不同营养摄入方式在脑卒中后吞咽障碍中的临床应用*

王芳 易珲 邱青青 徐晓涓 邹蒙蒙

脑卒中是临床上常见的一种潜在致残致死风险高的脑血管疾病，吞咽障碍则是脑卒中高发的合并症及后遗症，会大幅度增加误吸和吸入性肺炎的发生率[1]，加上经口进食量降低，会造成不同程度的营养问题，这也是脑卒中患者预后不良及致残率和死亡率高的主要原因之一[2-3]。经鼻留置胃管管饲（NGT）营养支持是长期以来常用的一种营养支持手段，能够解决患者营养不良的问题，但会对患者的鼻黏膜造成损伤，会在一定程度上增加吸入性肺炎的发生率，同时长期留置鼻饲胃管会造成咽部感觉减退，造成吞咽反射减弱，严重者还会出现鼻胃管综合征（NGTS）[4]；随着医疗技术的发展，间歇经口至食管管饲（IOE）不仅能够保证患者的营养需求，同时不会放置鼻胃管，能够加快其吞咽功能的恢复[5-6]。为探寻脑卒中后吞咽障碍的有效治疗方案，研究将以2022 年1—11 月赣州市立医院收治的70 例患者进行分组研究，以探讨间歇IOE 和NGT 两种营养摄入方法的应用效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2022 年1—11 月本院收治的70 例脑卒中后吞咽障碍患者作为研究对象。纳入标准：（1）MRI 检查结果满足脑卒中的诊断标准[7]；（2）吞咽障碍，洼田饮水试验≥3 级。排除标准：（1）肝肾等脏器功能障碍；（2）合并免疫系统、消化系统及代谢性疾病；（3）颅内肿瘤；（4）由于不可抗因素须终止研究。采用随机抽签分组的方式将70 例患者分为研究组（35 例）及对照组（35 例），研究经本院医学伦理委员会批准，患者及其家属均对研究知情并自愿参与。

1.2 方法

两组均行常规干预治疗，包括：持续性的紧闭口唇训练、下颌运动、舌运动、舌根刺激及甲状软骨至下颌周围皮肤的推拿按摩。对照组行NGT：将患者置于半卧位，选择16 号胃管并经鼻腔置入，当深度达到15 cm 左右时指导患者做吞咽动作，然后将胃管末端置于水中，若未见气体溢出则对胃管进行固定；鼻饲时将床头抬高45°（可酌情调整），注入无渣糊状食物。研究组行间歇IOE：将患者置于坐位或半卧位，选取40 cm 的16 号硅胶管，以生理盐水浸润后置入口腔，期间指导患者做吞咽动作，确定插管位置正确后，以胶带于患者嘴唇边缘固定。

1.3 观察指标及评价标准

（1）根据治疗14 d 后的洼田饮水试验结果比较两组效果[8]，分为三个级别：治愈，吞咽障碍消失，洼田饮水试验1 级；有效，洼田饮水试验2 级或较治疗前提升至少1 级；无效，不满足上述两项标准之一。总有效=治愈+有效。（2）采用标准吞咽功能评定量表（SSA）比较两组治疗前和治疗30 d后的吞咽功能，坐立状态下行饮水吞咽试验，分值18～46 分，分值越高表示患者的吞咽功能越差[9]。（3）抽取空腹肘静脉血3 mL，比较两组治疗前和治疗30 d 后的营养状况，分别以免疫比浊法和溴甲酚绿法检测前白蛋白（PA）、白蛋白（ALB）、转铁蛋白（TRF）指标。（4）采用吞咽生命质量量表（SWAL-QOL）比较两组治疗30 d 后的生活质量，量表包括症状频率、食欲、进食时间等11 个维度，其中8 个维度评估与吞咽障碍相关的生活质量；2个维度测评一般生命质量；1 个吞咽症状维度测评患者的吞咽症状频率，采用Likert 评分，分为5 个等级，评分越高表示患者的生命质量越好[10]。（5）比较两组治疗14 d 后NGTS 发生率。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组一般资料对比

研究组男22 例、女13 例；年龄44～78 岁，平均（65.3±5.2）岁；病程10～22 d，平均（15.9±2.7）d；病变位置：基底节区22 例、大脑皮质11 例、脑干2 例。 对照组男24 例、 女11 例； 年龄41～79 岁，平均（66.1±5.9）岁；病程13～26 d，平均（16.6±3.4）d；病变位置：基底节区23 例、大脑皮质10 例、脑干2 例。两组一般资料差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 两组治疗总有效率对比

治疗14 d 后，研究组治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义（χ2=6.248，P=0.012），见表1。

表1 两组治疗总有效率对比[例（%）]

