比较早期部分负重康复锻炼与常规康复锻炼对促进SandersⅣ型跟骨骨折术后功能恢复的影响

张 宁 张 杨 陈冠伸 何祉逸 张瑞萍(通信作者)

( 盘锦辽油宝石花医院康复科, 辽宁 盘锦 124010 )

跟骨骨折是足部损伤类型中比较常发的一种[1],尤其是在青壮年人群中多见,且其累及距下关节,病情复杂且比较严重,若是治疗不及时,则致残率较高[2-3]。 由于跟骨骨折解剖结构存在特殊性、复杂性,故损伤机制、骨折类型较多,跟骨自身形态、解剖夹角等因素均会影响足部功能,导致跟骨骨折治疗的解剖复位效果不理想,且75%左右的患者在治疗后会出现足部功能障碍[4],特别是SandersⅣ型跟骨骨折患者的残疾风险更高。切开复位内固定治疗是治疗SandersⅣ型跟骨骨折的有效手段,但部分患者骨折解剖复位恢复良好,但是术后由于长时间关节制动、缺乏正确的功能康复锻炼,容易出现并发症,且功能恢复效果并未达到预期。 临床术后踝关节屈伸、跖屈等常规康复锻炼虽然在一定程度上能够改善患者的患侧肢体功能,但是康复周期长且效果欠佳。 部分学者认为早期部分负重康复锻炼有助于跟骨骨折患者足部功能获得满意的康复效果[5],本文特择取本院2021 年1 月—2021 年12 月治疗的SandersⅣ型跟骨骨折患者88 例进行观察,就早期部分负重康复锻炼应用在该病患者中的实施效果进行分析,旨在为今后更好地提升疾病康复效果提供指导。 现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

将本院2021 年1 月—2021 年12 月接收的SandersⅣ型跟骨骨折患者88 例,根据随机数字表法进行分组,对照组、观察组各44 例。 对照组:男性28 例,女性16 例;年龄20 ～64 岁,平均年龄为(42.65 ±4.19)岁;骨折至就诊时间1.0—28.3 小时,平均时间为(14.04 ±2.58)小时;骨折部位:左侧24 例,右侧20 例;体质量指数18.0 ～28.4 kg/m2,平均为(22.69 ±1.80)kg/m2。 观察组:男性26 例,女性18 例;年龄21 ～66 岁,平均年龄为(42.74 ±4.30)岁;骨折至就诊时间1.2—28.4 小时,平均时间为(14.10 ±2.63)小时;骨折部位:左侧23 例,右侧21 例。 体质量指数18.2 ～28.6 kg/m2,平均为(22.72 ±1.86)kg/m2。 组间一般资料具有可比性(P＞0.05)。 (1)纳入标准:符合《骨与关节损伤的诊治-跟骨骨折》中有关诊断标准者;经X 线片、CT三维重建技术确诊者;存在明确外伤史且均为单侧骨折者;均已成功完成切开复位内固定治疗且骨折位置良好者;依从性良好且自愿配合随访者。 (2)排除标准:存在Sanders 其他分型者;跟骨陈旧性骨折者存在重要血管、神经或韧带损伤者;存在严重原发性或器质性疾病者;既往存在下肢血栓、肢体功能障碍者。

