全膝关节置换术中止血带应用的不同方式与下肢静脉血栓形成的临床研究*1

马新杰 颜廷婷 陈 栋 闫金峰 张益民(通信作者) 孙雪冬

( 1 山东省临朐县人民医院, 山东 临朐 262600 ; 2 潍坊市人民医院)

全膝关节置换术主要适用于有严重的膝关节病变,经过系统的保守治疗后临床症状不能缓解患者[1]。 目前随着膝人工关节假体工艺日新月异发展以及手术技术的成熟,膝关节置换20 年以上的优良率可达到90%以上。 但由于膝关节周围血运丰富,关节置换对膝关节及其周围组织的外科损伤较大,出血量大。 术中采用止血带止血,不仅可以减少患者术中出血[2],且能为手术医师提供清晰的手术视野[3]。 但是有研究指出,应用止血带可引起术后组织水肿、缺血等损伤,且对术中髌骨轨迹定位产生一定程度的影响,部分患者还可诱发下肢深静脉血栓形成(deep vein thrombosis,DVT),DVT 又称血栓性深静脉炎,是血液在深静脉系统不正常地凝结,堵塞血管,造成血液在静脉内回流障碍的一类疾病,常见于骨科大手术后[4-5],一般发生于下肢深静脉,临床表现以下肢肿胀及疼痛[6]、浅静脉扩张等多见[7],严重者可导致肺栓塞,甚至死亡,是临床猝死的常见原因。 下肢深静脉血栓(DVT)问题是骨科人工关节置换术围手术期的研究热点与重点,而有关止血带的应用与下肢深静脉血栓(DVT)方面研究较为薄弱。目前国内外对此类研究较多,Parme 报道TKA 术中应用止血带发生大血栓的风险较不用者增加5.33倍;Berman 等检测到TKA 术中止血带放气的瞬间静脉小血栓和大血栓分别是21%和73%;Katsumata 等认为TKA 术中应用止血带能促使中性粒细胞中释放出大量的中性粒细胞弹性蛋白酶,从而导致深静脉血栓和肺栓子的形成,并能使之加剧;Kageyama 等报道TKA 术中使用止血带能增加深静脉血栓形成的危险性并使之恶化; Abdel-salam 等也认为TKA 术中不使用止血带能减少深静脉血栓的发生[8]。 气压止血带在全膝关节置换术中应用时机,可以分为4 种:全程使用、半程使用、骨水泥前后使用、不使用。使用止血带可能会减少术中出血,但是会增加术后失血量。 全膝关节置换术后患者机体处于高凝状态,加之使用止血带对血管内膜及下肢血流动力学均造成不同程度的影响,容易发生下肢静脉血栓,我们对4 种使用止血带的方式进行对比研究分析,旨在提供一种更合理的止血带使用方法,进一步减少全膝关节置换术后下肢静脉血栓发生的可能性。 据此提出减少止血带的应用,能减少深静脉血栓形成(DVT)的发生这一理论。 本项目拟以180 例行初次全膝关节置换(TKA)的患者,术中不同方法应用止血带(全程、半程以及不使用止血带)后下肢深静脉血栓形成(DVT)的发生率为研究对象,采用两两对照方法开展对比性研究分析。 现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本研究通过选取我院2017 年1 月—2022 年1 月行初次全膝关节置换的患者180 例,随机分为全程,半程及不应用止血带3 组,每组各60 例。 止血带均使用同一厂家(浙江江浩医疗器械有限公司),同一型号(ATS-2000 型)。 假体均选择为骨水泥后稳定型假体,术中均不进行髌骨的置换操作。 除术中止血带使用方法不同、围术期各项管理措施均相同。本研究经我院医学伦理委员会审查通过。 (1) 纳入标准:患者年龄56 ～75 岁且为初次进行全膝关节置换术患者。 (2)排除标准:存在膝关节感染者;有既往膝关节置换手术者;术前1 个月内服用过相关的抗凝药物及凝血功能存在异常者[9]。

1.2 方法

术前准备:所有患者均符合手术指征,且由负责的医生及护士对患者行术前的准备及相关注意事项的提醒。 手术过程:手术均在连续硬膜外麻醉下进行,从截骨完成准备安放假体开始将止血带充气并计时。 术后伤口处局部冰敷,常规补液及护理,所有患者于术后第2 天开始在本院医生的指导下进行相关康复训练。

1.3 观察指标

分别观测全程止血带组、半程止血带、非止血带组术中、术后出血量、术后伤口红肿天数以及术前1 天,术后1 天、7 天、14 天常规凝血检测: D -二聚体(DD)、凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)和下肢血管彩色多普勒检查,检查是否有深静脉血栓形成的情况。

1.4 统计学分析

采用SPSS 26.0 软件进行数据分析。 计数资料以率(%)表示,组间比较采用χ2检验;计量资料以均数±标准差(±s)表示,不同时间点之间指标的变化情况采用重复测量资料的方差分析,分别对3 组的凝血功能主效应,时间效应及时间与手术组之间的交互效应进行分析比较,组间均数比较采用方差分析。

