂性肛瘘主要治疗方式,疗效好,但由于肛肠疾病发病位置特殊,易产生感染等而影响创面愈合。 肛瘘属中医学“肛漏”范畴,多由湿热下注致使热盛肉腐、难生新肉而发病。化毒除湿汤具有利水消肿、清热解毒、燥湿、抗菌止痛的功效。2021年1月—2022年1月,笔者观察化毒除湿汤加减联合西药对湿热下注型高位复杂性肛瘘术后创面愈合、疼痛改善情况及淀粉样蛋白A(amyloid A,SAA)、激活素 A(activin A,ACTA)、白细胞介素(interleukin,IL)-18水平的影响,总结报道如下。

1 一般资料

选择安阳市中医院收治的湿热下注型高位复杂性肛瘘患者90例,采用随机数字表法分为治疗组和对照组。治疗组45例,男30例,女15例;年龄21～59岁,平均(39.62±3.18)岁;病程0.25～5年,平均(3.36±0.83)年。对照组45例,男29例,女16例;年龄22～58岁,平均(39.89±3.37)岁;病程0.33～5年,平均(3.33±0.72)年。两组患者一般资料对比,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经安阳市中医院医学伦理委员会批准(批准号 0021Y025)。

2 病例选择标准

2.1 西医诊断标准

按照《肛瘘临床诊治指南》[5]中相关标准。高位复杂性肛瘘:外口有两个以上,通过瘘管和内口相连,或合并支管空腔,其主管通过外括约肌深层以上。临床症见反复发作的肛周流脓、肿痛,急性炎症期可发热;局部检查可见外口位置、形态、分泌物。

2.2 中医辨证标准

按照《中医病证诊断疗效标准》[6],辨证属湿热下注型。症见:肛周流脓液,肛门胀痛,脓质稠厚,局部灼热,肛周有溃口,按之有索状物通向肛内;舌红,苔黄,脉弦或滑。

3 试验病例标准

3.1 纳入病例标准

①符合上述西医诊断标准和中医辨证标准者;②年龄20～60岁者;③符合高位复杂性肛瘘切开挂线术指征,需行切开挂线术治疗者;④知情并签署同意书者。

3.2 排除病例标准

①合并血液系统疾病、免疫系统疾病、恶性肿瘤、凝血功能异常、全身感染、脏腑功能不全者;②合并肛周皮肤病,如肛周湿疹、炎症性肠道疾病者;③精神障碍者;④妊娠期、哺乳期妇女;⑤合并性疾病如梅毒、尖锐湿疣者;⑥依从性差者;⑦因术式不佳而伤口面积过大者;⑧对本研究所用药物过敏者。

4 治疗方法

对照组给予切开挂线术治疗。术后4 h给予半流质饮食,当天禁止排便;术后1 d给予清淡饮食,忌食辛辣,禁烟酒,保持大便通畅,注意肛门卫生,手术当天及术后第1天给予氨甲环酸注射液(由江苏朗欧药业有限公司生产,产品批号 20200821023,2 mL:0.2 g),0.4 g加入9 g/L的氯化钠注射液250 mL中,静脉滴注,3次/d;手术当天至第4天给予注射用盐酸头孢替安(由山西普德药业有限公司生产,产品批号 20201202016,0.5 g/支),0.5 g加入9 g/L的氯化钠注射液50 mL中,静脉滴注,2次/d。每日换药2次,换药前采用高锰酸钾溶液(由上海恒斐生物科技有限公司生产)以1∶5 000比例加65 ℃左右温开水,先熏蒸10 min,再坐浴15 min。采用9 g/L氯化钠溶液彻底冲洗创面,雷夫诺尔纱条完全覆盖创面,无菌纱布覆盖包扎。

治疗组在对照组治疗基础上给予化毒除湿汤加减,药物组成:黄柏10 g,金银花20 g,牡丹皮10 g,赤芍10 g,茯苓10 g,生薏苡仁20 g,苍术10 g,当归尾10 g,枳壳6 g,通草6 g,生甘草6 g。加减:便秘者,加大黄6 g、火麻仁10 g;痛甚者,加延胡索6 g、防风6 g。药物由安阳市中医院中药制剂室统一煎制,1 d 1剂,每剂煎制200 mL,分2次服用,术后第1天开始服用。

