从恢复脏腑气化功能论治阳虚咳嗽

李睿 柴欣楼 杨天舒 赵艳芬 姜云宁 滕俊 张永生

咳嗽是临床常见病,也是肺系疾病的常见症状之一。阳虚咳嗽属于久咳的范畴,梳理众多医家对阳虚咳嗽的诊疗,病机认识多立足于“肺阳”[1-3],肺阳不足、痰饮上犯、肺失宣降而发为咳嗽,治疗多主张“温法”[4-6],或温散,或温通,或温补,或温化。气化理论源于《黄帝内经》,是中医学的核心理论之一,脏腑气化论为中医认识脏腑功能活动的高度概括,由脏腑功能失调出现的气化失司是人体疾病发生的基本病机之一。《医门法律·卷一》有云:“真气所在,其义有三,曰上、中、下也。上者所受于天,以通呼吸者也;中者生于水谷,以养营卫者也;下者气化于精,藏于命门,以为三焦之根本者也。故上有气海,曰膻中也,其治在肺;中有水谷气血之海,曰中气也,其治在脾胃;下有气海,曰丹田也,其治在肾。”[7]本文试从脏腑气化角度阐释阳虚咳嗽,提出本病的核心病机为肺、脾、肾及三焦脏腑气化功能失调,阳不化气而痰饮自生,当以恢复脏腑气化功能为治则,以调畅气机、温阳化气为治法。

1 脏腑气机升降关乎人体气化功能

中医通过“气”阐释生命构成,通过“气化”认识生命过程[8]。气是构成人体生命的基本物质,气化有广义、狭义之分,广义的气化指天地阴阳之气相互作用所产生的一切变化[9],《素问·天元纪大论篇》[10]曰:“在天为气,在地成形,形气相感而化生万物”;狭义的气化,指的是人体阴阳相应,升降相因,各脏腑协调配合,促进气血津液的生成、输布、代谢以及汗便的排泄过程[11]。气的升降出入是气化的基本条件[12],《素问·六微旨大论篇》[10]曰:“出入废则神机化灭,升降息则气立孤危……是以升降出入,无器不有。”人体气机的运行由各脏腑主导,总体上遵循“天气下降,地气上升”的阴阳交感规律,具体分配于脏腑为肝、肾升发于左,心、肺潜降于右,脾、胃升降于中,枢转其余四脏的气机。黄御元在《四圣心源·卷四劳伤解·中气》曰:“脾升则肾肝亦升,故水木不郁;胃降则心肺亦降,故金火不滞”,提出各脏腑气机之间并不是孤立的,而是相互影响,升中有降,降中有升[13]。王亨飞等[14]则认为脏腑之间相互协调又以三焦为气机升降出入的重要场所,三焦沟通肺脾肾三脏,主持元气、宗气、营气、卫气诸气,使元气上升,宗气下降,营卫偕行,会于膻中,以推动各脏腑功能活动,人体的气化为“蓄下焦,源中焦,抟上焦,循经络,布全身”的动态有序过程。总之人体的气化功能是在阳气的推动下,各脏腑协调配合,升降有序,实现气血津液精的运转。当各脏腑气化失司,升降失调,会使机体正常的气血津液精等物质的化生、布散、转化和排泄受到影响。脏腑气机失调,气化失司是疾病发生的基本病机之一[15]。

2 脏腑气机失调与阳虚咳嗽密切相关

人体气化失常是疾病产生的根本原因,气化失常则五脏受累,进而涉及他脏,加重气化失常,乃至影响全身气机运行。阳虚咳嗽多因外感寒邪或饮食寒凉生冷之物,导致肺气宣发肃降失常,肺、脾、肾、三焦脏腑之间的配合失调,气机升降失司,津液凝滞成痰饮上阻于肺,同时病理产物又影响气机运行,加重气化失常。