2 结果

2.1 3 组病例基线资料情况比较

本研究共纳入病例180 例,男性88 例,女性92 例,患者的年龄、性别及身体质量指数差异无显著性意义(P＞0. 05),基线数据基本保持一致。见表1。

表1 3 组病例基线资料情况比较(±s,n)

表1 3 组病例基线资料情况比较(±s,n)

组别年龄(岁)性别(男/女)身体质量指数(kg/m2)全程止血带组 65.9 ±5.2328/3223.1 ±1.25半程止血带组 66.7 ±5.3531/2922.9 ±1.18无止血带66.3 ±4.9829/3122.8 ±1.09

2.2 3 组手术前后D -二聚体(DD)水平变化情况比较

不同时间点之D -二聚体(DD)水平比较差异有统计学意义(F= 758.513,P＜0.001);时间与3 组之间存在交互作用(F= 84.769,P＜0.001),3 组之间主效应差异有统计学意义(F= 1672.780,P＜0.001)。 见表2。

表2 3 组手术前后D-二聚体(DD)水平变化情况比较(±s,mg/L)

表2 3 组手术前后D-二聚体(DD)水平变化情况比较(±s,mg/L)

注:a 与无止血带相比,P ＜0.05;b 与半程止血带组相比,P ＜0.05。

组别术前1 天术后1 天术后7 天术后14 天全程止血带组0.13±0.01 3.38±0.23ab 2.95±0.13ab 1.49±0.12ab半程止血带组0.13±0.013±0.25a 1.75±0.14a 0.25±0.02无止血带 0.13±0.01 1.88±0.26 0.96±0.15 0.25±0.02

2.3 3 组手术前后纤维蛋白原(FIB)变化情况比较

不同时间点纤维蛋白原(FIB)水平比较差异有统计学意义(F= 11532.852,P＜0.001);时间与3 组之间存在交互作用(F= 950.257,P＜0.001),3 组之间主效应差异有统计学意义(F= 232.158,P＜0.001)。 见表3。

表3 3 组手术前后纤维蛋白原(FIB)变化情况比较(±s,mg/L)

表3 3 组手术前后纤维蛋白原(FIB)变化情况比较(±s,mg/L)

注:a 与无止血带相比,P ＜0.05;b 与半程止血带组相比,P ＜0.05。

组别术前1 天术后1 天术后7 天术后14 天全程止血带组3.55±0.24 7.75±0.68ab 6.39±0.24ab 4.72±0.24ab半程止血带组3.54±0.38 6.16±0.63a 5.12±0.47a 4.09±0.4a无止血带 3.44±0.4 4.96±0.53 4.01±0.39 3.51±0.33

2.4 3 组手术前后凝血酶原时间(PT)变化情况比较

不同时间点凝血酶原时间(PT)比较差异有统计学意义(F= 35661.954,P＜0.001);时间与3 组之间存在交互作用(F= 1482.246,P＜0.001),3 组之间主效应差异有统计学意义(F= 20.537,P＜0.001)。 见表4。

表4 3 组手术前后凝血酶原时间(PT)变化情况比较(±s)

表4 3 组手术前后凝血酶原时间(PT)变化情况比较(±s)

注:a 与无止血带相比,P ＜0.05;b 与半程止血带组相比,P ＜0.05。

组别术前1 天术后1 天术后7 天术后14 天全程止血带组 11.42±0.9 7.84±0.73ab 8.73±0.78ab 9.75±0.83ab半程止血带组 11.51±1.05 8.44±0.83a 9.55±0.97a 10.81±1.06a无止血带11.28±0.98 9.48±0.98 10.16±1.111.23±1.12

2.5 3 组手术前后活化部分凝血活酶时间(APTT)变化情况比较

不同时间点活化部分凝血活酶时间(APTT)比较差异有统计学意义(F= 15212.504,P＜0.001);时间与不同手术之间存在交互作用(F= 1398.650,P＜0.001),3 组之间主效应差异有统计学意义(F=56.784,P＜0.001)。 见表5。

表5 3 组手术前后活化部分凝血活酶时间(APTT)的变化情况(±s,s)

表5 3 组手术前后活化部分凝血活酶时间(APTT)的变化情况(±s,s)

组别术前1 天术后1 天术后7 天术后14 天全程止血带组3.55±0.24 7.75±0.68ab 6.39±0.24ab 4.72±0.24ab半程止血带组3.54±0.38 6.16±0.63a 5.12±0.47a 4.09±0.4a无止血带 3.44±0.4 4.96±0.53 4.01±0.39 3.51±0.33

2.6 3 组手术前后活化部分凝血酶时间(TT)变化情况比较

不同时间点活化部分凝血酶时间(TT)比较差异有统计学意义(F=2048.624,P＜0.001);时间与不同手术之间存在交互作用(F=72.985,P＜0.001),3 组之间主效应差异无统计学意义(F=2.669,P=0.072)。 见表6。

