基于格林模式的健康管理对老年肝癌介入治疗患者自我管理行为及健康信念的影响

张翱 姜琳莉

原发性肝癌是我国高发恶性肿瘤，具有发病快、危害性大且隐秘性高等特点，临床多通过影像学、病理检测等确诊，但由于肝脏实质内无疼痛性神经，患者早期症状并不典型，导致确诊时已处于中晚期，错失最佳手术治疗时机[1]。肝动脉化疗栓塞术（TACE）介入治疗是针对肝癌无手术治疗指征患者的首选方案，但由于术后并发症较多，且老年患者自身机能下降，加上对癌症的恐惧、认知不足等，使得患者身心负担加重，无法保持健康心态面对当前状况，不利于术后身体康复[2]。常规护理在促进患者术后康复方面有一定效果，但缺乏针对性，尤其是心理关怀、行为改变等方面存在不足，已经无法满足当前老年肝癌介入患者的实际需求[3]。基于格林模式的健康管理作为比较完善的健康管理模式，强调在开展干预前进行行为评估，从而为其匹配合适的护理计划，帮助患者养成健康行为[4]。基于此，本研究对老年肝癌介入患者应用基于格林模式的健康管理展开分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年4 月—2022 年4 月在江西省肿瘤医院接受TACE 介入治疗的老年肝癌患者120 例。纳入标准：（1）结合症状表现、影像学检查及病理检查等符合文献[5]《原发性肝癌规范化诊治的专家共识》中的诊断标准；（2）符合TACE 介入治疗指征；（3）年龄≥60 岁；（4）具备基础的语言、认知与表达能力；（5）首次进行介入治疗，且预估生存期＞6 个月；（6）临床资料完整。排除标准：（1）存在介入禁忌证或凝血功能障碍；（2）具有代谢、造血、循环系统及呼吸系统等严重功能障碍；（3）患有除本疾病外的其他肝脏疾病；（4）合并心、肺、肾等器官重大疾病或患有其他恶性肿瘤；（5）中途退出或脱落研究。患者与家属均知情本研究内容并签订同意书，且研究经本院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

两组均行TACE 介入治疗，术后均予以抗感染、营养支持及止痛护胃等常规干预。对照组予以常规护理。（1）健康宣教：将该疾病及治疗相关知识告知患者及其家属，叮嘱其按时服用药物，且说明注意事项，定期开展心理健康教育，使患者重视治疗并提升依从性。（2）术前准备：做好相关检查，术前禁食4 h，禁水2 h。（3）围手术期观察：住院期间密切监测患者生命体征，针对发生术后并发症患者需及时告知医师，根据医嘱配合处理。研究组予以基于格林模式的健康管理。（1）行为评估：患者入院时应用自拟肝癌介入患者健康状况调查表收集相关资料，主要有既往病史、文化水平、用药情况、饮食习惯等，开展流行性病学、环境行为、社会学及教育组织评估，通过一对一、半结构式访谈方式掌握患者对肝癌介入治疗的健康信念及行为的看法，记录并归纳为倾向因素、促成因素及强化因素。（2）健康管理阶段：根据归纳的3 种因素匹配健康管理干预内容。①倾向因素为对疾病认知程度低，饮食习惯不佳，情绪状态、睡眠质量差等。入院时发放科普手册，内容包括疾病发生原理、介入治疗知识、常见并发症、围手术期注意事项、合理饮食、失眠应对及用药指导等，陪同患者观看并解答疑惑。事先了解患者家庭背景、心理状态、个人需求等与患者建立和谐的医患关系，提高双方的沟通、交流有效性，交流需保持温柔祥和的语气和态度，避免患者产生不良情绪。指导患者正念减压、呼吸冥想训练，使其身心放松，缓解恐惧、焦虑等情绪，并积极运用家属协同干预，增强积极面对疾病的勇气。②促成因素为缺乏专业医护团队，宣教内容及途径单一，宣教方式枯燥且缺乏重点。收集本院肝癌介入治疗的成功案例及相关文献，在入院当天及介入治疗后通过PPT、视频等多途径强化宣教内容，在讲解时告知患者将重点记录于手机备忘录或日记本上，方便后续随时查看。建立微信公众号，指导患者关注，每周一上传健康指导文字内容及视频。开展病友支持交流会，在交流过程中通过病友之间互相交流与帮助，使患者认清目前的处境，让其主动接受治疗，同时配合专题专病讲座使患者明白积极配合介入治疗的重要性，提升疾病认知度。③强化因素为医护人员监督患者健康行为力度薄弱，缺乏专业性康复指导等。术后2 d 根据患者身体评估、健康情况等开展肌肉放松训练，有序锻炼颈部、胸部、肩膀、手臂等，使其感受到肌肉紧张与放松感觉，并鼓励早期下床活动，避免激烈运动，对无法行动的患者需2 h 左右翻身一次，不使用同一姿势久坐或久躺，以防褥疮产生。为确保患者术后康复，根据NRS2002 营养评估表进行评估，针对营养风险高的患者予以肠内营养支持，同时告知介入治疗后肝区有痛感属于正常表现，针对痛感明显患者，告知医师后根据医嘱应用静脉泵镇痛处理。建立健康管理档案，采用实施-监督-反馈-评价机制，在患者出院后每周短信提醒1 次，主要包括居家自我护理、用药、饮食及运动注意方面等内容，每2 周电话随访1 次，强化健康指导并监督健康行为落实情况，对目前存在的问题予以积极的专业性指导。两组均连续护理4 周。