两组均治疗14 d判定疗效。

5 观测指标及方法

①术后第1、7天,取空腹肘静脉血5 mL,以离心半径10 cm、转速3 000 r/min离心10 min,取血清,采用酶联免疫吸附试验法检测两组6-酮前列腺素E1α(6-keto prostaglandin E1α,6-keto-PGE1α)、神经肽Y(neuropeptide Y,NPY)、β-内啡肽(β-endorphin,β-EP)、SAA、ACTA、IL-18水平。②术后第1、7、14天评价创面肉芽生长情况。0分:创面颜色鲜红有光泽;肉芽生长旺盛,平坦。1分:创面平整,肉芽生长较旺盛,颜色较鲜红、有光泽。2分:创面不太平坦;肉芽生长缓慢,颜色红中泛白,少有光泽。3分:创面凹陷;肉芽生长不明显,颜色暗淡无光泽。评分越高提示创面肉芽生长情况越不好。③术后第1、7、14天,采用数字疼痛评分法(numerical rating scale,NRS)评估疼痛程度,在0～10的标尺中标记,0表示无痛,10表示剧烈疼痛。数字越大提示疼痛越强烈。④术后第7天,用棉签刮取创面分泌物进行细菌培养,计算创面细菌阳性率。⑤记录创面愈合时间。⑥术前、术后第3个月采用XDJ-S8S消化道动力监测仪(上海聚慕医疗器械有限公司)测量直肠肛管抑制反射阈值、肛管最大收缩压、肛管静息压水平。

6 统计学方法

7 结 果

7.1 两组术后第1、7天SAA、ACTA、IL-18水平对比

治疗后,两组SAA、ACTA、IL-18水平较术后第1天均降低(P<0.01),且治疗组低于对照组(P<0.01)。见表1。

表1 两组高位复杂性肛瘘患者术后第1、7天SAA、ACTA、IL-18水平对比

7.2 两组术后第1、7天NPY、β-EP、6-keto-PGE1α水平对比

治疗后,两组NPY较术后第1天均降低(P<0.01),且治疗组低于对照组(P<0.01);β-EP和6-keto-PGE1α均升高(P<0.01),且治疗组高于对照组(P<0.01)。见表2。