1.2 方法

对照组:常规康复锻炼。 (1)第1 阶段为术后第1 天—2 周:术后抬高患肢,术后24 小时进行足趾被动活动,3 ～5 次/组,1 天6 组。 指导家属掌握足背部手法按摩方法,适度按摩患者足背部,以缓解疼痛感。 术后第1 天指导患者进行股四头肌静力性收缩训练。 术后第2 天进行踝泵运动训练,30 min/次,1 天3 次。 术后3、4 天进行踝关节持续被动屈伸功能训练,1 次1 小时,1 天1 次。 术后第5 天开始逐渐增加活动范围、训练频次和时间。 术后2 周拆线时指导患者进行足部按摩、足部抗阻力训练。 (2)第2阶段为术后3—6 周:继续上述锻炼,同时进行踝关节、距下关节的被动与主动运动,每组3 ～5 次,6 组/d。 (3)第3 阶段为术后7—12 周:增加踝关节活动范围,指导患者通过徒手抗阻手法进行等长抗阻训练,增强踝关节周围肌力。 (4)第4 阶段为术后13—24 周:按照骨折类型、程度开始进行部分负重站立、行走训练,逐渐向完全负重过度。 期间进行本体感觉训练、步态训练。 观察组在对照组基础上进行早期部分负重康复锻炼。 即术后4 周开始进行部分负重康复锻炼。 指导患者双手扶持平行杆,将体质量测量仪置于双下肢下方,初始负重量一般为25%的自身体质量,根据患者的承受情况适当调整初始负重量。 逐渐增加负重量,直至患者拄拐三点式行走时。 于术后第13 周指导患者开始进行完全负重站立或行走训练。

1.3 评价指标及判定标准

评价指标及判定标准:(1)观察2 组患者术后至出院期间出现的并发症情况。 (2)随访1 年,记录2 组患者的骨折愈合时间,计算跟骨复位率。 (3)在术前、术后2 周、4 周、8 周、12 周、24 周时对2 组患者不同情况下关节活动度进行测量。 (4)在术前、术后1 年时应用美国矫形外科足踝协会踝-后足评分系统(AOFAS Ankle Hindfoot Scale)评估2 组患者的踝关节功能恢复情况。 该评分内容包括疼痛(40 分)、功能(50 分)、足部对线(10 分)3 个部分,总分为100 分,90 ～100 分表示优,75 ～89 分则为良,50 ～74 分、＜50 分依次为可、差。 同时应用Maryland 足功能评分对2 组患者的足部功能进行评估,包括疼痛、活动度、外观、功能等,百分制,分值越高,足部功能越好。 (4)在术前、术后1 年末次随访时测量2 组患者的Bohler 角、Gissane 角。 (5)应用健康状况调查问卷(36 -item Short -Form,SF -36)评价2 组患者术前、术后1 年时的生活质量。 该问卷共包括8 个维度,每个维度的取值范围均为0 ～100 分,以分值高为优势。

1.4 统计学分析

应用SPSS25.0 软件,计数资料行χ2检验,表示为(n、%);计量资料行t检验,表示为(±s)。P＜0.05,则有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组并发症发生情况比较

观察组相较于对照组的并发症发生情况显著更少(P＜0.05)。 见表1。

表1 2 组并发症发生情况比较(n,%)

2.2 2 组骨折愈合时间、跟骨复位率比较

观察组的骨折愈合时间较对照组更短,跟骨复位率比对照组更高,P＜0.05。 见表2。

表2 2 组骨折愈合时间、跟骨复位率比较(±s,n,%)

表2 2 组骨折愈合时间、跟骨复位率比较(±s,n,%)

组别例数骨折愈合时间(w)跟骨复位率对照组4416.45 ±2.8837(84.09)观察组4412.91 ±1.7943(97.73)t/χ26.9254.950 P 0.0010.026

2.3 2 组关节活动度比较

2 组患者术前、术后2 周及4 周时的关节活动度对比无明显区别(P＞0.05),术后8 周、12 周及24周时,观察组不同情况下的关节活动度均比对照组大,数据对比差异明显(P＜0.05)。 见表3。

表3 2 组关节活动度比较(±s, °)

表3 2 组关节活动度比较(±s, °)