1.3 观察指标及判定标准

（1）自我管理行为：于干预前（入院时）与干预后（护理4 周后）采用自我护理能力测定量表（ESCA）对两组自我管理行为情况进行分析，该量表主要从自护责任感（8 个条目，0～32 分）、健康知识水平（17 个条目，0～68 分）、自我概念（6 个条目，0～24 分）、自我护理技能（12 个条目，0～48 分）4 个方面进行评估，评分与自我管理行为呈正相关[6]。（2）健康信念：于干预前后采用Champion 健康信念模型量表（Champion health belief model scale，CHBMS）评估，该量表包括健康动力、易感性、严重性、益处、障碍、自我效能6 个维度，共36 项条目，每个维度均有6 个条目，以Likert 5 级评分法为评分标准，1 分代表完全不同意，5 分代表完全同意，每个维度评分均在6～30 分，分数越高则表示患者的健康信念越强[7]。（3）记录患者术后1 个月内出现的上消化道出血、肝肾功能损害、恶心呕吐等发生情况。（4）随访并评价患者出院3 个月后的依从性，包括服药、定期复查、饮食控制及适当运动。

1.4 统计学处理

数据使用SPSS 22.0 软件分析，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较采用独立样本t 检验，组内比较采用配对t 检验；计数资料以率（%）表示，行χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较

对照组男35 例、女25 例；年龄62～81 岁，平均（74.81±3.27） 岁；TNM 分期：Ⅲ期45 例、Ⅳ期15 例；肝功能分级：A 级40 例、B 级20 例。研究组男36 例、女24 例；年龄60～82 岁，平均（74.72±3.45）岁；TNM 分期：Ⅲ期43 例、Ⅳ期17 例；肝功能分级：A 级39 例、B 级21 例。两组各项一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 两组ESCA 评分比较

干预前，两组ESCA 各方面评分比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；干预后两组ESCA 各方面评分均较干预前提高，且研究组各方面较对照组均显著更高（P＜0.05）。见表1。

表1 两组ESCA评分比较[分，（±s）]

表1 两组ESCA评分比较[分，（±s）]

*与本组干预前比较，P＜0.05。

组别自护责任感健康知识水平自我概念自我护理技能干预前干预后干预前干预后干预前干预后干预前干预后对照组（n=60） 12.64±2.4219.57±2.65*15.21±2.5340.22±3.03*5.31±1.8214.08±2.68*11.33±2.2531.08±3.01*研究组（n=60） 12.62±2.4822.43±3.11*15.19±2.6250.65±3.51*5.29±1.9017.47±3.62*11.29±2.3039.07±4.13*t 值0.0445.4210.0427.4000.0587.5490.3135.333 P 值0.9640.0000.9660.0000.9530.0000.7540.000

2.3 两组CHBMS 评分比较

干预前，两组CHBMS 各维度评分比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；干预后两组CHBMS 各维度评分均较干预前提升，且研究组较对照组均显著更高（P＜0.05）。见表2。

表2 两组CHBMS评分比较[分，（±s）]

表2 两组CHBMS评分比较[分，（±s）]