《难经》[16]曰:“形寒饮冷则伤肺”,当外寒侵袭,“邪气所乘……肺脏不利,不利则气道涩,肺气逆而喘急”[17]。《素问·六节藏象论篇》[10]曰:“肺者,气之本,魄之处也。”肺主气是对肺的生理功能的高度概括,此功能有赖宗气推动,《灵枢·邪客》[18]曰:“宗气积于胸中,出于喉咙,以贯心脉,而行呼吸焉。”宗气足则肺脏宣发肃降有序,气化功能发挥正常;宗气亦可固护周身,张锡纯[19]明确指出:“盖人之胸中大气,息息与卫气相关,大气充满胸中,则饶有吸力,将卫气吸紧,以密护周身。”病理状态下,当外邪侵犯,影响肺之宣发肃降;胸中宗气亏虚推动无力,不能走吸道而行呼吸,气化失司津凝成痰,痰阻气道,进一步阻碍气机运行;加之卫外之气不能固护,易招致外邪侵犯,使咳嗽反复。

脾胃居中焦为后天之本,气血生化之源,《医宗必读·虚劳》[20]云:“脾有生肺之能,肺无扶脾之功”,可见脾胃健旺则气血生化有源,上焦心肺之气亦足。另外,脾胃居中焦为升降之枢,脾胃一升一降,关乎整体气机的运行[21]。在病理状态下,脾胃生化不足则上焦气化无源,脾胃升降失调则气机不畅,痰饮内生,变生咳嗽咳痰。

肾之气化功能为全身气化功能的重要部分[22],肾阳为一身阳气之根本。《素问·生气通天论篇》[10]云:“阳气者,若天与日,失其所,则折寿而不彰,故天运当以日光明。”阳气充盛,流通无碍,三焦气化亦正常。在病理状态下,肾阳不足,气化不利,脏腑失于温煦则阳虚生寒,三焦气化乏源,无力宣行布散水津而痰饮内蕴。《不居集·治痰三法》[23]云:“痰饮生成,其本在肾,其标在脾,在肾者以水不归原,水泛为痰也。在脾者以饮食不化,土不制水也……肾精不足,精不化气,则水谷之精微皆不能化为津液,而尽化为痰涎。”实际上,痰饮的生成与肺脾肾及三焦密切相关,乃阳气失于温煦,三焦气化失调,水液代谢失常所致。总之肺、脾、肾、三焦脏腑气化不利为阳虚咳嗽之本。

3 恢复脏腑气化功能治疗阳虚咳嗽

《素问·标本病传论篇》[10]中言:“病发而不足,标而本之,先治其标,后治其本。”脏腑气化失调为阳虚咳嗽之根本,调畅气机,推动气化是治疗的关键,具体而言,可从以下方面治疗。

3.1 调补宗气,气化于上

阳虚咳嗽因肺宣发肃降失常发为咳嗽,又因宗气推动无力,不能主持呼吸,卫外之气不固,周身失于温护,而使咳嗽反复发作,愈咳愈虚,甚则胸闷、喘憋气促。《医学衷中参西录·治大气下陷方》[18]云:“人觉有呼吸之外气与内气不相接续者,即大气虚而欲陷”,治疗当补足宗气,鼓动气机回归上焦,方用升陷汤,方中以黄芪为君益气升阳,“黄芪能补气,兼能升气,善治胸中大气下陷……表虚自汗者,可用之以固外表气虚……故推为补药之长”,知母为臣以济黄芪之热,升麻柴胡升提气机,桔梗引药上达于胸。若气分虚极下陷者,可酌加人参数钱。《本草问答》[24]云:“人参能补元气,又大能化气……故参为化津补气之圣药。”若卫外不固者,可合入玉屏风散或桂枝汤。临床中以黄芪为补,以参术为助,调补宗气,气化于上,并酌情加入桔梗、枳壳、杏仁等宣降肺气之药,以复肺脏升降之机。