组别术前术后2 周术后4 周术后8 周术后12 周术后24 周对照组(n=44) 踝关节背伸8.32 ±2.1011.62 ±2.87 14.12 ±3.25 16.26 ±3.92 18.55 ±4.61 22.43 ±4.85踝关节趾屈 10.56 ±1.8014.20 ±2.51 17.88 ±4.23 19.50 ±5.17 28.19 ±6.34 40.46 ±7.22足部内翻9.22 ±1.7312.88 ±2.67 15.24 ±3.40 17.12 ±5.27 19.23 ±5.76 24.21 ±6.10足部外翻9.75 ±1.6613.44 ±3.25 14.98 ±4.13 18.11 ±5.33 22.19 ±6.28 28.04 ±6.52观察组(n=44) 踝关节背伸8.39 ±2.1512.20 ±3.01 14.28 ±3.40 23.80 ±5.52 21.70 ±4.83 26.07 ±5.02踝关节趾屈 10.65 ±1.8414.31 ±2.66 18.01 ±4.30 26.66 ±6.68 33.05 ±6.90 45.86 ±7.85足部内翻9.28 ±1.8113.05 ±2.77 15.41 ±3.55 20.04 ±6.89 23.01 ±6.25 27.82 ±6.57足部外翻9.84 ±1.7213.60 ±3.34 15.06 ±4.22 21.69 ±6.15 26.46 ±6.67 32.15 ±7.00 t/P组间踝关节背伸0.154/0.878 0.925/0.358 0.226/0.001 7.387/0.001 3.129/0.002 3.459/0.001 t/P组间踝关节趾屈0.232/0.817 0.200/0.842 0.143/0.887 5.623/0.001 3.440/0.001 3.358/0.001 t/P组间足部内翻0.159/0.874 0.293/0.770 0.229/0.819 2.233/0.028 2.950/0.004 2.671/0.009 t/P组间足部外翻0.250/0.803 0.228/0.820 0.090/0.929 2.918/0.005 3.092/0.003 2.850/0.006

2.4 2 组相关功能评分比较

术前2 组患者的相关功能评分比较差异较小(P＞0.05);术后,2 组患者的AOFAS 踝- 后足评分、Maryland 评分均较术前升高,且观察组的各项指标分值均较对照组更高,P＜0.05。 见表4。

表4 2 组相关功能评分比较(±s,分)

表4 2 组相关功能评分比较(±s,分)

注:组内术前、术后数据对比,*P ＜0.05。

组别AOFAS 踝-后足评分Maryland 评分术前术后术前术后对照组(n=44)50.18 ±5.3076.40 ±6.87*46.85 ±4.9175.36 ±6.48*观察组(n=44)50.25 ±5.3686.46 ±7.00*47.01 ±5.0884.52 ±7.12*t 0.0626.8040.1506.311 P 0.9510.0010.8810.001

2.5 2 组足部相关指标比较

2 组患者比较术前的足部相关指标无显著差异(P＞0.05);2 组患者术前、术后的足部相关指标比较差别较大(P＜0.05),术后,观察组的Bohler 角比对照组大,Gissane 角较对照组更小,P＜0.05。 见表5。

表5 2 组足部相关指标比较(±s,°)

表5 2 组足部相关指标比较(±s,°)

注:组内术前、术后数据对比,*P ＜0.05。

组别Bohler 角Gissane 角术前术后术前术后对照组(n=44)19.60 ±5.0327.78 ±6.44*142.52 ±29.71122.66 ±16.90*观察组(n=44)19.56 ±5.1334.02 ±6.98*142.58 ±29.80111.47 ±13.06*t 0.0374.3580.0093.475 P 0.9710.0010.9930.001

2.6 2 组SF-36 评分比较

术前,2 组患者的SF -36 评分对比相差不大(P＞0.05);术后,2 组患者的SF -36 评分均较术前升高(P＜0.05),且观察组各维度的分值均比对照组高(P＜0.05)。 见表6。

表6 2 组SF-36 评分比较(±s,分,n=44)