表6 3 组手术前后活化部分凝血酶时间(TT)变化情况比较(±s,s)

表6 3 组手术前后活化部分凝血酶时间(TT)变化情况比较(±s,s)

注:a 与无止血带相比,P ＜0.05;b 与半程止血带组相比,P ＜0.05。

组别术前1 天术后1 天术后7 天术后14 天全程止血带组 18.8±1.15 16.76±1.65 a 17.31±1.6 18.52±1.11b半程止血带组 19.23±1.21 17.31±1.6517.82±1.52 19.18±1.27无止血带18.73±1.28 17.85±1.6817.93±1.79 18.95±1.4

表7 3 组DVT 发生率比较(n,%)

2.7 3 组DVT 发生率比较

3 组 DVT 的发生率比较,χ2值为9.670,P＜0.05,3 组DVT 发生率之间差异有统计学意义,3 组之间两两比较, 无止血带组与全程止血带组DVT 发生率比较, 差异有统计学意义,可以认为全程止血带组DVT 发生率高于无止血带组;而全程止血带组与半程止血带,半程止血带与无止血带组之间比较差异不具有统计学意义。

2.8 3 组出血量及术后伤口红肿天数情况比较

术中出血量3 组之间差异有统计学意义,两两比较显示全程止血带与半程止血带组均低于无止血带组,全程止血带组出血量低于半程止血带组;术中出血量3 组之间差异也有统计学意义,与无止血带组相比全程组与半程止血带组术后出血量均高于无止血带组;总出血量方面全程与半程止血带组低于无止血带组。 术后伤口红肿天数,全程组明显高于半程止血带与无止血带组,差异有统计学意义。 见表8。

表8 3 组出血量及术后伤口红肿天数情况比较(±s)

表8 3 组出血量及术后伤口红肿天数情况比较(±s)

注:a 与无止血带相比,P ＜0.05;b 与半程止血带组相比,P ＜0.05。

组别术中出血量(mL)术后出血量(mL)总出血量(mL)伤口红肿天数(d)全程止血带组431.88 ±19.4 ab644.47 ±34.53 ab1076.36 ±53.93a8.78 ±0.08 ab半程止血带组542.99 ±29.89a528.6 ±27.261071.59 ±57.15 a5.99 ±0.02无止血带609.16 ±32.34517.27 ±30.751126.42 ±63.095.94 ±0.01

3 讨论

在临床工作中。 全膝关节置换术后的下肢深静脉血栓发生率高,是此手术后的常见并发症,术后DVT 的发生率在17% ～85%,肺栓塞是TKA 术后导致死亡的重要原因,发生率在0.5% ～1.8%。。 有文献报道,全膝关节置换术中时间＞100 分钟[10-12]就会增加术后DVT 的风险[13],应用止血带可导致受压处血管的内皮破损,静脉回流减慢及阻断,使血液淤滞,血管闭塞,血液处于高凝状态[14],增加深静脉血栓的形成风险。 Katsumata[15]等报道应用止血带将导致弹性蛋白酶和活性氧衍生物的释放增加,一定程度上促进DVT 形成。 Parmet[16]和团队证实在全膝关节置换术中应用止血带的患者相对于没有应用的患者大静脉栓塞的风险高5.3 倍[11-12]。

全膝关节置换术中选择部分应用止血带,应用时间缩短可以减轻组织缺血缺氧和血管内皮细胞受损的程度,从而降低了血栓形成的风险。 亦有学者认为,TKA 术中止血带应用会增加有症状的肺栓塞风险,但对DVT 发生的影响目前尚无一致结论。 樊军[17]等对比了全程应用止血带和截骨前应用止血带,术后DVT 发生率无统计学差异。 本研究结果显示,全程与半程使用止血带均能加剧术后血液的高凝状态,但术后下肢深静脉血栓的发生率,全程组明显高于半程组与不使用止血带组,且半程组和不使用止血带组DVT 发生率无明显差异。 此外我们在研究中发现,手术总失血量全程组和半程组要低于无止血带组,但是全程和半程组相比较无明显差异。且术后伤口红肿时间全程组要明显高于半程组和无止血带组,而半程组和无止血带组没有明显差异。我们认为伴随抗凝理论和循证医学的快速发展,随着外科医师对DVT 和肺栓塞越来越重视,术后常规的应用抗凝药物越来越普遍,临床中DVT 及肺栓塞的发生率已明显下降。 当然手术时间的缩短、术后早期的预防血栓物理干预也是减少DVT 发生的因素。 再有我们鼓励患者积极床上肌肉练习,早期下床助行器辅助活动,这样加快了下肢静脉血回流,从而也降低了DVT 的发生。 我们倾向于半程应用止血带,因为在兼顾应用止血带带来的益处的同时,从而较短时间的应用止血带,在一定程度减少可能发生血栓的危险因素。