达芬奇辅助左半结肠癌根治全腔内重叠侧侧吻合术的护理配合

冯新新 张海伟

(南京医科大学第一附属医院麻醉与围手术期医学科,南京 210029)

结直肠癌是全世界最常见的恶性肿瘤之一[1]。目前,针对结直肠癌的治疗仍以手术为主,达芬奇机器人手术在高清图像、精细化及智能化等方面具有显著优势,已成为结直肠癌主流的手术方式之一[2]。肿瘤位于降结肠、结肠脾曲、横结肠左半的患者通常需行左半结肠癌根治术,从技术层面讲,左半结肠癌根治术需要游离脾曲结肠,并清扫根部淋巴结,在操作上有较大难度,达芬奇辅助左半结肠癌根治术的临床应用和研究报道较少。重叠侧侧吻合术(Overlap吻合术)是侧侧吻合术的一种改良,该术式是顺蠕动的重叠吻合方式,更符合生理,同时能减轻吻合口张力,加快术后胃肠功能的恢复。Inaba等[3]2010年最早将Overlap吻合术用于全胃切除后空肠与食管的吻合,随后结直肠外科医生将这一吻合方式应用到结肠的消化道重建中,具有良好的近期效果。我院2020年6月～2021年12月共完成达芬奇机器人辅助左半结肠癌根治全腔内Overlap吻合术32例,我们对护理配合进行总结,报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组32例,男17例,女15例。年龄33～74岁,平均52岁。BMI 18.0～28.8,(22.4±6.1)。首发症状:便血17例,腹痛15例,排便习惯改变9例,8例有2种以上症状;1例无明显症状,体检发现。术前肠镜检查取病变组织活检,明确病理诊断,32例均为腺癌,其中降结肠15例,脾曲及横结肠偏左侧17例。肿瘤直径3～6 cm,中位数4 cm。TNM分期:Ⅰ期2例,Ⅱ期19例,Ⅲ期11例,无肝、肺等远处转移。ASA分级Ⅰ级16例,Ⅱ级14例,Ⅲ级2例。患者心、肺等器官功能良好,10例合并原发性高血压,8例糖尿病。无腹部大手术史。

1.2 手术方法

气管插管全身麻醉,平卧体位。采用第4代达芬奇机器人Xi系统。助手进行镜头孔、各操作孔、辅助孔的定位及穿刺。根据肿瘤所在位置清扫淋巴结,游离横结肠左半、脾曲及降结肠,距离肿瘤10 cm以上离断近远端肠管,腔内行横结肠-降结肠Overlap吻合术。下腹部小切口取出标本,重建气腹后检查创面,放置引流管并关闭切口[4]。

1.3 护理方法

1.3.1 术前访视和准备 ①评估患者:查看病历,查看肠镜报告判断切除范围及术式,与医生进行沟通。②术前与患者沟通:结直肠达芬奇手术护理小组对患者进行个体化的术前访视,除进行基础状况评估外,还针对达芬奇手术的特点,结合患者的年龄、职业、受教育水平等进行个体化的讲解,认真介绍麻醉、手术方式,以及患者的注意事项。借助达芬奇手术图册、手术视频,以及以往成功案例等方式,针对性等疏导患者等紧张心理,消除患者对达芬奇手术的误解和恐惧[5]。全腔内Overlap吻合术优势明显,但是是一种较新的吻合方式,同样需充分告知患者,消除疑虑。③达芬奇机器和设备的准备:检查达芬奇操作台、主机、机械臂各连接线是否完备、高频电刀,准备好达芬奇专用镜头保护套、机械臂保护套。④特殊器械的准备:8 mm达芬奇专用trocar 4枚,12 mm trocar 1枚,无损伤专用双孔肠钳1把,心包抓钳1把,单极电剪刀1把,持针器1把,达芬奇专用切割缝合器(60 mm)及钉仓、腔镜五件套等。⑤器械灭菌情况: 达芬奇镜头、专用trocar、电凝线及腔镜器械使用低温等离子消毒灭菌。各专用机械臂使用高压蒸汽灭菌。⑥入室后病人的准备:手术间巡回护士提前备好薄海绵垫2块、宽约束带2条、肩托2副。护士接患者进入手术室后,与麻醉医生、手术医生三方核查,认真核对患者,并再次检查手术床是否固定。协助患者移床后盖好暖被,体弱患者注意肩部和双脚的保暖。