表2 两组高位复杂性肛瘘患者术后第1、7天NPY、β-EP、6-keto-PGE1α水平对比

7.3 两组肉芽生长和NRS评分对比

治疗后,两组肉芽生长和NRS评分较术后第1天均降低(P<0.01),且治疗组低于对照组(P<0.01)。见表3。

表3 两组高位复杂性肛瘘患者肉芽生长和NRS评分对比 分,

7.4 两组治疗后细菌阳性率、创面愈合时间对比

治疗后,两组细菌阳性率对比,经χ2检验,χ2=16.88,P<0.01,差异有统计学意义。治疗组创面愈合时间较对照组缩短(P<0.01)。见表4。

表4 两组高位复杂性肛瘘患者治疗后细菌阳性率、创面愈合时间对比

7.5 两组术前、术后第3个月肛管最大收缩压、直肠肛管抑制反射阈、肛管静息压对比

术后第3个月,两组直肠肛管抑制反射阈、肛管最大收缩压、肛管静息压较术前均升高(P<0.01),且治疗组高于对照组(P<0.01)。见表5。

表5 两组高位复杂性肛瘘下患者术前、术后第3个月肛管最大收缩压、直肠肛管抑制反射阈、肛管静息压对比

8 讨 论

肛瘘是肛肠科常见疾病,发病因素为肛周反复感染、克罗恩病、直肠肛管损伤等,主要与肛腺感染有关[7-8],发病机制有肛隐窝感染学说、上皮细胞致病学说、中央间隙感染学说。该病多见于青壮年男性,激素水平变化可能与肛瘘的产生相关[9-10]。高位复杂性肛瘘病情复杂,是国内外医学界关注的焦点,手术是其主要治疗方式。但肛瘘生理解剖结构较为特殊,加上手术多为开放性伤口,创面较大,易产生污染,致使愈合较慢。创面愈合包含3个阶段:①局部炎症反应阶段。该阶段需要中性粒细胞、吞噬细胞清除外来异物及损伤的局部组织,防止感染扩散,是创面修复的必要阶段。②细胞分裂、增殖、分化阶段。该阶段生长因子可促进周围细胞迁移、分化及增殖,促进创面修复,加快局部血液循环。③上皮覆盖阶段。该阶段创面周围表皮细胞迁移至创面,并完成蛋白的降解及重新排序,形成疤痕,愈合创面[11-14]。

肛瘘属中医学“肛漏”“痔瘘”范畴。多因手术切除瘘管,伤及经脉、皮肉,加之机体气血虚弱,毒、热、湿邪侵袭,湿热下注、热毒蕴结缠绵,滞留不去,瘀滞经脉,肌肉生化无源,致使热盛肉腐、难生新肉而发病[15-16]。化毒除湿汤中黄柏清热解毒,燥湿,疗疮,常用于下焦湿热;金银花清热解毒,疏散风热,消肿抗菌;茯苓健脾燥湿,利水消肿;生薏苡仁健脾除湿,利水消肿,清热排脓;牡丹皮活血化瘀,清热凉血,消炎镇痛;赤芍清热凉血,散瘀止疼;苍术健脾燥湿;当归尾补血活血,润肠通便;枳壳理气行滞,消胀;通草清热利尿,祛湿;生甘草清热解毒,止痛,缓和药性。诸药合用,共奏清热燥湿、解毒、利水消肿、抗菌止痛之效。研究表示,金银花中含有黄酮类、有机酸类、环烯醚萜类、挥发油类等有效成分,具有抗炎、抗菌、抗病毒、增强免疫力等药理作用[17]。牡丹皮中丹皮酚对转化生长因子β1、纤维连接蛋白1产生调节作用,调节创面瘢痕形成过程[18];IL-18是由自然杀伤细胞、Th1细胞、单核巨噬细胞等分泌的免疫细胞因子,也是最强烈的干扰素γ诱导因子,可促进Th1细胞增殖,分泌炎症因子,产生炎性损伤;SAA是一种急性时相蛋白,反应炎症损伤[19];ACTA是炎症反应、组织损伤的重要指标[20]。本次研究结果表明:治疗组SAA、IL-18、ACTA含量较对照组低,说明化毒除湿汤加减联合西药治疗高位复杂性肛瘘术后可抑制患者炎症。6-keto-PGE1α具有强烈致痛作用;NPY主要分布于外周神经系统,是传递疼痛信号的指标;β-EP是痛觉抑制性神经递质,可抑制机体疼痛介质释放,减少疼痛介质对机体得刺激,进而缓解疼痛。治疗组β-EP水平高于对照组,NPY、6-keto-PGE1α水平低于对照组,说明化该疗法可改善患者疼痛介质指标。VEGF可促进创面肉芽组织中血管生长、微循环组织建立,利于愈合创面。COL Ⅲ是胞外基质主要成分,可促进细胞增殖、创面愈合及瘢痕形成。Caspase-3属于细胞凋亡过程的执行分子,活化后可引起细胞凋亡,抑制创面愈合[21]。治疗组VEGF、COL ⅢmRNA表达水平高于对照组,Caspase-3 mRNA表达水平低于对照组,肉芽生长、NRS评分低于对照组,创面愈合时间短于对照组,说明该疗法可促进患者肉芽组织生长及创面愈合。治疗组细菌阳性率低于对照组,肛管最大收缩压、直肠肛管抑制反射阈、肛管静息压高于对照组,说明该疗法可减少细菌感染,提升肛门功能。

综上所述,化毒除湿汤加减联合西药治疗高位复杂性肛瘘术后可抑制患者炎症,改善患者疼痛介质指标,提升VEGF、COL Ⅲ水平,减少Caspase-3水平,促进患者肉芽组织生长及创面愈合,缓解患者疼痛,减少细菌感染,提升肛门功能。