快速现场评估在前列腺穿刺活检中的应用价值*

马 宏 侯惠民 吴鹏杰 王 淼 张耀光 万 奔 刘 明

(北京医院泌尿外科 国家老年医学中心 中国医学科学院老年医学研究院,北京 100730)

前列腺癌是老年男性最常见的恶性肿瘤之一,我国前列腺癌发病率虽低于欧美等发达国家,但发病率、死亡率均呈逐年上升的趋势[1]。国家癌症中心2016年肿瘤登记数据[2]显示,前列腺癌在中国男性恶性肿瘤中发病率排名第14位,死亡率排名第7位。

前列腺癌早期诊断与精准的个性化治疗尤为重要,前列腺穿刺活检目前依然是临床诊断前列腺癌的金标准,近年来多种穿刺方式的改进和影像学检查的发展也旨在提高前列腺癌穿刺诊断的准确率。经典的系统穿刺指超声引导下经直肠前列腺系统6点穿刺,也称经典系统6针法,包括前列腺左右侧叶的尖部、中部和底部各1针。为进一步提高前列腺穿刺活检阳性率,在经典系统6针法的基础上,通过增加穿刺点数和改变穿刺位置2个策略,形成了以10～13针为优选方案,如4区12针或5区13针系统穿刺法。靶向穿刺是对各种方法所发现的前列腺可疑病灶进行穿刺,其临床价值在于能够提高穿刺阳性率。靶向穿刺的方式有MRI引导靶向穿刺、MRI-超声融合穿刺和认知融合穿刺。靶向穿刺可减少穿刺针数,提高穿刺准确性,但存在的主要问题在于MRI结果阴性不能完全排除前列腺癌,阳性也不能确定穿刺标本的准确性。因此,目前临床常联合靶向穿刺和系统穿刺,但无疑又增加了穿刺针数,进而增加后续进一步治疗的难度和病理诊断的费用。近年来,前列腺影像报告和数据系统(Prostate Imaging-Reporting and Data System,PI-RADS)引入,有助于更加精确地诊断前列腺癌[3,4],但即便PI-RADS评分高分患者仍存在一定的假阳性率。前列腺穿刺后短期内接受二次手术存在一定风险,需待穿刺区域的炎症逐渐消退后,再行手术,故如何对前列腺癌患者进行快速诊断同时减少二次手术创伤是当前临床需要解决的问题之一。对于综合诊断结果提示高度可疑局限性前列腺癌,免穿刺行前列腺切除术较安全,但现阶段仍需谨慎开展[5]。快速现场评估(rapid on-site evaluation,ROSE)技术是指在操作现场对获取组织标本进行即时制片和染色并通过显微镜进行快速病理诊断,并指导进一步操作[6]。ROSE检测可减少穿刺针数并早期获得病理诊断。本研究回顾性分析2020年10月～2021年6月我院47例多参数磁共振(multiparametric magnetic resonance imaging,mpMRI)可疑前列腺癌行靶向联合系统穿刺同期进行ROSE检测的结果,探讨ROSE在前列腺穿刺活检术中的诊断价值。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组47例,年龄57～85岁,中位年龄69岁。43例有下尿路症状就诊,国际前列腺症状评分(International Prostate Symptom Score,IPSS)5～21分,平均13.6分,其中2例伴尿潴留,留置导尿;4例体检前列腺特异抗原(prostate-specific antigen,PSA)升高就诊。前列腺超声显示前列腺体积13.87～140.03 ml,平均47.52 ml。4例术前PSA在正常范围(<4 ng/dl),42例PSA升高(4.35～128.71 ng/dl,中位数15.73 ng/dl),1例明显升高(1278 ng/dl)。均行mpMRI检查,根据2019V2.1版PI-RADS评分,4分78个位点,5分32个位点,共110个位点。

入组标准:mpMRI显示PI-RADS评分4～5分的位点。排除标准:存在明显手术禁忌,无法耐受手术。

1.2 方法

均行MRI-超声融合穿刺,每个位点除标准靶向穿刺1～2针外额外穿刺2针用于ROSE检测。

1.2.1 MRI检查 穿刺前1个月内采用3.0T MRI扫描仪,结合32通道相控表面线圈。扫描序列在轴位、冠状位、矢状位T2WI、T1WI基础之上,增加DWI和(或)增强扫描。所有MRI图像由高年资放射科医师进行PI-RADS评分(2019V2.1版),根据病灶位置、病灶直径、病灶中心距膀胱颈部和尖部的距离定位可疑前列腺癌病灶。

1.2.2 前列腺穿刺活检方法 术前1天口服复方聚乙二醇电解质散清洁肠道,术日行清洁灌肠。穿刺在手术室进行,穿刺人员均为主治医师以上职称,有丰富的前列腺穿刺经验。全麻,截石位,常规消毒铺巾,术前常规给予抗生素。置入尿管,直肠探头(BK彩色多普勒超声1202)固定在穿刺架上,探头置入直肠后,将穿刺模板固定在穿刺架上,模板紧贴会阴部皮肤,利用尿管水囊定位尿道内口位置,根据mpMRI冠状位上可疑病灶中心与尿道内口间的垂直距离,利用步进器从尿道内口横断面按每层0.5 cm将直肠探头后退与距膀胱颈部一样的距离至病灶所在的横断面,在该层面根据超声定位确定病灶位置,从模板相对应的穿刺孔进针(巴德一次性活检针MC1825,G18空心针),对病灶进行靶向穿刺活检,标准穿刺法每个病灶穿刺1～2针,随后进行随意穿刺活检。每个位点除标准穿刺外额外穿刺2针,标记位点与送取病理标记位点相同。