1.3.2 术中配合

1.3.2.1 巡回护士的配合 ①全麻插管成功后将患者置于平卧位,约束包裹双侧上肢。肩部用肩托固定,患者右侧放置腰托和髂托,并用衬垫对易受压疮部位进行保护。②为预防压疮的发生,患者足跟部、骶尾部、肩胛部、枕部等骨隆突处,分别贴泡沫敷料予以保护。贴眼贴保护双眼。③术中体位的特殊性,不方便使用风毯进行体温保护,一次性输液加温仪对核心体温升高效果有限,入室后体位摆放前给患者进行预保温,消毒液加温,术中注意监测患者体温。④铺无菌单后巡回护士协助器械护士完成达芬奇机器人光源线、摄像头以及气腹、电刀、吸引器等附加设备的连接。达芬奇专用手术器械使用的寿命仅10次,器械上台前应与其他高值耗材一样,与手术医生确认无误后再上台使用。医生确定trocar孔的位置,用手术刀切开皮肤约0.8 cm置入trocar。⑤完成穿刺后,调整患者体位,将患者置于头低脚高、左侧抬高位。巡回护士在手术医师指引下将机器人手术平台推到患者左侧,手术助手先连接镜头孔和机器,置入镜头后进行目标定位(Targeting)操作,然后再连接其他操作孔和机器,置入各操作器械于术野,并直视下将操作器械移动至手术区域。⑥巡回护士在术中密切观察手术全过程,及时提供所需物品,提前检查所需高值耗材是否准备齐全,较其他肠癌术式特殊之处,提前备好机器人用直线切割闭合器及钉仓用于切除肿瘤标本和腔内吻合,3-0倒刺线关闭共同开口,检查切口保护圈的型号大小是否是本台术式所需型号。⑦术中加强物品的清点,主要包括腔镜器械封堵帽、气腹针各螺丝是否安全在位,开放小切口前清点小纱布,消化道重建后立即清除棉球,以及自制无粉手指套的个数。术中CO2气腹及头低足高位,对患者呼吸循环功能有不同程度影响,严密监测患者生命体征、尿量及术中体位安全等问题。提前备好造口袋。

1.3.2.2 器械护士的配合 在巡回护士的协助下,器械护士套好达芬奇机器人系统各机械臂和镜头臂的无菌保护套,连接机器人专用镜头、单极电凝、超声刀等仪器和设备。器械护士协助医师建立气腹并置入trocar。指引巡回护士将机器人手术平台推入合适区域。器械护士需配合医师首先连接机器人镜头臂,完成Targeting定位操作,然后再将机械臂连接相应的trocar,置入操作器械:4号臂单极电剪刀,3号镜头,2号臂心包抓钳,1号臂肠钳,达芬奇机械臂活动范围较大,应使用中单增加手术床头部的无菌屏障。达芬奇机器人左半结肠癌overlap吻合术中有多次的操作器械的更换,器械护士应根据手术进程和术者习惯,及时传递超声刀、锁扣钳、剪刀等予以更换。行结肠两端离断时,传递并更换达芬奇专用腔内直线切割闭合器,使用完毕及时涮洗钉仓的残钉。吻合完成后,4号臂更换达芬奇用持针器,用3-0倒刺线关闭共同切口。取出切除标本时,扩大下腹辅助穿刺孔至4 cm,使用一次性切口保护套,将左半结肠癌根治切除标本自保护套中取出,防止污染切口。标本取出后,器械护士立即与外科医生确认标本名称,检查自制标本袋的完整性,手术完成后协助医师在镜头直视下撤出操作器械,分离机械臂与trocar的连接,确认无误后引导巡回护士推离机器人手术平台。

