加速康复外科护理结合肢体训练对关节镜下肩袖修复后肩关节功能和神经功能的影响

陈卫华

肩部疼痛是初级护理机构的第三大主诉，其中65%～70%涉及肩袖损伤。大多数病例最初都是保守治疗。然而，大约40%的患者会持续疼痛，治疗效果不明显。在这些情况下，手术修复成了一种常见选择[1]。其中肩关节镜手术与传统的开放手术方法相比，具有创伤小、疗效确切、术后恢复快等优点，并逐渐成为临床工作中更常用的治疗和修复肩袖损伤的手术方法[2]。它最大限度地减少了对三角肌的损伤，允许对肩关节进行全面可视化[3]。研究表明，超过50%的肩关节镜手术后患者经历了中度和重度的术后剧烈疼痛；阿片类药物通常是术后疼痛的一线治疗；然而，常规的术后镇痛药物如阿片类药物与多种副作用和潜在依赖性相关[4]。因此，关节镜下肩袖修复（arthroscopic rotator cuff repair，ARCR）后对所有患者进行适当的术后疼痛管理，以减少术后疼痛并改善术后肩关节功能，这已成为评估手术成功的关键指标[5]。许多新的策略和技术试图减少并发症并促进快速恢复，例如加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）。ERAS是一项围手术期计划，结合了基于证据的术前、术中和术后干预措施，以减少手术应激反应并改善患者恢复[5]。目前ERAS 已被广泛应用于肩袖关节损伤患者ARCR 后的护理中以减少手术应激反应、术后医疗并发症和住院时间，并改善术后恢复[6-7]。然而，ERAS 护理结合肢体训练对肩袖损伤患者的临床研究很少。关节镜治疗后，肩袖损伤患者术后经常疼痛，缺乏自我康复锻炼，导致肩部运动受限，后期肩关节粘连，严重影响疗效。本研究将ERAS护理结合肢体训练理念应用于ARCR 患者，以期达到较好的护理效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究以2021 年1 月—2022 年8 月因肩关节损伤于中国人民解放军联勤保障部队第九〇九医院骨科进行ARCR 手术的100 例患者为受试者，将其随机分为两组，各50 例。纳入标准：（1）年龄≥18 岁且＜70 岁，肩部疼痛和功能受限，且临床检查符合肩袖撕裂，并选择关节镜下修复手术；（2）认知能力正常，无精神疾病，有理解简单和复杂的运动命令的能力；（3）有完整的随访临床数据。排除标准：（1）其他类型的肩关节疾病，如冻结肩，有无法修复的肌腱缺损；（2）伴随神经系统疾病、失语症、痴呆症或精神病共病干扰交流或依从性；（3）呼吸、心脏和身体代谢状况导致患者不能接受肢体训练；（4）退出研究或失去联系。所有受试者签署知情同意书。本研究已经过本院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

对照组患者在手术后接受常规护理，术前给予积极的心理咨询和术前教育；并在术后给予镇痛及常规功能康复指导。研究组患者在术后接受ERAS护理和肢体训练。训练计划由专业医疗团队制定并实施，主要包括：（1）术前通过沟通了解患者生理和心理状况给予其适当的心理疏导和健康教育，并确定最佳手术路径。（2）术后根据患者情况给予营养支持，若术后没有恶心、呕吐等症状，鼓励患者正常食用高能量、高蛋白和高维生素液体食物。（3）疼痛处理：在术后24～48 h 对伤口进行间歇性冰敷 ；以减轻患者术后疼痛和局部肿胀，避免伤口感染和局部冻伤等不良情况。手术后，根据VAS 评分，医护人员对患者术后疼痛程度进行评估，根据患者的疼痛程度进行记录和实施相应的镇痛护理，并口服镇痛药。（4）预防感染：患者手术后伤口应在压力下包扎，以保持敷料的清洁和干燥。给予抗生素类药物防止术后感染。（5）保护神经功能，术后密切观察上肢运动功能并在术后进行肢体训练。主要包括：训练开始前让患者观看5 min 的教学视频，详细介绍如何进行肢体训练。给患者发放包含相同说明的教育小册子以指导过程的实施。在术后1～4 周，患者被要求每天进行肘关节、手腕、前臂和手指关节的活动锻炼1、2 次，10～15 min/次，以避免肌肉萎缩等并发症。术后1 周指导患者开展肩关节周围肌肉的纵向收缩运动，并由关节活动无疼痛的情况下完成Codman 钟摆运动。肩关节可以在各个方向上小范围运动，每天进行2、3 次，每次15～20 min。术后5～8 周开展保护性康复锻炼。这个训练的目的是加大关节的运动范围，增加附近肌肉的力量。为了增加肌肉力量，患者进行次极量的锻炼以增强肩肱肌，同时进行其他拉伸收缩训练和闭合链肩关节稳定性训练。关节进行主动辅助和被动活动，各方向关节活动度逐渐增加，每次20 次，每天2 组。9～12 周时，患者可使用哑铃和弹力带进行阻力力量训练，由小到大，循序渐进，逐步强化本体感觉和灵活协调练习，恢复低强度活动的能力。

