内镜金属止血夹联合硬化剂注射治疗95例溃疡性上消化道出血患者的临床效果观察

韩敏,张顺利（青海红十字医院,青海 西宁 810000）

上消化道出血（upper gastrointestinal hemorrhage）属于消化科常见急症，指食管、胃、十二指肠或胰胆等病变所引起的出血性疾病[1]。临床中，导致上消化道出血的病因多为溃疡、食管胃底静脉曲张或胃癌等；患者以腹痛、呕血、黑便等为主要表现，同时伴有血容量减少所引起的急性周围循环衰竭，严重威胁患者的生命安全[2-3]。上消化道出血病死率较高，数据显示为8%-13.7%左右；溃疡性上消化道出血占所有上消化道出血的50%以上[4]。

溃疡性上消化道出血的治疗以内科常规保守治疗为主，但临床效果欠佳，二次出血风险较高[5]。近年来，随着内镜技术的不断发展，内镜下治疗受到临床的广泛关注，内镜下治疗可迅速发挥止血效果[6]。钛夹作为临床机械止血常用方法，对出血血管夹闭后，利用机械性阻力阻断血流后缝合，最终达到止血目的[7]。我院于2021年1月-2023年1月共收治溃疡性上消化道出血患者95例，采用内镜金属止血夹联合硬化剂注射进行治疗，旨在为此类患者的临床止血治疗提供科学理论依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021年1月-2023年1月于我院就诊的95例溃疡性上消化道出血患者作为研究对象，所有患者采用随机数字法按1∶1比例分为观察组（n=48）与对照组（n=47）。观察组中男27例，女21例；年龄34-71岁，平均（52.13±3.48）岁；病程2-6d，平均（4.19±0.22）d；Forrest分级：Ⅰa级13例、Ⅰb级28例、Ⅱa级6例、Ⅱb级1例；原发病：胃溃疡23例、十二指肠溃疡25例。对照组中男24例，女23例；年龄36-75岁，平均（52.42±3.55）岁；病程1-6d，平均（4.21±0.25）d；Forrest分级：Ⅰa级14例、Ⅰb级24例、Ⅱa级7例、Ⅱb级2例；原发病：胃溃疡26例、十二指肠溃疡21例。两组患者性别、年龄、病程、Forrest分级和原发病均无统计学差异，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①符合《内科学》[8]中溃疡性上消化道出血的相关诊断标准，并通过内镜检查确诊；②具有金属止血夹使用指征；③年龄＞18岁；④本研究获得我院伦理委员会批准，所有患者签署知情同意书。排除标准：①伴有其他原因所致消化道出血或其他消化系统疾病者；②合并消化道肿瘤或其他恶性肿瘤者；③伴有再生障碍性贫血、弥散性血管内凝血障碍或其他凝血功能障碍者；④合并糖尿病、高血压等慢性疾病者；⑤严重脑、肺、肝、肾功能障碍者；⑥妊娠期、哺乳期患者或对研究药物过敏者。

1.3 治疗方法 所有患者均建立静脉通路，给予抑酸、输血、补液等常规治疗，急性期患者禁食禁水。密切监测患者生命体征变化。对照组给予内镜下硬化剂注射治疗：经内镜确定患者出血部位及溃疡位置等，于出血部位及血管残端周围黏膜采用多点注射聚桂醇硬化剂，1ml/点，直至溃疡周边黏膜泛白，探查无活动性出血。观察组在此基础上给予内镜金属止血夹治疗：冰盐水充分冲洗，暴露出血病灶；静脉麻醉，采用可旋转重复开闭金属组织夹，选择合适角度，夹闭破溃血管残端，夹紧出血血管周围组织，注意避免金属止血夹脱落。根据患者溃疡面大小及出血情况放置金属止血夹，释放后观察，明确无活动性出血后退镜。

1.4 观察指标及疗效评定标准 （1）根据《急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识》[9]中关于上消化道出血的相关诊断标准，评价两组患者临床疗效。①显效：治疗48h后成功止血，呕血、便血及黑便等相关症状消失，引流管液变清，血压平稳、脉搏恢复，生命体征平稳；②有效：治疗48-72h后成功止血，相关症状缓解；③无效：治疗72h后，患者仍血压不稳，胃管引流液可见鲜红色液体，病情未得到改善甚至加重。有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。（2）观察比较两组患者治疗前后凝血功能：分别于治疗前和治疗后3d，取患者空腹静脉血5ml，使用血凝分析仪利用双抗体夹心酶联免疫吸附法测定凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶时间（thrombin time，TT）、纤维蛋白原（fibrinogen，FIB）水平。（3）比较两组患者症状改善情况，包括止血时间、引流管液变清时间、大便潜血转阴时间及住院时间。（4）记录并比较两组患者发热、感染、穿孔及周围循环衰竭等不良反应发生情况。

1.5 统计学处理 采用SPSS23.0对数据进行统计学处理。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用频数（%）表示，组间比较采用卡方检验，等级资料比较采用Mann-Whitney Test检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 观察组有效率为95.83%，明显高于对照组的85.11%，两组差异有统计学意义（Z=-3.641，P=0.000）。见表1。

表1 两组临床有效率比较[n(%)]