3.2 回旋运转,变化于中

“人身中气如轴,四维如轮,轴运轮行,轮运轴灵”[25]。脾胃气化是人体的气化枢纽,脾胃一阴一阳、升降相因、虚实相递,脾升则健,脾气足则肺气亦足,胃降则和,胃气降则肺气亦降。脾胃当分而治之,以复升降之气机。一方面当脾气不升,营卫之气不能上升外布,肺脏失养;脾虚运化不及,水津四布失常,痰饮内生阻碍气机,临床出现咳嗽咳痰、气短乏力纳差,少气懒言,面色无华等症状,可选用补中益气汤补脾以升清。若湿邪困脾,则加苍白术、陈皮、白豆蔻等运脾化湿。颜德馨认为苍术、白术二药,白术味甘,能补能助,苍术辛温,运脾之要药;以白术健脾益气血,苍术运脾化湿邪,二药同用,一补一通,既能健脾益气生血,还能运脾燥湿祛痰[26]。若咳嗽痰多者酌情加入二陈汤、三子养亲汤;若脾气不升,气机下陷者加升麻、柴胡、荷叶、葛根等以升清。另一方面胃气不降则肺气肃降难行,选用杏仁、枇杷叶降肺以及苏梗、陈皮、厚朴降胃,以达升清降浊之效。总之以“培升降之用,拨转运之机”为原则,调理脾胃气化。

3.3 补肾填精,助阳于下

肾的升降气化是动态运行的过程,配合中焦脾胃的升清降浊,上焦肺气的宣发肃降以实现气机的协调运行,当下焦肾精亏虚,肾阳不足,气化不利,在外则易感受外邪,机体祛邪能力不足;在内则脏腑机能衰退,气血津液化生及运行迟滞,机体失其所养。故而阳虚则寒、温煦不足,可见形寒怕冷、肢末不温、畏寒自汗、小便清长、大便完谷不化等症状。治疗中当补肾填精,助阳化气。《医学纲目·诊五脏虚实》[27]有云:“气化精生,味和形长。无阴则阳无以化,当以味补肾真阴之虚……阴本既固,阳气自生,化成精髓。”根据阴精与阳气互根互用之理,补肾填精与助阳化气并举,可选用六味丸或八味丸。少火生气,壮火食气,尽量多选用既能温补肾阳,又能补益精血的药物,血肉有情之品为佳,如鹿茸、龟板、淫羊藿、巴戟天、补骨脂等,平和补阳,缓缓生气,方可持久。若肾虚不纳气、寒痰咳喘者,可选用既能补肾填精又可纳气平喘之药如紫河车、冬虫夏草、人参、蛤蚧等。

3.4 温化痰饮,调畅三焦

《素问·经脉别论篇》[10]云:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道。”痰饮的生成与肺、脾、肾及三焦关系密切,脏腑升降失调、气化失司、体内代谢产物停聚。张仲景提出“病痰饮者,当以温药服之”,因温可激发阳气,化气行水,也合“阳虚之治,总宜温补”之旨[28]。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气篇》[29]云“肺中冷,必眩,多涎唾,甘草干姜汤以温之”,本方是辛甘化阳的代表方,方中干姜是温中上二焦之良药,能温中复阳,甘草善补益中气,临床中阳虚咳嗽若出现痰饮内停可用本方。若脾虚不运,痰饮上犯,可用苓桂术甘汤或苓甘五味姜辛汤。若肾阳不足,水饮内停,可选用真武汤或五苓散,总之以畅通三焦为本,温化痰饮,以复升降之机。

