健脾益肾泄浊汤治疗早期2型糖尿病肾病临床研究

曲文一

唐河县中医院肾内科，河南 唐河 473499

糖尿病肾病（DKD）是糖尿病严重的微血管并发症，而早期DKD 无明显症状和体征，易被忽视[1]。炎症因子分泌、氧化应激反应、内分泌紊乱等因素与其发生关系密切。随着DKD 病情发展，尿蛋白持续阳性，肾小球滤过率（GFR）逐渐降低，最终导致晚期肾功能衰竭，肾脏的病理损伤已不可逆转[2]。因此，早期发现、早期诊断是治疗该病的关键，可以有效的保护肾功能，预防肾功能衰竭。中医学对于慢性代谢类疾病具有丰富的治疗方法及干预手段。DKD 可归属于中医学消渴症、消瘅等范畴。其病因为过食肥甘，五脏虚弱，情志失调；主要病机为阴虚内热。致血糖血脂代谢紊乱，从而导致胰腺功能受损，脏腑功能失调。根据其病因病机，笔者在临床中辨证使用健脾益肾泄浊汤联合西药治疗早期DKD 患者，观察其临床疗效，报道如下。

1 临床资料

1.1 诊断标准参照《糖尿病肾脏疾病临床诊疗中国指南》[3]中的诊断标准。2 型糖尿病病史6～10 年以上；6 个月内连续2 次出现蛋白尿，尿蛋白排泄率（UAER）≥30 mg/24 h 或随机尿白蛋白/肌酐比值（UACR）≥30 mg/g，同时排除其他原因导致的间歇或持续性临床蛋白尿；持续3 个月以上肾小球滤过率（eGFR）＜60 mL/（min·1.73 m2），同时排除其他原因导致的肾脏损害。

1.2 辨证标准参照《糖尿病肾病中医防治指南》[4]中肾虚湿浊证的辨证标准。主症：尿浊，神疲乏力，纳呆，口中黏腻。次症：精神萎靡，身重困倦，脘胀或腹胀。舌脉：舌质暗，苔厚腻，脉细涩。符合主症2 项和次症2 项，结合舌脉即可辨证。

1.3 纳入标准符合诊断及辨证标准；血糖控制平稳者；根据国际通用的Mogensen 分期标准[5]，早期DKD 属于Ⅲ期；所有患者受试前均签署知情同意书，自愿参加本研究。

1.4 排除标准无酮症酸中毒及糖尿病高渗昏迷；对本研究相关治疗不耐受；伴有严重感染或代谢紊乱；精神疾病或严重心、肝功能不良；合并免疫性疾病、肿瘤、感染。

1.5 一般资料选择2021 年1 月—2022 年2 月唐河县中医院肾内科收治的早期DKD 患者120 例为研究对象，按随机数字表法分为健脾组和对照组各60 例。对照组男38 例，女22 例；年龄31～75 岁，平均（54.2±13.1）岁；病程4～27 年，平均（14±3.5）年；平均体质量指数（BMI）24.20±3.40；平均血肌酐（SCr）（839.27±172.45）μmol/L。健脾组男37 例，女23 例；年龄34～78 岁，平均（57.6±11.7）岁；病程4～29 年，平均（12.9±5.7）年；平均BMI 24.93±3.55；平均SCr（820.95±156.66）μmol/L。2 组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经唐河县中医院伦理委员会审核批准（20210126）。

2 治疗方法

2.1 对照组常规予饮食控制、运动、降糖、降压等基础治疗，实施包括皮下注射胰岛素、口服阿卡波糖、二甲双胍等降糖药物对症治疗。

2.2 健脾组在对照组基础上口服健脾益肾泄浊汤。处方：党参20 g，茯苓、柴胡、丹参、焦山楂、桂枝、煅龙骨（先煎）、煅牡蛎（先煎）、大枣各15 g，姜半夏、制大黄各10 g，苍术、草决明、枸杞子、白芍各12 g，黄芩6 g。每天1 剂，水煎取汁400 mL，分早晚2 次温服。