1.3 观察指标及判定标准

本研究以疼痛程度评分、肩关节功能和神经功能为主要评价指标；以并发症发生率为次要评价指标，评价两组受试者的预后。（1）疼痛程度采用视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）进行评估和比较，评价两组受试者干预前和术后第1、4、8、12 周的疼痛感知情况。分数0～10 分，分数越高，代表感知的疼痛越剧烈。（2）干预前和干预3 个月后肩关节功能比较主要通过以下指标进行：①患者接受不同护理方式前后体侧外旋角度和主动前屈角度。②美国肩肘外科协会（American shoulder and elbow surgeons，ASES）评分[8]。主要包括患者对疼痛情况、肩关节的稳定性与关节活动度、肌肉力量等项目的自我评估，总分为100 分。该评分与肩关节功能呈正相关。③美国加州大学（University of California at Los Angeles，UCLA）肩关节评分系统评分：包括肩关节疼痛程度、肩关节功能、前屈运动范围和力量[9]。总分为35 分，得分越高表明恢复情况越好。使用美国国立卫生研究院卒中量表（national institute of health stroke scale，NIHSS）评分用于观察两组患者干预前和干预后3 个月的神经损伤程度，包括11 个指标，评分分值为0～42 分，评分与患者的神经损伤程度成反比[10]。（3）对比两组在治疗期间并发症的发生情况，主要有关节僵硬、关节肿胀、切口感染等。

1.4 统计学处理

本研究使用SPSS 22.0 版本进行数据分析比较。计量资料用（±s）表示，组间比较采用独立样本t 检验，组内比较采用配对t 检验；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验。P＜0.05 则表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料对比

两组一般资料，其年龄、受伤部位和病程对比，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

2.2 两组VAS 评分对比

干预前，两组VAS 评分，差异无统计学意义（P＞0.05）；研究组术后第1、4、8、12 周VAS 评分较干预前均降低，且研究组VAS 评分均明显低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组VAS评分对比[分，（±s）]

表2 两组VAS评分对比[分，（±s）]

*与本组干预前比较，P＜0.05。

组别干预前术后第1 周术后第4 周术后第8 周术后第12 周研究组（n=50）6.64±1.06 4.54±0.62* 3.10±0.90* 2.34±0.68* 1.16±0.45*对照组（n=50）6.76±1.155.40±0.833.92±0.962.88±0.721.48±0.66 t 值0.543 5.870 4.406 3.8562.833 P 值0.589＜0.001＜0.001＜0.0010.006

2.3 两组关节功能对比

干预前，两组体侧外旋角度和主动前屈角度、ASES 及UCLA 肩关节评分系统评分，差异均无统计学意义（P＞0.05）；干预3 个月后，研究组各指标较干预前均明显改善，且研究组均明显优于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组关节功能对比（±s）

表3 两组关节功能对比（±s）

*与本组干预前比较，P＜0.05。

组别体侧外旋角度（°）主动前屈角度（°）干预前干预3 个月后干预前干预3 个月后研究组（n=50）30.34±2.81 46.06±3.72*113.62±2.97 154.46±3.51*对照组（n=50）30.46±2.8333.26±3.94112.90±2.22136.38±3.68 t 值0.21316.7031.37325.139 P 值0.832＜0.0010.173＜0.001组别ASES 评分（分）UCLA 肩关节评分系统评分（分）干预前干预3 个月后干预前干预3 个月后研究组（n=50）64.32±2.31 90.18±3.72*13.12±1.87 33.30±4.86*对照组（n=50）64.50±2.6376.36±3.9412.84±1.8118.44±4.12 t 值0.36418.0340.76116.492 P 值0.717＜0.0010.449＜0.001

2.4 两组NIHSS 评分对比

干预前，两组NIHSS 评分对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，研究组神经功能较干预前有明显改善，且研究组改善程度明显优于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组NIHSS评分对比[分，（±s）]

表4 两组NIHSS评分对比[分，（±s）]

*与本组干预前比较，P＜0.05。

组别干预前干预3 个月后研究组（n=50）8.94±1.42 2.36±1.05*对照组（n=50）8.90±1.723.48±1.16 t 值0.127 5.062 P 值0.899＜0.001

2.5 两组并发症对比

研究组在接受加速康复护理结合肢体训练后，其并发症发生率（6.00%）明显低于对照组（20.00%）（χ2=4.322，P=0.037），见表5。

表5 两组并发症对比[例（%）]