2.2 两组凝血功能比较 治疗前，两组患者凝血功能指标比较，无统计学差异（P＞0.05）。治疗后，两组患者PT、APTT、TT及FIB与治疗前比较均下降，差异有统计学意义（P＜0.05），且观察组各项指标明显低于对照组（t=-16.391，P=0.000；t=-13.298，P=0.000；t=-21.737，P=0.000；t=-15.293，P=0.000）。见表2。

表2 两组凝血功能比较(±s)

表2 两组凝血功能比较(±s)

注：经独立样本t检验，与治疗前比较，*P＜0.05。

组别nPT(s)APTT(s)TT(s)FIB(g/L)治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后观察组4815.03±1.12 8.57±0.72* 34.12±3.35 21.73±2.28* 21.14±2.19 11.78±1.14* 4.17±0.48 2.24±0.25*对照组4715.08±1.15 11.39±0.94* 34.26±3.37 28.54±2.69* 21.23±2.26 17.53±1.42* 4.18±0.50 3.16±0.33*t-0.215-16.391-0.203-13.298-0.197-21.737-0.100-15.293 P 0.8310.0000.8400.0000.8440.0000.9210.000

2.3 两组症状改善情况比较 观察组止血时间和引流管液变清时间分别为（11.35±1.68）h、（21.75±2.72）h，均短于对照组的（16.04±1.93）h和（26.84±3.25）h，差异有统计学意义（t=-12.623，P=0.000；t=-8.269，P=0.000），同时，观察组大便潜血转阴时间（4.41±0.89）d，优于对照组的（7.06±1.23）d（t=-12.009，P=0.000）；住院时间较对照组更短[（9.13±1.18）d VS（12.47±1.36）d]，差异有统计学意义（t=-12.774，P=0.000）。见表3。

表3 两组症状改善情况比较(±s)

组别n止血时间（h）引流管液变清时间（h）大便潜血转阴时间（d）住院时间（d）观察组4811.35±1.6821.75±2.724.41±0.899.13±1.18对照组4716.04±1.9326.84±3.257.06±1.2312.47±1.36 t-12.623-8.269-12.009-12.774 P 0.0000.0000.0000.000

2.4 两组不良反应比较 观察组发热、感染及穿孔等不良反应发生率为4.17%，低于对照组的17.02%，差异存在统计学意义（χ2=4.166，P=0.041）。见表4。

表4 两组不良反应比较[n(%)]

3 讨论

溃疡性上消化道出血主要是因为溃疡底部的动脉曲张，假性动脉瘤破裂所导致；有的患者则是因为溃疡侵蚀到底部动脉所引起[10]。近年来，受人类饮食结构的不断改变等多种因素的影响，溃疡性上消化道出血发病率呈升高趋势[11]。该病起病急、病情发展迅速、病死率高。患者失血过多可能会导致休克及周围循环衰竭等，危及患者生命安全[11]，因此，及时有效止血对挽救患者生命具有重要的临床意义。

临床中，溃疡性上消化道出血以内科保守药物治疗为主，如注射硬化剂、质子泵抑制剂及生长激素等，可以起到止血效果，但整体疗效欠佳，患者存在二次出血风险[12]。近年来，内镜技术得到该领域专家的不断重视与认可，通过内镜确定出血位置，查找出血原因，并准确定位，然后注射硬化剂等药物以达到及时止血的目的。本研究所有患者均给予内镜下硬化剂注射治疗，使机体血管硬化，促进周围组织纤维化及血管闭塞，进而发挥止血效果[13]。有研究[14]发现，内镜下联合止血，如电凝、放置金属止血夹等，临床效果更优。金属止血夹是临床机械止血治疗的常用方式，其工作原理类似于血管缝扎，金属夹可有效提供机械性压力，对出血部位、血管及周围的组织进行机械压迫性缝合，阻断血流，关闭创口，以发挥止血效果[6]。本研究采用可旋转重复开闭金属组织夹，可以更好地调整角度及位置，使操作更为准确，避免常规传统夹的视野盲区及脱落风险，有效缩短了操作时间。此外，内镜金属止血夹在快速有效止血的前提下，创伤小、重复性高，且后期可自行脱落，并通过消化道排出体外[15]。

本研究结果显示，观察组有效率明显高于对照组，且观察组止血时间、引流管液变清时间、大便潜血转阴时间及住院时间均优于对照组，进一步证实了内镜金属止血夹联合硬化剂注射治疗的有效性。分析其原因为，在硬化剂注射后，具有一定止血效果，使病灶视野较为清晰地暴露，为金属夹准确定位夹闭出血部位奠定了坚实基础，进一步提升止血效果。PT、APTT、TT分别反映血浆中凝血因子活性、内源性凝血系统凝血活性、体内抗凝物质，FIB升高是血栓性疾病形成的危险因素[16]。对溃疡性上消化道出血患者而言，机体凝血因子受到严重损害后，凝血功能出现障碍，使得各项指标异常上升。治疗后，两组患者PT、APTT、TT及FIB均下降，且观察组各项指标明显低于对照组，提示联合治疗可更好地改善患者凝血功能指标，避免发生二次出血。

综上所述，内镜金属止血夹联合硬化剂注射治疗溃疡性上消化道出血临床疗效显著，可有效发挥止血效果，改善患者临床症状，促进大便潜血快速转阴和机体凝血功能恢复，安全性高，值得推广应用。