开放与腹腔镜手术治疗常见原发性腹膜后良性肿瘤的疗效比较*

陈小兵 肖萌萌 苗成利 罗成华

(北京大学国际医院腹膜后肿瘤外科,北京 102206)

原发性腹膜后肿瘤是指源于腹膜后间隙的脂肪、疏松结缔组织、筋膜、肌肉、血管、神经组织、淋巴组织以及胚胎残留组织发生的各类肿瘤。该类肿瘤患病率低,仅占全身肿瘤0.07%～0.20%,其中良性不足1/3,恶性超过2/3[1]。腹膜后良性肿瘤种类多,与重要神经、血管关系密切,治疗方案以开放手术切除为主,但手术切口大,可能发生切口疝、液化等情况,术后恢复较慢。随着微创技术的不断精进以及对腹膜后肿瘤的深入了解,腔镜手术逐步应用于该领域,手术创伤小,切口愈合快。目前大宗的临床数据和手术经验参考不多,本研究回顾性分析2015年1月～2022年10月我科50例常见原发性腹膜后良性肿瘤的临床资料,比较开放与腔镜手术的围手术期指标,探讨不同术式的治疗效果。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准:①首次行腹膜后肿瘤切除手术,且由同一团队完成;②术前CT/MRI超检查提示肿瘤未侵犯大血管、神经、输尿管等重要器官;③肿瘤直径≤8 cm。排除标准:①复发或转移性肿瘤;②有腹部手术史;③腹膜后多发肿瘤;④临床资料不全者。

按上述标准,共纳入50例常见原发性腹膜后良性肿瘤,男21例,女29例。年龄20～74岁,(43.5±14.0)岁。BMI 16.4～35.4,(23.8±3.5)。33例常规体检时腹部超声示腹部包块,腹部CT/MRI诊断为腹膜后占位;17例因腰腹痛就诊,腹部CT/MRI诊断腹膜后占位。50例术前均行腹部CT或MRI检查,肿瘤长径2.2～8.0 cm,(5.6±1.4)cm;肿瘤位于右侧腹膜后间隙20例,左侧腹膜后间隙24例,盆腔6例。合并原发性高血压9例,糖尿病3例,冠心病2例。术前告知患者腹膜后肿瘤开放与腔镜手术利弊及风险,强烈要求微创治疗的患者选择腔镜治疗,开放手术30例(开放组),腔镜手术20例(腔镜组)。手术入路术者根据肿瘤具体位置及患者情况选择。2组一般资料差异均无统计学意义(P>0.05),有可比性,见表1。

表1 2组一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 开放组 经腹部正中切口29例:气管插管全身麻醉,平卧或平卧分腿位。肿瘤位于右侧腹膜后间隙者,经结肠旁沟游离升结肠、结肠肝区,沿Kocher切口游离十二指肠,可显露右侧腹膜后脏器及肿瘤。肿瘤位于左侧腹膜后间隙者,经结肠旁沟游离降结肠、乙状结肠、结肠脾区,打开胃结肠韧带,可显露左侧腹膜后脏器及肿瘤。位于盆腔者,直接沿肿瘤表面切开腹膜,便可显露肿瘤及周围脏器。1例因左侧腰部可触及肿物选择经腹膜外切口:气管插管全身麻醉后,健侧折刀卧位。患侧第12肋缘下2 cm行斜行切口,切开肌肉后钝性分离腹膜和腰背筋膜后便可进入患侧腹膜后间隙,显露腹膜后脏器和肿瘤。肿瘤切除后腹盆腔常规放置引流管。

1.2.2 腔镜组 经腹入路18例:气管插管全身麻醉,平卧位。脐周建立CO2气腹,压力13 mm Hg,并设为观察孔。若肿瘤位于右侧,术者位于左侧,主操作孔位于左侧锁骨中线脐水平附近(根据肿瘤具体位置决定)。同理,肿瘤位于左侧者,术者位于右侧,主操作孔位于右侧锁骨中线脐水平附近,手术方式同开腹步骤。盆腔肿瘤患者,术者位于左侧,主操作孔位于右侧锁骨中线脐水平偏下,切开表面腹膜后可充分暴露肿瘤及周围脏器。2例因位于肾被摸外侧选经腹膜外入路:气管插管全身麻醉,健侧折刀卧位。于腋后线第12肋下缘切开2 cm,手指扩开腰背筋膜后,置入无菌手套自制扩张气囊,注入空气600 ml制备后腹腔。在手指引导下,于腋前线第11肋下和腋中线髂嵴上两横指切开皮肤,依次置入trocar、30°腹腔镜,并维持后腹腔压力13 mm Hg。辨认腰大肌,分离肾周筋膜后可暴露肿瘤和周围脏器。

1.3 观察指标

手术时间(从切开皮肤至缝合全部切口)、术中出血量(麻醉单记录)、术后禁食时间、术后拔管时间(拔管标准:腹盆腔引流颜色清亮,<100 ml/d)、术后住院时间(出院标准:患者能进流食,引流管拔除)、并发症等。术后每年电话随访1次,根据超声、CT或MRI检查了解肿瘤复发以及患者生存情况,随访截止2022年12月。

