一例参麦注射液致敏的病例分析及药物调整

董宁霞，李艳江，邓国志

（滨州医学院附属医院1.药学部2.门诊部，山东 滨州 256603）

近年来，中药注射剂过敏反应的案例报道屡见不鲜[1]，许多中药注射剂过敏/ 类过敏反应的发生与临床不合理用药有关[2-4]，而对于规范应用中药注射剂时发生过敏反应的单个案例，尚未见深入分析和探究的文章。另外，在发生主要治疗药物相关的不良反应后，药物治疗方案的调整也少有关注。本文对1 例使用参麦注射液发生过敏反应后调整给药方案的病例进行分析，以期为临床合理用药提供参考。

1 病例资料

患者男，67 岁，因“间断胸闷憋气16 年，加重1 天”收治入院。否认高血压、糖尿病、脑血管病等慢性疾病病史，否认食物、药物过敏史，西医诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病（陈旧性前壁心肌梗死，冠状动脉支架植入后）、慢性心功能不全急性加重期等。患者胸闷憋气，便干，夜寐欠安，心悸气短，遇劳则甚，倦怠懒言，面色少华，口干咽燥，舌偏红少津，苔少，脉弦细无力，中医证属气阴两虚证。

患者入院后完善相关检查，给予中西医结合治疗：西药以抗心肌缺血、抗凝、调脂、利尿强心等为主；中药治疗以益气滋阴为主，予中药注射剂参麦注射液（100 mL qd）益气养阴生脉，予中药汤剂益气健脾、养血润燥，具体方药如下：熟地黄10 g, 山药10 g, 酒萸肉10 g, 牡丹皮10 g, 茯苓15 g, 泽泻10 g, 车前草15 g，槟榔10 g, 炒鸡内金10 g, 黄芩12 g, 麸炒白术10 g, 火麻仁10 g，当归15 g,炙甘草10 g，每日1 剂，每剂400 mL，分2 次温服。

患者在首次输注麦冬注射液10 min 后，出现输液部位疼痛、瘙痒、皮疹等不良反应，给予停药处理后，患者自觉输液部位疼痛减轻，半小时左右皮疹消退。该患者处于慢性心功能不全的急性加重期，应选用静脉制剂，停用参麦注射液后，予注射用益气复脉（冻干）3.9 g,用250 mL 生理盐水稀释后静脉滴注,每日1 次，其余治疗方案不变。密切监测注射用益气复脉稀释液的首次输注过程，未出现输液部位胀痛、皮疹、寒战等不适，继续应用5 天，患者病情好转后出院。

2 讨论

2.1 过敏样反应与参麦注射液的关联性评价

患者在输注参麦注射液的过程中出现了用药部位疼痛、瘙痒、皮疹等反应，不良反应的出现与用药具有明显的时间关系。参麦注射液药品说明书中记载其不良反应以过敏反应、输液反应为主，皮肤及附件损害常见皮疹、瘙痒、肿胀等。停药后，患者过敏反应相关症状迅速减轻。患者无药物过敏史，自住院以来，在使用其他药物时未出现过类似反应，之后继续使用其他药物，也未发生同样反应。综合以上情况，根据我国药品不良反应关联性评价标准（表1）[5]得出，该患者产生过敏样反应很可能与参麦注射液有关。

表1 药品不良反应关联性评价表

关联性评价内容：（1）用药与不良反应事件的出现有无合理的时间关系？（2）反应是否符合该药已知的不良反应类型？（3）停药或减量后，反应是否消失或减轻？（4）再次使用可疑药品是否再次出现同样反应事件？（5）反应事件是否可用合并用药的作用、患者病情的进展、其他治疗的影响来解释？

