1例胰腺术后胃瘫并发Wernicke脑病患者的营养序贯治疗

田晓晓,齐玉梅（天津市第三中心医院,天津市重症疾病体外生命支持重点实验室,天津市人工细胞工程技术研究中心,天津市肝胆研究所,天津 300170）

1 病例资料

患者男，69岁，因“胰腺术后2个月，胃瘫40余天，意识淡漠10余天”于2021年2月3日入院治疗。既往体健，吸烟史40年，20支/天，戒烟10年，饮酒史40余年，150g/天，戒酒3个月。患者2个月前因“胰腺占位”于肿瘤医院行“胰十二指肠切除术”，术后进食较差，40余天前无明显诱因出现呕吐，腹胀，外院就诊考虑胃瘫，予改善胃肠动力治疗。10余天前患者突发意识淡漠，言语减少，偶有情绪激动，就诊于心理门诊，考虑“抑郁症”，予“草酸艾司西酞普兰”治疗，而后无明显情绪激动表现，但神志依旧淡漠，嗜睡，为求进一步诊治收入我院综合病房。患者自发病以来精神差，进食差，二便如前，近2个月体重下降10kg。

入院查体：体温36.7℃，心率86次/分，呼吸17次/分，血压113/72mmHg，神志淡漠，呼之可应，问之不语，无特殊表情，指令动作不配合，双瞳孔等大等圆，左∶右为3mm∶3mm，对光（+），颈软无抵抗，双肺呼吸清，中上腹可及长约15cm手术瘢痕，愈合可，腹软，Babinski征阴性，四肢肌力Ⅳ级。辅助检查：胸CT：未见明显异常；头MRI：未见明确出血或软化灶。实验室检查：白细胞8.44×109/L，血红蛋白108g/L，血小板349×109/L，中性粒细胞百分比84.7%；肝肾功能、电解质未见明显异常；入院初步诊断为：嗜睡、抑郁、免疫相关脑病？代谢性脑部疾病？胰腺术后、胃肠功能紊乱；完善血尿便常规、电解质、肝肾功能、毒物分析等相关检查，予抗抑郁、抑酸、改善循环等对症治疗。患者拒绝进食，尿酮体3+，予复方氨基酸、钠钾镁钙葡萄糖溶液营养支持、补充电解质。

2月6日患者出现发热，体温最高39℃，意识较前变差，四肢肌力减退Ⅱ-Ⅲ级，完善核磁（见图1-3）：FLAIR像可见中脑导水管、双侧乳头体稍高信号影；2月7日神经内科会诊考虑Wernicke（WE）脑病？即刻取血，送第三方机构完善维生素B1水平检查，同时予维生素B1200mg tid/d肌注，当天复查白细胞3.18×109/L，血红蛋白70g/L，血小板157×109/L，中性粒细胞百分比81.8%；总蛋白38.5g/L，白蛋白24.1g/L，胃液潜血阳性，考虑患者消化道出血，2月8日开始予营养支持治疗。2月18日第三方机构化验回报：维生素B1＜1ng/ml，考虑WE诊断成立。经过1个月治疗，患者精神症状好转，感染指标控制良好，胃肠功能改善，但偶尔不能配合治疗，3月3日复查维生素B1＞100ng/ml，考虑患者长期缺乏维生素B1，精神症状完全好转需较长时间，于3月9日带药出院。

图1

图2

图3

2 营养治疗过程

2.1 营养筛查、评估、诊断 经NRS2002营养风险筛查，患者存在营养风险。进一步完善患者体格检查、膳食评估，结合疾病史、检查、化验，初步营养诊断为：①营养风险；②营养不良，蛋白质能量营养不良；③低蛋白血症；④贫血。患者男性，身高175cm，体重60kg。根据Harris-Benedict公式，其基础能量消耗约1294kcal，考虑患者长期禁食和卧床、非手术应激期、发热等因素，目标能量供给约1700kcal/d。患者病情较前进展，存在消化道出血，治疗途径选择全肠外营养治疗，待消化功能恢复，逐渐过渡至肠内营养治疗。