2 组均治疗60 d。

3 观察指标与统计学方法

3.1 观察指标①肾功能指标。治疗前后准确留取2 组患者24 h 尿液（苯甲酸10 mL 防腐）计算尿量，混匀后留取3 mL 标本送检24 h 尿蛋白定量，计算UAER，UAER=尿白蛋白总量/时间。禁食10 h 后空腹抽取静脉血3 mL，在3 h 内进行离心分离血清，采用全自动生化分析仪测定胱抑素C（Cys-C）、C-反应蛋白（CRP）、SCr 水平。计算内生肌酐清除率（CCr）。采用Cockcroft-Gault公式：CCr（mL/min）=（140-年龄）×体质量×（0.85 女性）/0.818×SCr（μmol/L）。采用OLYMPUS AU640 全自动生化分析仪用免疫比浊法测定Cys-C、CRP，严格按照试剂盒、仪器说明书要求操作。②免疫、炎症相关指标。治疗前后收集2 组空腹静脉血5 mL，静置后以3 000×g离心10 min 获取上清。应用酶联免疫吸附法测定血管内皮生长因子（VEGF）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6）水平，同时运用流式细胞仪检测2 组CD4+、CD8+水平，并计算CD4+/CD8+。③临床疗效。治疗60 d 后，评价2 组临床疗效。

3.2 统计学方法采用SPSS20.0 软件分析数据。计量资料符合正态分布以均数±标准差（±s）表示，2 组间比较采用成组t检验，同组治疗前后比较采用配对样本t检验；计数资料以百分比（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

4 疗效标准与治疗结果

4.1 疗效标准参照《糖尿病肾病诊断、辨证分型及疗效评定标准（试行方案）》[6]拟定。显效：临床症状消失；UAER 降至正常或下降1/2 以上，血糖、糖化血红蛋白下降1/3 或恢复正常，24 h 尿蛋白定量下降1/2 以上；肾功能正常。有效：临床症状较治疗前好转；UAER、血糖、糖化血红蛋白有所下降，但不足显效标准，24 h 尿蛋白定量较治疗前下降不到1/2；肾功能指标正常。无效：临床症状未改善或恶化；实验室指标无变化或升高。总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。

4.2 2 组临床疗效比较见表1。治疗后，健脾组总有效率88.33%，高于对照组71.67%（P＜0.05）。

4.3 2 组治疗前后Cys-C、CRP、UAER、CCr 比较见表2。治疗前，2 组Cys-C、CRP、UAER、CCr 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，2 组Cys-C、CRP、UAER 均下降（P＜0.05），CCr 均升高（P＜0.05），且健脾组Cys-C、UAER 均低于对照组（P＜0.05），CCr 高于对照组（P＜0.05）。

表2 2 组治疗前后Cys-C、CRP、UAER、CCr 比较（±s）

表2 2 组治疗前后Cys-C、CRP、UAER、CCr 比较（±s）

注：①与本组治疗前比较，P＜0.05

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4.4 2 组治疗前后CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比较见表3。治疗前，2 组CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比较，差异无统计学意义（P＜0.05）。治疗后，2 组CD4+、CD4+/CD8+水平均降低（P＜0.05），CD8+水平升高，且健脾组CD4+、CD4+/CD8+水平低于对照组（P＜0.05）。

表3 2 组治疗前后CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比较（±s）

表3 2 组治疗前后CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比较（±s）

注：①与本组治疗前比较，P＜0.05

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4.5 2 组治疗前后VEGF、TNF-α、IL-6 水平比较见表4。治疗前，2 组VEGF、TNF-α、IL-6 水平比较，差异无统计学意义（P＜0.05）。治疗后，2 组VEGF、TNF-α、IL-6 水平均降低（P＜0.05），且健脾组VEGF、TNF-α 水平低于对照组（P＜0.05），2 组IL-6 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表4 2 组治疗前后VEGF、TNF-α、IL-6 水平比较（±s）