2.2 不良反应的转归及处理措施

《中药注射剂临床使用基本原则》[6]建议在应用中药注射液的过程中，密切观察用药反应，特别是开始后30 分钟。发现异常后，应立即停药，采用积极救治措施。2018 年4 月新修订的参麦注射液说明书中加入了警示语：本品不良反应包括过敏性休克，用药后出现过敏反应或其他严重不良反应须立即停药并及时救治。该患者在接受参麦注射液滴注时，出现了用药部位皮疹、瘙痒等过敏样反应，医师查看后，立即给予停药处理。患者皮疹、瘙痒仅限于输液部位周围的皮肤组织，停药后不适症状迅速减轻，未再做特殊处理。

2.3 药物调整

注射用益气复脉（冻干）是生脉散经现代工艺制作的注射用冻干粉针制剂[7]，功效为益气复脉、养阴生津，用于冠心病劳累型心绞痛气阴两虚证、冠心病所致慢性左心功能不全气阴两虚证。该患者久病体弱，气阴两伤的症状较重，停参麦注射液后，予注射用益气复脉（冻干）3.9 g ( 相当于红参3 g, 五味子4.5 g,麦冬9 g)，以250 mL 生理盐水稀释后静脉滴注，每日1 次，控制滴速在每分钟40 滴左右，加强用药监护，未出现明显不良反应，患者耐受良好，临床疗效显著。

2.4 不良反应发生的原因分析

参麦注射液源于《症因脉治》中的参冬饮，是由等量人参、麦冬提纯制备而成的补益类中药注射剂[8]，具有益气固脱、养阴生津的功效，用于治疗气阴两虚型之休克、冠心病、病毒性心肌炎、慢性肺心病、粒细胞减少症等。本例患者诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性心功能不全急性加重等，中医辨证为气阴两虚，证型与用药相符，药物选择是合理的。参麦注射液药品说明书中标注的静脉给药方法为：一次20 ～100 mL（用5% 葡萄糖注射液250 ～500 mL 稀释后应用）或遵医嘱。可直接滴注。本例患者采用的给药方法是“一次100 mL，直接滴注”，没有超出说明书范围。本例药品不良事件中，参麦注射液是单独输注的，未与其他药物配伍或共用输液通道，滴速约为每分钟30 滴，用药过程严格遵循了说明书及《中药注射剂临床使用基本原则》的要求。因此，临床药师认为，此例药品不良事件的发生并不是由不合理用药导致的，而是药品在正常用法用量下出现的不良反应。

Li H 等[9]对2003—2017 年广东省药品不良反应监测中心收集的559 066 份不良反应报告进行了回顾性分析，发现最常报告的中药注射剂不良反应是皮疹、瘙痒和寒战等过敏样反应。有统计[10]显示列入《国家基本药物目录(2004 版)》中的 33 种中药注射剂均有临床不良反应事件发生，其中过敏反应占75%，临床表现为皮肤瘙痒、各种过敏性皮疹、黏膜水肿等。中药注射剂过敏反应的相关物质基础研究发现，中药有效成分、残留的大分子杂质（蛋白质、多肽、多糖等）、辅料（聚山梨酯80 等）、中药生产过程中产生的新物质等都可能是致敏源[11]。除去药物因素，临床不合理应用、个体差异等也是引起过敏反应的重要原因[12-14]。针对本病例，患者对参麦注射液过敏，但对组方类似的注射用益气复脉（冻干）耐受良好，可能与参麦注射液中的辅料聚山梨酯80 或生产过程中形成的超分子化合物诱发免疫应答有关。

2.5 过敏反应防范

首先，应对中药注射剂的原辅料和生产工艺进行严格的质量控制，尽量避免使用有致敏性的辅料，可采用超滤工艺去除大分子杂质[15]。其次，临床药师应根据中药注射剂特点建立其过敏反应原因、诱发机制、临床表现、防治措施档案，加强药物应用监护，出现过敏反应时迅速停药并报告处理[16]。此外，要注意对过敏案例进行总结分析，并开展中药注射剂安全性评价，为后期合理用药提供可靠依据。

目前，许多科研机构已开展中药注射剂致敏原筛查方法以及类过敏反应评价方法的研究[17-19]，以加强对过敏反应及类过敏反应的风险防控，进一步保障临床用药安全有效。