2.2 全肠外营养治疗 鉴于患者术后近2个月进食较差，体重下降约14.3%，为避免再喂养综合征（refeeding syndrome，RFS）[1]，第1天按照目标能量40%启动，肠外处方[复方氨基酸（3AA）注射液250ml、8.5%复方氨基酸250ml、中长链脂肪乳（20%）90ml、50%葡萄糖溶液40ml、10%葡萄糖溶液750ml、0.9%氯化钠溶液250ml、10%氯化钾20ml、10%葡萄糖酸钙10ml、格利福斯10ml、微量元素10ml、水溶性维生素1支、脂溶性维生素10ml、维生素C 500mg、维生素B1100mg、胰岛素8u]总能量683kcal，蛋白质、脂肪、碳水化合物的比例为18%、26.4%、55.6%。治疗第2天，患者精神明显好转，对答切意，指令动作配合，2月9日-12日PN每日上调约100-200kcal，电解质根据化验动态调整，维生素、微量元素按照第一天处方给予，同时添加丙氨酰谷氨酰胺。蛋白质、脂肪、碳水化合物比例始终保持约18%、27%、55%。2月12日患者再次出现神志欠清，肢体不自主震颤，PN总能量1246kcal处方未再调整。

2.3 肠外联合肠内营养治疗 2月14日患者体温降至正常，胃肠引流无咖啡样液，予清流米汁150ml启动胃肠道，潴留100ml，继续予少量清流米汁，患者潴留逐渐减少。2月17日予少量食物匀浆鼻胃管推注，患者耐受良好。之后食物匀浆逐渐加量，同时下调PN能量。2月20日患者再次胃潴留230ml，观察1天无好转，再次少量上调PN能量，减少食物匀浆推注，然后患者耐受情况逐渐好转，精神较前好转，可尝试经口进食少量半流。2月25日行上消化道造影检查：①胃部分切除术后改变，造影剂通过吻合口尚可；②残胃及上部空肠排空较慢。2月26日拔除鼻胃管，改半流质饮食，肠外营养减量。2月27日停肠外营养。

2.4 营养指标监测 营养治疗期间，监测患者各项化验指标，前白蛋白、转铁蛋白、纤维连接蛋白、视黄醇结合蛋白分别由7.25mg/dl、170mg/dl、143.9mg/dl、21.07mg/L上升至17.05mg/dl、182.7mg/dl、282.5mg/dl、38.15mg/L；血红蛋白70g/L上升至96g/L；总蛋白、白蛋白分别由38.5g/L、24.1g/L上升至58.3g/L、33.3g/L；淋巴细胞绝对数由0.36×109/L上升至0.89×109/L；胆碱酯酶3068U/L上升至4850U/L；中性粒细胞百分比降至正常范围，肝酶指标、肾功能未见明显异常，电解质保持正常范围。

3 讨论

患者因胰腺恶性肿瘤行胰十二指肠切除术，术后20天出现胃瘫，此后进食差且未及时进行营养干预，导致机体成分严重消耗，体重丢失，体内各种维生素、微量元素严重缺乏，进一步诱发WE。治疗的首要目的是及时补充足量维生素B1以逆转患者神经系统症状，根本目的是通过进一步营养支持调节机体代谢，改善预后。

3.1 Wernicke脑病诊断 WE是由于维生素B1缺乏所致的中枢神经系统综合征。维生素B1必须从外界食物中获取，健康成年人每天需要约1-2mg，而身体内储备仅为30-50mg，因此，任何持续超过3-4周的禁食或营养不良状况都可能导致维生素B1储存完全耗尽[2-3]，从而诱发WE。如果急性期早期发现并治疗，其临床症状可以在数小时内得到改善。但WE临床表现不典型，常因诊断不及时而造成不可逆的脑损害，甚至死亡。尸检研究表明，WE经常被漏诊，仅1/3的酗酒者和6%的非酗酒患者在生前被怀疑有WE。经典的诊断性三联征只有在8%的患者的临床资料中报告，19.0%患者不具备其中任何症状[4]。目前MRI是WE的首选影像学检查方法。脑MRI常显示第三脑室、第四脑室旁及中脑导水管周围T1WI低信号，T2WI高信号，FLAIR高信号[5]。然而，常规的MRI扫描（包括T1、T2、Flair相）诊断WE的敏感性和特异性分别为53%和93%[6]，且MRI是否异常与WE的严重程度及患者的预后并无相关性[7]。因此，诊断需要结合患者病史、有无常见病因、临床表现、影像学表现综合诊断。欧洲神经学联盟（EFNS）指南推荐，符合以下4项中的其中2项即可诊断为WE：①饮食缺乏史；②眼部症状；③小脑功能障碍；④精神状态的改变[8]。大剂量维生素B1试验性治疗也是一个可靠的诊断方法。临床回顾性研究表明，WE予以大剂量维生素B1诊断性治疗优于实验室、影像学诊断[9-10]。该患者存在长期饮酒史，且胰腺术后2个月出现胃瘫，有饮食缺乏史，同时出现了记忆力、定向力下降，反应迟钝、淡漠等精神状态改变，应高度怀疑WE诊断，但患者最初就诊于心理门诊，考虑抑郁症诊断，收住院治疗后考虑不除外病毒性脑炎、免疫性脑炎、抑郁状态，根本原因是WE在临床较少见，临床医生对其缺乏必要的临床敏锐性，延误了一定的治疗时机。