1.3.3 术后护理 接台手术需连续摆放截石位时,可使用床尾桌代替腿板,患者过床时将床尾桌固定稳妥,保证患者安全。在患者的复苏和转运过程中,应合理安置患者,保护患者颈部,注意隐私,及时恢复患者至舒适体位,必要时可抬高床头,拉起手术床两侧床挡,防止坠床等意外。同时要注意保暖,输液较多时使用加温输液仪器,减少患者因热量丢失、低体温导致复苏延迟等情况。病人复苏期间防止躁动、意外拔管或移位。整个过程中应规范引流管及引流袋的摆放,观察引流的颜色、量等,有异常情况及时通知手术医生。术后注意标本的核查。

2 结果

手术时间75～140 min,(91.5±20.4)min。出血量20～100 ml,中位数50 ml。2例出现皮下气肿,经吸氧等保守治疗后均在48 h内气肿消散,无压疮。术后恢复顺利,无吻合口漏、无出血、无切口和腹腔感染等并发症出现,所有患者均康复出院。

3 讨论

达芬奇机器人手术在结直肠癌治疗中已成为主流之一,在高清图像、精细化和智能化方面具有显著优势,可以帮助外科医生进行复杂手术操作。左半结肠癌根治术在技术层面上具有一定的难度,尤其是在游离脾曲结肠和清扫根部淋巴结的操作上。达芬奇机器人可以提供更好的视野和精细度,有助于医生完成这些复杂的步骤。本研究中32例均在达芬奇机器人辅助下完成手术,无中转开腹,无围手术期死亡,术中出血量、手术时间和术后并发症发生率均在可接受范围内。此外,术后患者的康复情况也令人满意。这些结果进一步证明达芬奇机器人手术在左半结肠癌根治中的应用具有可行性和优势。

全腔内Overlap吻合符合结肠的生理[6],顺蠕动的方式肠功能恢复更快。相较于腔外吻合,能够更好的确定肿瘤切除范围[7]。本组32例均顺利完成全腔内Overlap吻合术,术后恢复快,疼痛轻,未发生吻合口漏、肠梗阻等并发症,患者均按期出院,这些结果均证实Overlap吻合方式在手术安全性及近期疗效上的优势。

术前的访视和准备是确保达芬奇机器人手术顺利进行的重要环节。在本研究中,护理团队对患者进行了个体化的术前访视,针对达芬奇机器人手术的特点,结合患者的年龄、职业、受教育水平等进行讲解,详细介绍了达芬奇机器人手术的优势和可靠性,手术的过程和注意事项,消除了患者的误解和恐惧。此外,对达芬奇机器人和特殊器械的准备也十分重要,确保其正常运行无菌状态。同样,术中的护理配合对手术的成功和患者的安全至关重要。巡回护士起到了重要的监管角色,负责患者的体位调整、达芬奇机器人手术平台的设备连接、物品准备和监测患者的生命体征等。器械护士应深刻理解和熟练掌握手术的各个步骤,随时关注手术方向,密切配合。机器人手术存在多变性,器械护士应集中精力关注手术的每一步进展,观察机械臂移动的幅度是否会碰撞并及时提醒主刀医生进行调整,提高应变和处理突发状况的能力。细化操作规程,提高配合默契,保障手术的顺利进行和护理配合的质量。本研究中的护理配合部分详细描述了手术护理的流程和注意事项,为其他单位开展此类工作提供经验和参考。

本研究也存在局限性。首先,本研究是回顾性总结性研究,样本量相对较小,需要进一步积累更多的病例和做好已有病例的随访研究,证实其方法的安全性和有效性。此外,本研究只是我院的经验和数据,需要多中心、大样本研究来验证结果的可靠性和普适性。