基于健康信念模型的徐州市老年人健康指导依从性影响因素分析

邓 敏，周忠天，周心悦，祝纪童，唐赫晨

南京中医药大学卫生经济管理学院，江苏南京，210023

《国家基本公共卫生服务规范(2009版)》明确了9类国家基本公共卫生服务项目及其相关服务要求。老年人健康管理作为服务项目之一,是以辖区内65岁及以上常住居民为服务对象,每年提供1次生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。该规范指出,健康指导是指在健康管理服务中告知老年人评价结果并进行相应的指导。中共中央、国务院于2016年10月25日发布的《“健康中国2030”规划纲要》指出,预计到2025年,65岁及以上老年人城乡社区规范健康管理服务率将达到65%以上。然而,在推进老年人健康管理服务过程中,尤其在落实各项评估和检查后,老年人对健康指导的依从性问题仍然普遍存在。一方面,部分老年人仍局限在“有病就医”的传统思想,且对基层社区医务人员信任度不高,甚至对癌症等健康随访存在抵触的情况[1]。另一方面,老年人健康知识了解甚少,从而导致老年人不愿理解、难以接受健康指导,对社区提供的免费健康体检和疾病预防指导重视度不高,不能够有效地利用健康指导,改善自身健康状况[2],健康指导的依从性问题极大地限制健康管理的服务效果,也为转变以疾病为中心的诊疗方式带来阻碍[3-4]。

健康信念模型(health belief model,HBM)作为阐释个体健康行为的一种理论模型,由霍克巴姆在1958年提出[5]。该模型指出,感知到疾病的严重性(患病的严重性看法)、易感性(患病可能性认知)、效益性(采取行为的效益判断)、障碍性(采取行动困难的认知)是阐释和说明个体健康行为转变的关键因素,提示因素(他人的建议)也是个体行为改变的重要推动力[6]。同时,健康信念是人们接受劝导、改变不良行为、采纳健康促进行为的关键,也是健康教育对象自愿采纳有益健康行为的前提[7],并在个体健康行为改变领域得到了广泛关注。健康信念模型为研究老年人健康指导依从性影响因素提供了新的视角,当前对于老年人健康管理的研究主要从供给侧开展,强调优化供给侧的治理能力和要素配置以促进医疗资源整合,提高服务效率和质量[8]。然而,缺乏需求侧配合的健康管理仍难以实现其疾病预防作用。老年人作为健康管理的服务对象,是健康管理一系列健康指导能否落实的关键。同时,针对于老年人健康需求侧的研究,也聚焦于分析老年人的健康状况,缺少关于老年人对健康指导的遵从程度的研究[6,9]。因此,有必要从需求侧视角加强健康管理研究,以提升老年人健康指导依从性为抓手促进老年人健康管理的落实。

1976年Scakett等人对依从性做出了较为权威的定义[10],其是指病人的行为在药物、饮食、生活方式改变的方面与医学指导的一致程度。事实上,依从性作为影响医疗卫生服务效果的重要因素,已得到了一些学者的关注,但已有研究聚焦于以治疗为目的的服务(以下简称治疗类服务)依从性研究[11-14]。健康指导作为以预防为目标的服务(以下简称预防类服务),与治疗类服务的服务目的不同,其影响因素也可能存在差异。

在此背景下,本研究将健康指导依从性定义为:对老年人健康管理中能够预防或延缓疾病进程的健康指导的遵从程度。考虑健康指导依从性的本质是老年人在健康指导下对健康行为的执行程度,选择健康信念模型为分析框架[5],探索感知严重性、提示因素、感知障碍性、效益性和易感性对健康指导依从性的影响规律。一方面,归纳健康指导依从性的潜在特征及其影响因素;另一方面,根据分析结果对老年人健康指导依从性的提升提出相关建议,改善老年人健康管理的服务效果,这对提高卫生资源利用效率和改善老年人健康状态将具有重要意义。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

我国老年人健康管理的服务对象为辖区内65岁及以上常住居民。据此选取徐州市65岁及以上参与健康管理服务的常住居民作为研究对象。正式调查之前,于徐州市云龙区进行了预调查(50人),对问卷的内容和结构作进一步完善。2022年7-8月,采用多阶段分层整群随机抽样法开展正式调查。第1阶段:考虑徐州市地理位置分布特点,将其划分为西、中、东3个地区。兼顾社会经济发展水平在江苏省内的表现情况,选取更具有代表性的中部地区为调查地区,包括云龙区、泉山区、鼓楼区、贾汪区和铜山区5个区县。第2阶段:采用简单随机抽样法在每个区抽取2个街道。进一步运用系统抽样法将每个街道65岁以上老年人群平均分为50组,每组抽取1名受访者,在人数较多的街道适当增加1-2位受访者。最终发放并收回问卷510份,根据信息缺失、答案不合理和答案无意义等标准剔除掉含有缺失值的5份问卷后,获得505份有效问卷,问卷有效率为99.02%。所有受访者均知情并同意接受调查。

