不同颈部处理方式对全麻下早中期舌鳞状细胞癌淋巴清除及术后复发率的影响*

何海蕾 胡海东 严晓东

舌癌是临床上常见的一种口腔恶性肿瘤，大多数为鳞状细胞癌。该病发病早期缺乏典型症状，较易被误诊或漏诊，而一旦被确诊多数患者已经进展至中晚期，导致治疗难度加大及给患者造成严重的身心损伤[1]。研究报道，舌鳞状细胞癌患者具有较高的颈部淋巴结转移率，约有30%的确诊患者可能发生转移[2]。因此临床针对早中期舌鳞状细胞癌患者实施淋巴结清扫术非常关键[3]。传统治疗淋巴结转移的舌鳞状细胞癌患者多采取根治性颈淋巴结清扫术，尽管该手术术式具有较好的清扫效果，但并发症发生率较高[4]。近几年来传统根治性颈淋巴结清扫术逐渐被肩胛舌骨上颈淋巴清扫术所取代[5]。本研究对比分析肩胛舌骨上颈淋巴清扫术与舌骨上颈淋巴清扫术在全麻下对早中期舌鳞状细胞癌疗效及复发的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年10 月—2021 年12 月赣州市人民医院收治的156 例早中期舌鳞状细胞癌患者。纳入标准：经病理切片检查符合早中期舌鳞状细胞癌诊断标准[6]；临床资料均完整。排除标准：合并心肝肾等脏器功能异常；并发其他类型的恶性肿瘤疾病；伴有凝血功能障碍、认知功能异常、精神异常及精神类疾病；处于妊娠期或哺乳期。随机将患者分为对照组与研究组，各78 例。患者均签署知情同意书。研究经本院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

对照组采取舌骨上颈淋巴清扫术治疗：选取与下颌骨下缘距离1.5～2.0 cm 处做一颌下弧形切口，从颊部正中下方直至下颌角下及胸锁乳突肌前缘，确保切口长度在6～8 cm；随后以此切开皮肤、皮下组织及颈阔肌，将颈阔肌向上钝性分离，直至颌骨下缘，对游离的面前静脉、颌外动脉进行牢固结扎及剪断，注意在松解后向上移动面神经下颌缘支，以免其受损，然后沿着下颌骨下缘下2 cm 平面，依次切口颈深筋膜浅层、解剖颌下区及颊下区周边组织，完全显露健侧二腹肌前腹、术侧二腹肌后腹、舌骨体部、手术术野底部舌骨舌肌及下颌舌骨肌，确保整个舌骨上区边界保持游离状态；随后按照从后向前及从上向下的方式，对下颌骨内侧进行解剖，并往前翻转，牵拉出颌下淋巴结组织及颌下腺，使颌外动脉近心端充分显露，在双重结扎后予以完全切断，同时将茎突下颌韧带切断，且从颌下腺后端将腮腺尾叶分离，在横行切断平下颌角高度后将其缝扎在二腹肌后腹部位，如果在此期间遇颈外静脉则予以结扎切断；然后，需要完全将舌神经至颌下腺的分泌支切断，明确颌下腺导管后尽量结扎切断靠近导口端的相关神经，进而向前解剖至健侧二腹肌前腹部位，并将舌骨上区的颌下腺、脂肪和淋巴结组织、蜂窝组织实施切除处理；随后对伤口进行冲洗及止血，并进行分层缝合，利用置半管的方式引流，伤口予以敷料加压包扎。研究组采取肩胛舌骨上颈淋巴清扫术治疗：选取颈部舌骨上缘平面弧形切口于后上至乳突下和前上至颏部正中；针对双侧肩胛舌骨上淋巴清扫而言，切口需要从一侧乳突下部向下前至舌骨上缘再延伸至对侧乳突下部用翻瓣方式将皮肤、皮下组织及颈阔肌切开，并沿着肌深面切口上下解剖分离，上至下颌骨下缘，下至肩胛舌骨肌与胸锁乳突肌交汇平面整个区域；清扫淋巴组织显露胸锁乳突肌深面至后缘，并将其向外侧牵引拉开，同时切除颈内静脉和颈动脉分叉间的淋巴、蜂窝组织，进一步向下颌下、颏下清扫，彻底将下颌下三角、颏下三角内容物清除和连接颈动脉三角区的淋巴组织，切除腮腺尾部组织；其余步骤与舌骨上颈淋巴清扫术基本相同。

1.3 观察指标及判定标准

对患者进行为期6 个月随访。（1）根据世界卫生组织标准或实体瘤临床疗效评价标准（response evaluation criteria in solid tumor，RECIST）评估两组治疗后淋巴清扫效果[7]。显效指治疗后患者病灶处功能基本恢复至正常水平，疼痛感完全消失；有效指治疗后病灶处功能恢复程度＞65%，疼痛感减轻程度＞75%；无效指治疗后病灶处功能及疼痛感未明显改善。其中功能恢复程度主要综合评估患者的舌部功能（咀嚼、吞咽、发音），疼痛感采用（视觉模拟评分法，0～10 分）。总有效=显效+有效。（2）采用华盛顿医科大学生存质量量表（UW-QOL）评价并比较两组治疗前与治疗后6 个月生存质量，内容共12 个条目，每个条目按3～5 个等级，评分范围0～100 分，评分越高提示生活质量越佳[8]。比较两组治疗后6 个月内转阴率及转阴者复发率；随机选取5 个高倍视野，统计1 000 个肿瘤细胞中存在的阳性细胞数量，并计算比例，若阳性细胞比例低于10%则为阴性，若阳性细胞比例不低于10%则为阳性。（3）采用满意度调查问卷评估比较两组治疗后总满意度，内容主要为服务态度、临床疗效及健康宣教等，评分90～100 分为非常满意，评分＞70 分且≤89 分为基本满意，评分≤70 分为不满意。非常满意+基本满意=总满意。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组一般资料比较