1.4 统计学处理

2 结果

开放组:经腹29例(术后病理:神经鞘瘤19例,Castleman病9例,副神经节瘤1例),经腹膜外1例(术后病理为神经鞘瘤)。2例联合手术:1例切除部分肾上腺,1例行输尿管修补+血管修补。术后1例出现胃排空障碍,经保守治疗好转。

腔镜组:经腹入路18例(术后病理:神经鞘瘤11例,Castleman病4例,副神经节瘤3例),经腹膜外入路2例(术后病理均为神经鞘瘤)。经腹入路2例联合手术:1例切除卵巢囊肿,1例肝囊肿开窗术。经腹入路1例术后输尿管扩张、左肾积水,放置输尿管支架后好转。

与开放组比较,腔镜组术中出血量显著减少(P=0.037),术后禁食时间明显缩短(P=0.004)。2组手术时间、术后拔管时间、术后住院时间均无统计学差异(P>0.05),见表2。48例随访2～88个月,中位数54个月,均生存且未发现复发。

表2 2组围手术期比较

3 讨论

原发性腹膜后良性肿瘤发病率低,但种类繁多,常见类型为神经鞘瘤、单中心型Castleman病及副神经节瘤等,最有效的治疗方式仍是完整手术切除[2～6]。副神经节瘤虽为低度恶性肿瘤,目前治疗以单纯手术切除和术后定期复查为主,近几年也有部分文献[7,8]按照良性肿瘤处理,本文暂且将其列为良性肿瘤。在腔镜没有普及且对腹膜后肿瘤的认识不足时,我们普遍采用开放手术方式切除瘤体。随着微创外科的发展和对腹膜后肿瘤的深入了解,医生们逐渐开始尝试以腔镜微创的方式切除肿瘤。本研究选取单发、未累及重要脏器、首次行手术切除的病例,对不同手术方式进行分析和探讨。

在以往外科经验中,腹腔镜手术多用于直径≤6 cm腹膜后良性肿瘤[9]。文献[8]报道肿瘤长径为14 cm的腹膜后畸胎瘤在延长切口至肿瘤短径时亦可在腹腔镜下顺利切除。结合我科经验,本研究选取直径≤8 cm肿瘤进行手术方式分析。可见,肿瘤长径已不再是腹膜后肿瘤评估是否可行腹腔镜手术的主要适应证。边界清楚、包膜完整、未侵犯周围器官和血管的肿瘤即可考虑选择腹腔镜手术[8]。

本研究开放组术中出血量明显多于腔镜手术组(P=0.037),开放组3例因出血量较大输血,原因如下:①患者术中损伤生殖血管,出血较多,予以输血;②肿瘤位于脊柱旁,生长在左侧腰大肌内,且血供丰富,含有血窦,出血较多,术中输血;③肿瘤位于左侧髂腰肌内,质地硬,术中需联合髂腰肌切除,创面渗血严重,不易止血,予以输血治疗。对于生长于肌肉内的肿瘤,我们建议采用开放手术为宜。

术后禁食时间腔镜组明显短于开放组(P=0.004)。开放手术组腹部切口大,切口疼痛导致患者不愿意下地活动,胃肠道恢复慢;腹腔镜手术对腹腔脏器牵拉推挤的影响较小,胃肠功能恢复快。腔镜组术后拔管时间、术后住院时间与开放组差异无统计学意义(P>0.05),分析原因为腹膜后手术创面相对较大,局部渗液多,恢复相对较慢。

开放组1例术后出现胃排空障碍,考虑原因为术中损伤腹腔神经,从而影响胃窦运动功能[10],借鉴祖国传统医学针灸治疗经验[11],经静脉营养支持、营养神经及针灸联合治疗后好转。腹膜后区域神经分布广泛,切除肿瘤的同时腹腔神经丛容易受损,导致正常胃肠动力会受影响,建议术中动作轻柔、精细解剖、保护神经丛的完整性,从而减少胃瘫的发生概率。腔镜组1例因肿瘤紧邻输尿管,术中输尿管无明显损伤,术后2周出现腰痛,检查发现输尿管扩张、肾积水,放置输尿管支架后病情缓解。分析原因考虑为术中超声刀的局部热效应导致邻近输尿管损伤,对于输尿管附近的肿瘤,建议仔细解剖出输尿管后再行肿瘤切除,必要时术前预防性放置输尿管支架。对于紧邻输尿管的腹膜后肾周脂肪肉瘤,预防性放置输尿管支架,可有效减少术中输尿管损伤(P=0.045)[12],对位于肾周或输尿管附近的腹膜后其他肿瘤的手术治疗亦有参考意义。

良性腹膜后肿瘤根治性切除术后复发率不到3%[4],本组48例随访,无复发,可见,腹膜后良性肿瘤手术切除治疗效果良好。

综上,在常见的原发性腹膜后良性肿瘤手术切除中,腔镜手术出血量少,对患者损伤较小,术后胃肠道功能恢复较快。对于肿瘤与周围组织脏器关系密切者,开放手术更为适宜。应在术前充分评估肿瘤情况,选择合适的手术方式,根治性切除肿瘤,以期患者达到长期生存状态。