1.2.3 ROSE流程制片 穿刺靶向标本1条每次制作1张组织压平玻片,应用浸染法行Diff-Quik染色:①先将1张玻片浸泡于Diff A溶液中5～10 s;②将制片于磷酸缓冲盐溶液(phosphate buffer saline,PBS)的染缸中洗涤5 s;③轻甩干后再将制片浸泡于Diff B溶液中5～10 s;④在蒸馏水中水洗后干燥,即完成染色。所有操作均为培训后的泌尿科医师完成。

1.2.4 ROSE结果判读 所有制成的染色玻片由病理医师或经过培训的临床医师在光学显微镜下阅片,快速对其形态进行认定。若有癌细胞,认为穿刺结果阳性;未发现癌细胞,则认为穿刺结果阴性。

1.2.5 穿刺标本石蜡切片病理诊断 所有穿刺获得的标本放入10%甲醛中进行固定,脱水包埋后石蜡块在3个水平面进行切割,HE染色,未染色的切片进行免疫组化染色,依据国际泌尿病理学会(International Society of Urological Pathology,ISUP)标准判断是否存在前列腺癌及进行分级评分。将ROSE结果与石蜡切片病理进行对比,以判断ROSE检测的准确性。

2 结果

47例均顺利完成MRI-超声融合穿刺活检,过程顺利,无严重并发症发生。47例共进行110个PI-RADS 4～5分位点的穿刺,其中1个2例,2个27例,3个18例,经石蜡病理确认,27例检测出前列腺腺癌位点53个,阳性检出率48.2%(53/110)。110个PI-RADS 4～5分位点额外穿刺标本均进行ROSE检测,36个阳性,石蜡切片病理阴性的57个位点ROSE检测均为阴性。以穿刺标本石蜡病理为金标准,ROSE检测前列腺癌的敏感性67.9%(36/53),特异性100%(57/57),准确率84.5%(93/110),阳性预测值100%(36/36),阴性预测值77.0%(57/74),见表1。53个前列腺癌位点不同Gleason评分的ROSE结果见表2。

表1 前列腺穿刺ROSE检测结果与病理结果

表2 53个前列腺癌位点不同Gleason评分的ROSE结果

27例前列腺腺癌中,18例行前列腺癌根治术,其中3例结合快速冰冻及ROSE结果即刻行前列腺癌根治术;9例穿刺术后2周左右行根治术,中位数15 d(四分位数10,18 d);6例因局部晚期前列腺癌行6个月新辅助内分泌治疗后手术。20例诊断良性病变中,18例前列腺增生,2例肉芽肿性前列腺炎,随访1年以上,其中2例肉芽肿性前列腺炎行二次穿刺,仍未见前列腺癌。

3 讨论

前列腺穿刺活检是术前诊断前列腺癌的金标准,目前前列腺活检穿刺针数较多,且无法即刻得到病理结果,由于前列腺组织在穿刺后短期局部存在炎性反应,短期内进行手术则增加了并发症的发生机率[7]。随着mpMRI在临床的广泛应用,前列腺癌诊断的准确度、敏感性大大提高,基于MRI的靶向联合系统融合穿刺也得到广泛应用。随着PSA升高,PI-RADS评分越高,前列腺癌占比越高[8,9]。由于mpMRI自身的局限性,例如外周带T2低信号不具有特异性、中央腺体前列腺癌信号易与前列腺增生混淆、DWI单指数衰减模型易受血液信号干扰等[10],仍存在一定的假阳性率。即使应用目前最先进的前列腺特异性膜抗原(prostate specific membrane antigen,PSMA)为探针的PET CT/MRI检查,依然不能保证前列腺癌诊断绝对的准确性[11]。因此,亟需一种快速诊断方法,兼顾前列腺穿刺诊断的有效性及时效性。

ROSE是由泌尿外科医师在手术室现场进行细针穿刺活检,并在穿刺现场快速进行细胞形态学评估的诊断方法,该方法可明显减少穿刺针数,提高阳性率,目前广泛应用于肺癌、乳腺癌、甲状腺癌、胰腺癌、胆管癌、淋巴结等肿瘤诊断领域[12～16]。本研究对MRI提示异常(即PI-RADS 4～5分)的靶点进行2针额外穿刺,一针留取常规病理检查,一针进行ROSE检测。在110个位点中,经病理确认共检测出前列腺癌位点53个,ROSE检测检查出其中36例,敏感性为67.9%;病理阴性位点57个,ROSE均为阴性,特异性达100%;总体准确率84.5%。故本研究证实ROSE检测通过识别前列腺癌细胞形态学特征可做出正确的病理诊断。本组2例术前PSA明显升高(分别为25和37 ng/dl),且MRI显示PI-RADS评分5分,但ROSE未见肿瘤细胞,穿刺标本石蜡病理报告为肉芽肿性前列腺炎,经抗炎对症治疗,随访1年,再次穿刺仍为炎症,显示出通过细胞学鉴别严重感染与恶性肿瘤的优势。本研究中所有57个病理阴性位点ROSE结果均为阴性,证明ROSE具有很好的特异性,这与ROSE在其他领域的研究结果类似[13～18],如将来大样本验证后可指导即刻手术,故ROSE技术未来有较大的诊断价值。

将ROSE技术应用于前列腺癌穿刺活检,需要有经验的细胞病理学专家、影像科医生、麻醉科医生、泌尿科医生、护士或技师的完美配合,以保证ROSE诊断高效、快速进行。但由于有时临床病理科医生无法到穿刺活检手术现场,因此ROSE由经过培训的人员完成,文献报道显示二者诊断准确性并没有明显差别[19]。

综上所述,ROSE技术运用于前列腺穿刺活检术中诊断,诊断结果准确率高,特异性达100%,而且操作简便,安全可靠,长期实践技术成熟后可作为诊断依据,并作为后续即刻治疗的指导。