1.2 研究方法

采用健康信念模型作为理论基础[5],提出提示因素、效益性、严重性、易感性、障碍性与健康指导依从性6个变量(表1)和变量间待检验的假设关系(表2)。综合相关文献梳理[15-19],完成量表设计。量表分为两部分。第1部分为人口学特征。第2部分是量表主体部分,6个变量共由19项测量项表征,采用7点李克特量表进行测量,1=非常不同意,2=不同意,3=有点不同意,4=一般,5=有点同意,6=同意,7=非常同意。量表的设计主要参考了Gabriel的研究[20],此研究表明健康信念模型量表能够较好地评估个体行为的决定因素。在评估障碍性对健康指导依从性时采用反向计分方式,量表其他题目均采用正向计分方式。量表各维度Cronbach's alpha均大于0.8,在可接受范围之内,效度分析KMO值为0.892,且通过显著性水平为0.05的Bartlett检验,量表内部信效度良好。

表1 变量与测量项汇总

表2 研究假设

1.3 统计学方法

利用EpiData 3.1 建立数据库,采用双录入保证数据质量;采用SPSS 26.0进行描述性统计分析;运用AMOS 27.0软件,采用最大似然法拟合结构方程模型(structural equation modeling,SEM),对徐州市老年人健康指导依从性的影响因素进行分析。

2 结果

2.1 调查对象一般资料

本次调查的老年人共505人,其中男性292人(57.8%),女性213人(42.2%);年龄主要以65-70岁为主,共251人(49.7%);文化水平以初中及以下为主,共456人(88.3%);婚姻状况以已婚为主,共372人(68.5%);多数人认为自己身体处于健康状态,共376人(74.5%)。见表3。

表3 调查对象一般资料

2.2 老年人健康指导依从性影响因素结构方程模型的拟合

基于研究假设运用AMOS 27.0对模型进行构建,通过最大似然法对假设模型进行拟合检验和路径分析,并结合MI值进行模型修正,得到最终关系模型(图1)。最终模型的P值小于0.05,已有研究显示样本量的影响可能导致这一结果[21]。除此之外,其他拟合指数均达到良好标准(表4),说明模型拟合度较好,可以接受该模型。

图1 老年人健康指导依从性影响因素的最终模型

表4 老年人健康指导依从性影响因素最终模型的拟合优度指标结果

2.3 老年人健康指导依从性影响因素结构方程模型的结果

结构方程模型结果显示,提示因素(P<0.01)对健康指导依从性有显著正向影响,标准化系数为0.248;严重性(P<0.01)对健康指导依从性有显著正向影响,标准化系数为0.242;障碍性(P<0.01)对健康指导依从性有显著负向影响,标准化系数为-0.235。严重性与效益性之间、严重性与易感性之间、效益性与易感性之间均存在显著正相关,标准化路径系数分别为0.588、0.586、0.565。同时,提示因素(P<0.01)在效应性和健康指导依从性之间起中介作用,障碍性(P<0.01)在易感性和健康指导依从性之间起中介作用。最优模型路径系数估计结果和潜变量之间的相关性见表5,验证水准为P=0.05。效益性(P=0.806)和易感性(P=0.486)对健康指导依从性没有显著性影响,其余路径效应分解见表6。所有假设中,除H2和H4外,其他假设均成立。

表6 老年人健康指导依从性影响因素最终模型效应分解

3 讨论

3.1 疾病的严重性对老年人健康指导依从性具有直接正向影响

研究显示,疾病的严重性是影响健康指导依从性的直接因素,这与目前治疗类服务的依从性的研究结果相一致[19, 22]。当老年人认为不充分落实健康指导会产生不利影响,譬如对自身健康产生威胁、加重家人负担等,老年人更愿意采取预防措施,这也与我国2型糖尿病患者并发症预防行为的研究结果一致[23]。健康信念模型的角度来看,如果个体对自身患病风险的严重性的感知水平越高,其采取相应的健康行为的可能性越大[5]。因此,老年人对疾病严重性后果的感知水平越高,其对健康指导的依从性就越高。老年人会出现对自身健康状况感知程度低的情况,可能是由于老年人对健康知识获取量相对匮乏。“病情不严重就不需要干预”的想法普遍存在,这很有可能会导致老年人忽视了健康指导意见,错过了控制疾病的最好时期[19]。已有研究显示,通过开展健康知识干预,个体的严重性感知水平和健康行为水平会得到显著提升[24]。因此,改善健康知识的储备可能是改善老年人感知严重性的方式之一。健康管理作为我国基本公共卫生服务内容,免费提供给广大老年人群。为了提升健康管理的服务效果,有必要减少老年人对健康知识的盲区、提高老年人感知严重性的整体水平,让老年人意识到健康指导对预防疾病的重要性。