4 案例举隅

患者,女,45岁,2020年9月22日初诊。主诉:反复间断咳嗽5年,再发加重半月。患者2010年确诊为过敏性鼻炎兼哮喘,2015年行甲状腺癌切除术,此后体质较弱,每遇天气变冷易患感冒,咳嗽咳痰,喘息胸闷,病程缠绵,反复难愈。半月前受凉后再次出现咳嗽,痰量不多,声音嘶哑,形寒畏冷,疲乏少气懒言,腰膝酸软,纳可眠可,平素月经量少,大便偏稀,每日2～3次。舌胖大,苔薄白,边齿痕,舌下络脉迂曲,脉沉细。听诊:双肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。中医诊断:咳嗽,脏腑失调、气化失司。处方:生黄芪30 g、党参15 g、白术15 g、茯苓15 g、炙甘草9 g、防风15 g、山药15 g、炒芡实15 g、生牡蛎30 g、生龙骨30 g、细辛3 g、五味子6 g、干姜15 g、苦杏仁9 g、厚朴12 g、鹿角胶15 g、女贞子10 g、旱莲草10 g、豆蔻6 g、生杜仲15 g、川牛膝15 g,14剂,水煎服,每日1剂。

2020年12月8日二诊,患者诉服上方后咳嗽次数减少,胸闷则咳,自觉咽后壁痒,手足畏寒较前明显减轻,大便偏稀,每日1～2次。舌淡胖,苔薄,边有齿痕,舌下络脉迂曲,脉沉细。处方:上方去杜仲、川牛膝、女贞子、旱莲草、豆蔻,将鹿角胶增至30 g,再加肉桂10 g、巴戟天15 g、山茱萸15 g、枸杞15 g、龟甲30 g、升麻6 g、柴胡6 g,14剂,水煎服,每日1剂。

2021年1月19日三诊,患者诉服上方后咳嗽基本未作,偶有动则气喘,大便较前成形,每日1～2次。舌淡胖,苔薄白,边有少许齿痕,舌下络脉迂曲较前减轻,脉沉细。处方:上方去枸杞子、龟甲、升麻、柴胡,加补骨脂15 g、赤石脂30 g、白扁豆15 g,14剂,水煎服,每日1剂。

2021年2月23日四诊,患者诉近日咳嗽未作,夜间难以入眠,余症平稳,大便偏稀,每日1～2次。舌淡胖,苔薄,舌边齿痕减少,舌下络脉迂曲,脉细滑。处方:上方去赤石脂、芡实、白扁豆,加熟地30 g、砂仁6 g、乌梅15 g、合欢皮10 g、首乌藤10 g,7剂,水煎服,每日1剂。

按 患者既往甲状腺癌术后、过敏性鼻炎、哮喘病史,在受凉后出现咳嗽,同时伴有形寒畏冷,疲乏少气懒言,腰膝酸软,此为脏腑气化失调,若专于常规止咳之法,则肺气益虚,腠理益疏,外邪乘虚易入,病难速愈。

气为一身之主,升降出入,运行全身。脏腑气机失调,气化失司,百病丛生。诊疗此案始终注重从肺、脾、肾及三焦各方面恢复脏腑气化功能。初诊时重用参、芪诸药大补肺脾之气,升达元气,恢复中上二焦气化;配合补肾填精,温阳化气。二诊时咳嗽次数减少,继续补中益气、升提中焦,温肾助阳、温煦下焦,以补充上焦肺气化源之不足。三诊、四诊延续前面思路,调畅气机,推动气血津液的输布运行,适时温补脏腑,恢复脏腑气化功能。

5 小结

气化之道是中医学认识生命的独特思维,生命的存在以气的物质性为前提,以气的功能性为主宰,以脏腑气化为核心,实现物质能量间的信息转化。“气病为百病之先,诸病之变”,由脏腑功能失调引发的气化失司及产生相应的气血津液的变化,在临床上有重要的意义。《素问·至真要大论篇》[10]云:“谨守病机,各司其属……盛者则之,虚者责之,必先五脏,疏其血气,令其调达,而致和平。”本文即是通过脏腑气化理论,深挖阳虚咳嗽病机,论治时以脏腑相互关系为指导原则,治病求本,兼顾他脏,在遣方用药中,通过药物改变人体气化,以期拓展阳虚咳嗽的治疗。