注:组内术前、术后数据对比,*P ＜0.05。

组别生理机能生理职能一般健康状况躯体疼痛术前术后术前术后术前术后术前术后对照组 51.12 ±4.45 71.03 ±6.19* 49.25 ±5.76 66.41 ±6.60* 49.57 ±7.10 70.01 ±8.86* 50.45 ±6.38 73.61 ±8.50*观察组 51.20 ±4.61 84.32 ±7.28* 49.33 ±5.84 80.21 ±8.52* 50.01 ±7.23 78.66 ±9.50* 50.56 ±6.42 81.75 ±9.61*t0.0839.2250.0658.4940.2884.4170.0814.209 P0.9340.0010.9490.0010.7740.0010.9360.001续表6 2 组SF-36 评分比较(images/BZ_7_1951_2923_1981_2979.png±s,分,n=44)组别情感职能心理健康精力社会功能术前术后术前术后术前术后术前术后对照组52.81±8.34 74.90±9.18* 53.76±7.25 72.48±8.63* 51.36±4.65 74.05±5.38* 57.32±6.48 77.18±8.85*观察组52.90±8.40 85.16±9.67* 53.90±7.30 84.65±9.10* 51.42±4.72 84.26±6.33* 57.41±6.53 85.62±10.04*t0.0505.1040.0906.4370.0608.1520.0654.183 P0.9600.0010.9280.0010.9520.0010.9480.001

3 讨论

跟骨骨折为临床常见、多发的足部损伤,且严重损伤的伤残率较高。 跟骨具有负重、行走等功能,骨折处理不及时,会引起跟骨畸形,导致患者出现持续疼痛,影响患者的负重能力和踝关节功能,进而导致生活质量下降[6-7]。 通过切开复位内固定治疗应用在跟骨骨折患者中能够获得良好的解剖复位[8-9],但是对于SandersⅣ型跟骨骨折患者而言,由于此类患者病情严重,虽然能够保证有效复位和固定,但是预后效果并不理想[10-11],且术后未采取正确的功能锻炼会对患者的功能恢复造成不良影响[12]。

以往临床中常规康复锻炼通过指导患者在术后不同阶段进行相应的康复训练,能够减少长时间制动引起的距下关节僵直、本体感觉减退、踝足关节周围肌力下降等情况发生[13-15],在一定程度上改善患者的患肢肿胀症状、关节活动度[16],但是患者的足部功能恢复效果未能得到有效提升。 临床上关于早期负重锻炼是否会增加患者的距下关节面塌陷风险存在争议,还认为会导致骨折移位,对内固定物的稳定性产生影响[17-18]。 本次研究中实施早期部分负重锻炼,旨在更好、更快地提高SandersⅣ型跟骨骨折患者的足部功能。 此次研究数据显示,观察组的并发症发生率更低,骨折愈合时间更短且跟骨复位率更高,同时术后关节活动度、AOFAS 踝-后足评分、Maryland 评分、Bohler 角、Gissane 角、SF -36 评分改善幅度均优于对照组,充分表明了增加早期部分负重锻炼能够提升功能恢复效果和预后。 分析原因在于,早期部分负重锻炼能对骨折断端产生应力刺激,促进新生骨痂塑形,且有助于增加骨质密度,加快骨折愈合速度,从而能够促进足部功能的改善[19]。 同时早期部分负重锻炼能够锻炼腿部肌肉,促进患肢循环,增加跟骨骨折周围肌肉力量和足部肌群力量,减少负重损伤,防止出现肌肉萎缩、静脉血栓等情况,还有助于踝关节功能的恢复。 另外分析术后关节活动度可以得知,随着术后时间的延长,2 组患者的踝关节背伸、趾屈、足部内翻、外翻角度呈增加趋势,说明了早期部分负重锻炼能够更好地改善患者关节活动范围,有利于满足患者日常生活活动的需求,故可获得较高的生活质量。 本文还发现,合理选择完全负重康复锻炼时机对于足部功能恢复也十分重要,但是本文由于纳入研究的样本量不足,未能进一步对早期部分负重康复锻炼与完全负重康复锻炼对足部功能恢复的影响进行比较,需要在今后加强此方面的研究,以促进患者获得更理想的康复效果。

综上所述,早期部分负重康复锻炼应用于SandersⅣ型跟骨骨折患者术后的足部功能康复效果优于常规康复锻炼,且可降低并发症发生率以及改善生活质量,适合推广应用在临床中。