对照组男43 例，女35 例；年龄32～85 岁，平均（58.58±1.45） 岁； 病程1～5 个月， 平均（3.02±0.44）个月；疾病类型：T1N0M040 例，T2N0M038 例。研究组男48 例，女30 例；年龄31～85 岁，平均（58.00±1.58）岁；病程1～6 个月，平均（3.50±0.72）个月；疾病类型：T1N0M038 例，T2N0M040 例。两组各项一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 两组淋巴清扫情况比较

研究组淋巴清扫总有效率显著高于对照组（χ2=5.778，P=0.016），见表1。

表1 两组淋巴清扫情况比较[例（%）]

2.3 两组转阴率及转阴者复发率比较

研究组转阴率显著高于对照组（P＜0.05）；研究组转阴者复发率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组转阴率及转阴者复发率比较（%）

2.4 两组UW-QOL 评分比较

治疗前，两组UW-QOL 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.06）；治疗后，两组UW-QOL 评分均较治疗前显著升高，且研究组UW-QOL 评分较对照组显著高（P＜0.05）。见表3。

表3 两组UW-QOL评分比较[分，（±s）]

表3 两组UW-QOL评分比较[分，（±s）]

组别治疗前治疗后6 个月t 值P 值对照组（n=78） 70.21±5.3679.81±6.0210.351＜0.001研究组（n=78） 69.34±5.1487.46±5.6419.648＜0.001 t 值1.035 8.190 P 值0.303＜0.001

2.5 两组治疗满意度比较

研究组治疗总满意度较对照组显著高（χ2=4.792，P=0.029），见表4。

表4 两组治疗满意度比较[例（%）]

3 讨论

由于舌鳞状细胞癌患者其淋巴管及血液循环较为丰富，随着舌频繁机械运动，导致舌鳞状细胞癌易发生转移[9]。与其他部位肿瘤相比较，舌鳞状细胞癌具有多发及多种途径转移等特点，其中舌尖肿瘤可以转移到下颌下、颏下淋巴结，同时也可以直接向下颌下及颈外侧上深淋巴结等部位转移，口底舌淋巴结则普遍存在于舌中隔、颏舌肌之间和颏舌肌两侧或舌骨舌肌表面等部位[10-11]。原发肿瘤大小及颈部淋巴结转移往往提示舌癌患者预后生活质量不佳，所以临床治疗舌癌，除彻底切除局部病灶之外，采取手术行颈淋巴结清扫也是重要手段[12-13]。手术淋巴结清扫作为目前临床治疗舌癌的主要方式，包括肩胛舌骨上颈淋巴清扫术及舌骨上颈淋巴清扫术等[14-16]。本研究结果显示，研究组淋巴清扫总有效率显著高于对照组（P＜0.05）。研究组转阴率显著高于对照组（P＜0.05）；研究组转阴者复发率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后，研究组生存质量及总满意度均显著优于对照组（P＜0.05）。该结果提示对于早中期出现淋巴结转移的舌鳞状细胞癌患者而言，肩胛舌骨上颈淋巴清扫术可能更有助于降低术后复发率，提高患者生活质量及治疗满意度。分析其原因主要是舌骨上颈淋巴清扫术手术难以完全清扫相关病灶，并无法有效阻断颈部转移病变的进程，特别是部分微小转移尤为显著，进一步造成无法彻底清除相关隐匿性转移组织，导致术后复发率增加；而利用肩胛舌骨上颈淋巴清扫术清除范围可包括舌鳞状细胞癌颈部淋巴结转移所涉及的全部路径，具有比较显著的控制舌癌病情持续发展的效果[17-18]。

然而在应用相关方式的过程中需要注意以下方面：（1）手术实施过程中需要有效预防面神经下颌缘支的损害；（2）在切除舌神经至下颌下腺的分泌支的过程中应该注意维护舌神经不受损害，进而降低相关并发症的发生；（3）在清扫颈动脉三角的过程中需要预防损伤舌下神经、颈内静脉和颈动脉、迷走神经的损伤，进一步降低刺激颈动脉窦的程度，需要利用浓度为2%利多卡因内封闭颈动脉鞘；（4）在切除腮腺尾部的过程中需要预防面神经下颌缘支损伤情况的发生，以妥善的方式缝扎腮腺创面，进而大幅度降低手术后患者涎瘘发生率；（5）手术完毕后则需关注伤口有无出血，保障气道通畅，术后48 h 左右根据引流量决定是否拔除引流管，并给予一系列对症治疗[19-21]。

综上所述，与舌骨上颈淋巴清扫术相比，肩胛舌骨上颈淋巴清扫术疗效更好，且更有助于减少舌鳞状细胞癌复发率、改善生活质量及提升治疗满意度。