3 讨论

肩袖损伤在骨科实践中很常见，其治疗手段广泛，包括保守治疗和外科治疗。手术方法可以使用最小切口的开放技术或关节镜技术[11]。随着关节镜技术的发展，ARCR 已成为治疗肩袖损伤的主要手段。目前肩袖损伤修复有许多不同的康复方案，它们都旨在保护肩部，同时增加关节活动范围、肌肉耐力和力量，以恢复日常活动，减少疼痛，提高生活质量。ARCR 一直被认为是导致严重疼痛的骨科手术之一，目前导致术后肩袖疼痛的因素仍不清楚，一些研究表明，肩袖损伤肌腱边缘存在大量炎性细胞和新生血管。新生血管化通常伴有肌腱中新的神经纤维的生长，这通常是导致疼痛的关键因素[12]。剧烈疼痛会使患者辗转难眠，甚至无法躺下，从而引起焦虑和抑郁。相关分析表明，接受ARCR 的患者疼痛程度与其积极和消极影响直接相关，在康复期间，VAS 评分越高，对患者的不良影响越大，越不利于患者恢复[13]。因此，提供康复期间和长期疼痛缓解的康复措施非常重要。适当地镇痛可以大大改善患者的体验，改善患者的关节活动范围，加快治疗和康复的进程。许多新的策略和技术试图减少并发症并促进快速恢复[13]。有研究指出，ARCR 的患者接受ERAR 康复护理措施能减轻疼痛和恢复手臂运动功能方面有效[14]。ERAS 结合了一系列循证围手术期优化措施，包括术前康复、早期行走、早期进食和疼痛控制[15]。它侧重于优化治疗路径中的每个元素，并鼓励患者积极参与其恢复和康复。它需要多学科团队的协作，并已成功地改善了患者的预后、住院时间和各种手术程序的成本[16]。ERAS护理可以通过术前健康教育缓解患者对治疗的焦虑和恐惧，并通过术后镇痛缓解关节疼痛，从而降低神经系统的敏感性。在本研究中，研究组术前给予心理干预，术后口服止痛药，对患肢进行间歇性冰敷，以减轻术后疼痛和肿胀。术后VAS 评分对比显示，研究组术后第1、4、8、12 周的疼痛评分均明显低于对照组。说明ERAS 护理结合肢体训练可明显减轻患者疼痛。

肩部固定一直被认为是治疗方案中的关键步骤，以平衡接受肩袖修复的患者的修复完整性和功能恢复。然而，长期固定导致关节僵硬的组织病理学变化已被证实[17]。肩关节僵硬是肩袖修复术最常见的并发症，可能是患者疼痛、功能受限和沮丧的根源[18]。为了避免负面影响，并支持快速重新融入日常活动，可以建议在6 周前进行加速运动。已有研究报告了进行加速康复的患者肩功能的改善[19]。ARCR 患者应在早期积极实施科学合理的康复计划。术后两天可进行手指关节、肘关节和腕关节的主动和被动运动，以恢复关节运动，减少失用性肌肉萎缩和术后僵硬的发生概率。有研究指出ERAS 能较好地降低ARCR 术后炎症反应的发生，加快手术部位伤口的愈合，此外，ERAS 能增强患者手术部位的供血能力，可以加速修复过程，尽量避免并发症的出现[8]。一些研究发现，ERAS 护理和肢体训练可以促进肩关节置换术后患肢的血液循环，促进强健的软组织代谢功能，使组织获得更好的营养，增强肌肉力量，提高韧带关节囊的弹性，尽快恢复关节功能，加快恢复期的恢复速度，降低住院成本和感染风险[20]。本研究发现，研究组接受ERAS 结合肢体训练后，ASES 和UCLA 肩关节评分系统评分均较对照组明显改善，说明ERAS 护理结合肢体训练可显著降低ARCR 术后并发症的发生率，提高术后疗效和康复效果。

肩关节附近有许多肌腱，神经末梢十分丰富，血液循环不良。因此，受影响关节上的疼痛受体对疼痛介质极为敏感，术后容易出现剧烈疼痛[10，18]。早期ERAS 护理结合肩关节被动锻炼可以改善神经功能，加快肌腱血液循环和淋巴循环，增加内啡肽和5-羟色胺水平，缓解疼痛并减少交感神经紧张。本研究发现，ERAS 护理结合肢体训练可以显著降低NIHSS 评分，说明ERAS 护理结合肢体训练能明显改善神经损伤。

综上所述，ERAS 护理结合肢体训练能明显缓解患者术后疼痛，加快肩关节功能的恢复，改善神经损伤。尽管本研究结果显示了ERAS 护理结合肢体训练的潜在应用价值，但需要更深入和使用更严格的方案进行进一步研究，以更好地了解肩袖修复后ERAS 护理结合肢体训练的可能影响。