2.3 两组SSA 评分对比

两组治疗前SSA 评分差异无统计学意义（P＞0.05），治疗30 d 后，研究组SSA 评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组SSA评分对比[分，（±s）]

表2 两组SSA评分对比[分，（±s）]

组别治疗前治疗30 d 后研究组（n=35）37.16±3.3822.17±1.85对照组（n=35）36.82±7.5923.81±2.64 t 值0.2423.010 P 值0.8090.004

2.4 两组PA、ALB、TRF 对比

两组治疗前PA、ALB、TRF 指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗30 d 后，研究组三项指标均高于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组PA、ALB、TRF对比（±s）

表3 两组PA、ALB、TRF对比（±s）

组别PA（mg/L）ALB（g/L）TRF（g/L）治疗前治疗30 d 后治疗前治疗30 d 后治疗前治疗30 d 后研究组（n=35）210.55±9.71229.45±8.1134.77±3.5540.09±2.051.89±0.332.36±0.29对照组（n=35）209.98±9.80223.91±9.3934.83±3.6938.79±2.441.91±0.372.19±0.31 t 值0.2442.6420.0692.4130.2392.369 P 值0.8080.0100.9450.0190.8120.021

2.5 两组SWAL-QOL 评分对比

两组治疗前SWAL-QOL 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），治疗30 d 后，研究组评分高于对照组（P＜0.05），见表4。

表4 两组SWAL-QOL评分对比[分，（±s）]

表4 两组SWAL-QOL评分对比[分，（±s）]

组别治疗前治疗30 d 后研究组（n=35）65.66±7.3885.35±10.46对照组（n=35）66.02±7.5978.79±15.53 t 值0.2012.073 P 值0.8410.042

2.6 两组NGTS 发生率对比

研究组NGTS 发生率为5.71%（2/35），低于对照组的25.71%（9/35），差异有统计学意义（χ2=5.285，P=0.021）。

3 讨论

流行病学研究显示：随着我国人均寿命的增长及老龄人口比例的提升，脑卒中的发病率逐年增长且有年轻化的趋势[11-12]；考虑到疾病本身的凶险性，临床上关于脑卒中防治研究也给予了高度重视。吞咽障碍是脑卒中后常见的一种并发症及后遗症，病症不仅会增加治疗难度，延长康复进程，同时会增加患者死亡风险。NGT 是长期以来常用的一种方案，虽然能够解决患者的营养不良问题，但由于胃管的置入会对患者食管黏膜造成伤害，有增加误吸和感染的可能，同时该方法会给患者造成极大的不适应[13-14]。

IOE 最大的优势在于完美契合人体的生理结构，在治疗过程中并未摒弃患者的口腔和咽喉功能，保证营养摄入的同时，客观上有助于患者吞咽功能的恢复；由于没有胃管置入，患者的舒适度得到了提升，并且最大程度的规避了误吸和感染性肺炎的发生[15-16]。考虑到脑卒中患者多为老年人群，胃肠道功能较差，间歇IOE 的应用保证了食物经食管摄入，满足了患者生理规律的同时，也最大限度的提升了食物摄取的效率，能够有效规避胃肠道功能紊乱的发生；其次，患者使用间歇IOE 不会影响正常吞咽训练的开展，对于患者的康复更具有促进意义[17-18]。本研究结果显示：研究组患者的SSA 评分高于对照组；经分析，间歇IOE 无胃管置入，利用了患者的口腔和咽喉功能，能够促进患者吞咽功能的恢复[19]。

PA、ALB 和TRF 在评价患者营养状况上具有良好的敏感性；脑卒中患者受到疾病的影响，进食量会受到极大的影响进而出现营养问题，患者营养状况改善也是保证其预后的关键因素。研究组治疗后三项指标均高于对照组（P＜0.05），理想状态下间歇IOE 和NGT 均能解决患者的营养问题，但后者会对患者舒适度和依从性造成明显影响，加上间歇IOE 不会放置鼻胃管，患者不会出现吞咽功能进一步减退的情况[20]。本次研究中，研究组治疗30 d 后的生活质量评分和治疗总有效率均高于对照组（P＜0.05）。经分析，研究组两种方法的应用充分考虑了脑卒中后吞咽障碍患者的潜在风险因素。研究还对两组NGTS 的发生率进行了比较，研究组发生率5.71%，低于对照组的25.71%，差异有统计学意义（P＜0.05），经分析，鼻饲管的置入会对患者的咽部生理结构及喉功能的恢复产生影响，部分患者甚至会出现持续症状加重的情况，这也会对患者吞咽功能的康复产生严重的负面作用。

综上所述，在脑卒中后吞咽障碍患者的治疗中，IOE 较之NGT 能够更好地规避NGTS 的发生，在改善吞咽及气道功能方面效果也更加理想。