*与本组干预前比较，P＜0.05。

组别健康动力易感性严重性干预前干预后干预前干预后干预前干预后对照组（n=60）12.96±2.1624.02±3.17*10.11±2.2516.38±3.76*13.65±3.0222.02±3.67*研究组（n=60）12.87±2.1326.11±3.73*10.34±2.1320.02±2.13*13.47±3.1426.73±3.79*t 值0.5533.3070.8717.6320.32410.002 P 值0.6490.0010.2520.0000.702 0.000组别益处障碍自我效能干预前干预后干预前干预后干预前干预后对照组（n=60）12.05±2.0020.16±2.48*13.46±1.6421.03±2.76*14.02±2.0919.67±3.16*研究组（n=60）13.10±1.9225.01±2.78*13.09±1.5524.96±2.45*13.93±2.1123.13±2.97*t 值0.54110.3690.2546.1350.04312.375 P 值0.603 0.0000.8870.0000.965 0.000

2.4 两组并发症总发生率比较

研究组较对照组并发症总发生率显著更低（χ2=3.871，P=0.049），见表3。

表3 两组并发症总发生率比较[例（%）]

2.5 两组依从性比较

研究组较对照组各项依从性均显著更高（P＜0.05），见表4。

表4 两组依从性比较[例（%）]

3 讨论

据流行病学分析指出，老年肝癌患者作为主要发病群体，在确诊时多处于中晚期，此阶段临床多建议应用TACE 介入治疗，能够在一定程度上杀灭肿瘤细胞，较好地控制病情发展，但老年肝癌患者免疫力功能下降，往往伴随着其他疾病，术后容易出现并发症，使患者健康信念感下降，加上缺乏自我管理能力，更不利于疾病康复进程[8-9]。因此，为老年肝癌介入患者积极提供具备系统性、针对性的健康管理尤为重要。

临床常用的常规护理过于笼统，无法全面兼顾患者的需求。近年来，格林模式在心血管疾病、甲状腺癌手术等护理中发挥着重要作用[10-11]。赵静等[12]研究在老年慢性心力衰竭患者中应用了基于格林模式的健康管理，发现可有效改善患者预后表现。王静蓉[13]研究将基于格林模式的健康教育用于肠造口患者中发现可改善社交回避程度，提升生活质量。但目前关于该模式应用在肝癌患者中研究相对较少。本研究结果显示，干预后观察组ESCA 各方面评分及CHBMS 各维度评分均高于对照组，提示基于格林模式的健康管理有助于增强患者的健康信念，养成自我管理行为，与上述研究结果一致。原因在于，基于格林模式的健康管理是以知识获得及行为改变为基础的指导模式，按照患者的病情病况、家庭背景、心理状况等采取倾向、促成、强化因素匹配的干预方案，全方位兼顾患者身心需求，根据患者的反馈情况进行健康行为指导，有助于了解和巩固护理要点，提升疾病认知度[14-15]。通过专题专病讲座使患者的错误认知得到纠正，通过病友支持交流会减轻压力，不同的干预措施及健康教育方案，全面结合老年肝癌患者的实际情况与自我需求，通过家庭与医护带来的价值感，不断提高患者的自我管理意识及行为，接受自身病情并积极治疗[16-17]。不仅如此，该模式以归纳的倾向、促进与强化因素为基点，对患者采取多途径强化宣教，包括饮食、生活、心理指导等干预措施，使患者深层次了解疾病与介入相关知识，保持良好的心理状态，有利于患者的健康信念感不断增强[18-19]。相关研究指出，肝癌介入患者术后并发症发生情况及依从性影响到生存预后水平[20]。本研究结果显示，研究组服药、定期复查、饮食控制及适当运动依从性均高于对照组（P＜0.05），与刘丽霞等[21]研究结果相符合，说明基于格林模式的健康教育可有效减少术后并发症的发生，并能提升患者出院后的依从性。分析原因为，该模式以患者自我需求制订方案，相对于常规健康教育模式而言采取的专业化、针对性的措施更全面，以患者自我健康提升为中心，疏导和排解患者不良情绪，保证患者的自我管理行为得到增强，有效减少并发症及其他风险[22-23]。同时，在强化因素中加强了医护人员对患者健康行为的监督力度，可有效提升术后依从性，予以专业性康复指导可进一步防止术后并发症发生风险，并通过建立健康管理档案，让患者在出院后也能够得到专业性指导，使其保持健康良好的生活方式。

综上所述，基于格林模式的健康教育应用在老年肝癌介入患者中有利于自我管理行为的建立，增强健康信念，减少并发症的发生，提升出院后依从性，具有临床价值。