3.2 Wernicke脑病的治疗 维生素B1适用于治疗确诊或可疑WE的患者，应在补充碳水化合物之前给予，这是因为维生素B1通过三羧酸循环参与糖的无氧酵解，体内维生素B1缺乏时补充碳水化合物可能会进一步导致其消耗，诱发或加重WE。但目前对具体的剂量和使用方法尚未形成统一意见。EFNS推荐给予硫胺素每次200mg，每日3次，最好通过静脉途径实施[8]。多个研究显示治愈酒精性WE需要更高的日剂量，这可能会与酒精导致其吸收减少以及在患者出现WE症状之前就已经有持续性的脑损伤有关。对于酒精性WE，英国皇家医学院推荐应使用更大剂量的维生素B1（500mg，3次/d）。给药方式选择上，静脉给药效果显著优于肌内注射，口服补充维生素B1基本无效，尤其是长期酗酒的患者。肌内注射维生素B1后吸收较慢，达到有效药物浓度时间较长。有报道称，患者肌内注射维生素B1达2周以上，预后仍较差。但国内药品说明书中关于维生素B1的使用方法只有肌内注射，尽管大量的研究表明静脉应用维生素B1后副作用极低，但国内报道中仍以早期肌肉内注射治疗居多。此病例会诊考虑WE诊断后，临床立即参照EFNS推荐予200mg tid维生素B1肌注，联合PN营养支持，且考虑到患者存在长期酗酒史可能需要更多的维生素B1，肌肉注射难以达到最佳疗效，肠外处方除常规添加1支水溶性维生素外，额外予100mg维生素B1静脉输注。但治疗初期，临床予钠钾镁钙葡萄糖溶液补液，里面的葡萄糖成分可能在一定程度上促进了疾病进展，导致患者意识进一步变差。

3.3 Wernicke脑病的营养治疗 营养治疗初期，该患者神经系统症状明显且存在消化道出血，胃肠道无法启动，首选肠外营养治疗，改善WE症状，预防疾病进展。但关于WE营养治疗的文献较少。有病例报道，考虑到维生素B1是三羧酸循环过程中重要辅酶，静脉营养使用大量葡萄糖易耗尽体内的维生素B1，而韦尼克脑病正是由维生素B1缺乏所致，需适当减少葡萄糖的输注，因此肠外营养治疗方案将常规的糖脂比5∶3改为1∶1。EFNS指南建议，给予硫胺素后应立即建立均衡饮食[8]。本病例在进行肠外营养输注前，临床已有600mg维生素B1肌注，且考虑到患者近两个月进食差，为避免再喂养综合征，肠外处方以小剂量启动，葡萄糖供给量相对较少，肠外处方按照三大营养素正常比例供给。处方除常规剂量水溶性维生素供给外，额外增加了100mg维生素B1。具体何种糖脂比能最大程度改善患者预后，肠外处方中维生素B1供给量多少最为适宜，尚需进一步深入研究。

根据指南建议，只要胃肠道功能存在，就应早期开始肠内营养治疗，维持肠道营养、代谢、免疫以及屏障功能。该患者胃肠减压无咖啡样胃液后，立即予清流米汁滋养胃肠道，但患者胃肠道耐受差，存在小量潴留，考虑是患者术后出现胃瘫，长期进食差导致。胃瘫是胰十二指肠切除术术后常见的并发症之一，但多在术后2-4周恢复，该病人已术后两个月，继续尝试鼻饲联合改善胃肠动力综合治疗，若不耐受持续存在，考虑留置空肠管营养支持。继续予清流米汁，患者潴留逐渐减少，顺利过渡至食物匀浆，肠外营养逐渐过渡至肠内营养。

3.4 Wernicke脑病的预后 如果WE能在急性期早期发现并治疗，其临床症状可以在数小时内得以改善，但病情较重或诊断较晚的患者，多数在治疗2周后症状才能逐渐好转，更严重者可造成不可逆的脑损害，甚至导致死亡。经治疗，该患者精神、各项指标明显好转，但出院时仍偶尔不能配合治疗，考虑长期缺乏维生素B1对神经系统造成了不可逆损伤。

因此提高临床医师对Wernicke脑病的认识，尤其是非神经内科医师、外科医师对此病的认识，有利于该病早诊断、早干预。一旦怀疑Wernicke脑病则立即给予足量维生素B1补充，能最大程度地改善疾病的预后。