表4 2 组治疗前后VEGF、TNF-α、IL-6 水平比较（±s）

注：①与本组治疗前比较，P＜0.05

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5 讨论

DKD 早期在临床上主要表现为肾小球高滤过状态，继之出现尿中白蛋白排泄量轻度增加，逐步进展至大量白蛋白尿和SCr 水平升高，最终导致肾衰竭，需要透析或肾移植[7]。早期诊断、早期治疗是改善患者预后的关键。尿素氮（BUN）、SCr 是临床上常用的评价肾功能的指标，但通常当肾小球滤过功能损伤至一半以下时，BUN 的水平才会显著升高，所以早期DKD 患者的BUN、SCr 仍可处于正常水平[8-9]。Cys-C 是半胱氨酸蛋白酶抑制剂的家族成员，属于一种低分子量蛋白质，广泛分布于机体的有核细胞及体液中，无组织特异性，在体内含量稳定，能自由通过肾小球。体循环中的胱抑素经肾小球滤过后几乎被全部清除，GFR 决定了Cys-C 在血液中的浓度，血清Cys-C 可作为反映早期DKD 的灵敏标志物[10]。通过Cys-C 检测能大大提高DKD 早期诊断的准确率，这对于病情监测、疗效观察及预后判断等均具有重要的临床意义。因此，笔者通过观察血清Cys-C、CRP、SCr 等指标的变化来了解健脾益肾泄浊汤治疗早期DKD 的疗效。

DKD 可归属于中医学消渴、水肿、尿浊等范畴。《灵枢》云：“五脏皆柔弱者，善病消瘅。”精微物质由脾化生，由肾封藏。脾虚不能化生，肾虚封藏失司，导致大量的精微物质持续丢失，酿生水湿痰浊，故见水肿、高血压、高脂血症、低蛋白血症等[11]。《医贯·消渴论》曰：“久病不愈，非痰即瘀，水能病血，血能病水。”《素问》中又云“水液混浊，皆属于热”，水湿痰浊久蕴，致内生湿热[12]。因此，笔者认为DKD 属本虚标实之证，以脾肾虚损为本，痰浊、瘀血、湿热为标，故治疗当健脾益肾、化痰泻浊，兼活血祛瘀。健脾益肾泄浊汤中党参健脾益气为君药。臣以茯苓利水渗湿。姜半夏、苍术燥湿化痰；柴胡、黄芩一升一降，疏散少阳湿热；桂枝、芍药一收一散，调和营卫；制大黄内泄阳明湿浊，兼有活血化滞之能；丹参活血祛瘀；草决明清肝润肠；枸杞子补益肝肾；煅龙骨合煅牡蛎平抑肝气，上药均为佐药。大枣补中，合白芍柔肝护胃、滋养营阴，兼能调和诸药，为使药。纵观全方，共奏健脾益肾、化痰泻浊、活血祛瘀之功。DKD 发病机制尚未完全明确，近年来研究认为CRP、IL-6、TNF-α 等炎症因子与DKD 的发生及病情进展有密切的关系[13-14]。

本研究结果显示，治疗后健脾组总有效率高于对照组，说明健脾益肾泄浊汤联合西药治疗可提高临床总有效率。在肾功能方面，治疗后健脾组Cys-C、UAER 低于对照组，CCr 高于对照组，说明健脾益肾泄浊汤在DKD 早期可干预疾病，保护肾功能。经临床研究证实，VEGF 为一种可刺激内皮细胞分裂与增殖的细胞内皮生长因子，可促使内皮细胞增殖以及细胞外基质堆积，在DKD 病理生理中具有重要作用[15-16]。治疗后健脾组CD4+、CD4+/CD8+、TNF-α、VEGF 水平均低于对照组，提示健脾益肾泄浊汤可改善患者机体免疫功能，降低炎症反应水平，纠正患者机体功能的紊乱，进而保护患者血管内皮功能，促进患者肾功能损伤得以有效缓解。

综上所述，健脾益肾泄浊汤在治疗早期DKD 方面有较明显的疗效，能够有效改善患者肾功能指标和免疫功能指标，抑制机体炎症反应，延缓肾损害的进一步发展。