此外,本研究显示,身体健康的影响对严重性解释度最高。这可能是因为当个体意识到患有严重疾病的风险会对自身健康产生消极影响时,他可能会更加积极地寻求医疗服务、改变不健康的生活方式等。目前,我国已经出台了一系列措施来丰富老年人的健康知识储备。国家卫生健康委员会在2019年发布了《关于建立完善老年健康服务体系的指导意见》,提出了加强老年人健康教育和疾病预防控制等方面的具体措施,包括开展中医药膳食疗科普活动,推广中医传统运动,加强中医药健康养老文化宣传等措施。除此之外,日常生活、家人负担和治疗费用也发挥一定作用。近年来,徐州市已逐步重视健康宣传教育力度,积极利用市级媒体、门户网站面向老年人及其照护者开展健康教育活动,广泛宣传老年人健康管理和健康老龄化相关政策[25]。未来有必要在社区定期开设老年人健康教育课程或增加公益广告栏,向老年人介绍疾病预防和健康指导的重要性,加大对慢性病诱发因素和危害等健康知识的宣传力度。通过增强老年人的健康知识储备,特别是一些切实关系老年人身体健康的实用知识,来提高老年人对严重性的感知能力,从需求侧改善老年人健康指导的遵从程度。

3.2 亲友的提示因素对老年人健康指导依从性具有直接正向影响

检验结果表明,亲友的提示因素对健康指导依从性具有正向影响。健康信念模型认为,当个体在日常生活中获得的提示因素越多,越容易采取对健康有益的行为[5]。因此,当老年人能够得到亲友的支持和帮助时,如提醒老年人规范饮食等,其健康指导依从性就会越高。这可以从两个方面来理解:当老年人处在孤独、失落、无助等负面状况中,可能会更加倾向于采取消极的行为,从而降低对健康指导的依从性。亲友的支持和帮助一方面能够为老年人提供情感上的支持,改善老年人的情绪状态,减少消极行为的出现;另一方面,让老年人感受到被关注和被重视,从而提升老年人在规范饮食、坚持运动等方面的信心和能力,提高其健康指导的依从性。已有研究显示[19],提示因素对自我管理行为起到正向积极作用,与本研究结果一致。当老年人在进行与自身密切相关的行为时,得到家人或朋友的鼓励和支持,其开展这项行为的意愿会更强烈。

同时,这与治疗类服务依从性影响因素研究结果相一致[26],患者的亲属对老年人日常饮食、行为习惯规范也发挥重要作用。政策层面上,健康中国行动推进委员会在2019年发布的《健康中国行动(2019-2030年)》鼓励社区和家庭参与到老年人健康促进行动中,体现出提示因素对于老年人健康行为改变的重要性。本研究显示,相较于提醒按时锻炼和规范饮食,提醒参与指导这条路径对提示因素解释度最高。目前,徐州市在陪同就医服务体系中已开展了相关工作,例如,为高龄、重点空巢独居等老年人安排服务人员上门提供助医服务等[27],但对于来自亲友、邻里等人际互助网络的陪同号召力度有待增强。未来有必要鼓励老年人的亲友积极参与到老年人的健康指导中,做好健康指导的提醒、陪护与解释工作。

3.3 采取行动的障碍性对老年人健康指导依从性具有直接负向影响

本研究表明,采取行动的障碍性对健康指导依从性具有直接的负向关系。当个体采取行动的困难认知水平越高时,其采取相应的健康行为的可能性就越小[5]。因此,当老年人认为遵从健康指导难度较大时,其健康指导依从性就会越低。障碍性对预防类服务依从性的作用与治疗类服务依从性的研究结果相一致[19, 21]。从心理层面上来解释,个体对于预防和治疗都可能存在心理障碍。预防类服务可能需要个体主动采取措施来预防疾病的发生,而治疗类服务可能需要个体主动接受医学治疗或遵守医嘱。在面对这些行为时,个体可能存在认知上的困难、担忧、恐惧或抵触情绪,从而降低了依从性。政策层面上,国家卫生健康委员会在2022年发布的《关于做好2022年基本公共卫生服务工作的通知》强调要加强对医务人员的培训指导,规范组织开展老年人健康体检,优化流程,正是从提高老年人健康体检的规范性和便捷性的角度改善老年人对障碍性的感知。

本研究中,文化水平不足这一测量指标对障碍性的影响最大,与张卓等人的研究结果一致[28]。目前,徐州市已积极开展家庭医生服务团队签约服务,通过“互联网+医疗健康”、远程医疗等形式改善失能老年人参与健康指导的障碍性[29]。然而,老年人由于文化水平的限制,不能够充分理解健康指导内容或者对医生的诊断意见产生偏差,导致健康指导落实度低、效果差,甚至带来医患矛盾。同时,老年人还可能会出现一些认知障碍,如记忆力下降、注意力不集中等,这些障碍可能会影响他们对健康信息的接收和理解。因此,基层医疗工作者要充分考虑到老年人的文化水平及精神状况,采用通俗的语言和耐心的态度嘱咐老年人规范日常行为与用药行为,鼓励老年人逐步克服障碍。通过减少可能存在的各种沟通障碍,提高老年人对健康指导的认同感。

3.4 采取行动的效益性和疾病的易感性对健康指导依从性有间接正向影响

检验结果显示,采取行动的效益性和疾病的易感性分别通过提示因素和障碍性间接影响健康指导依从性,即当个体判断采取行动会获得效益以及对自己患病可能性认识水平较高时,其采取健康行为的可能性更大[5]。因此,当老年人个体在感知到自己患病的可能性时,会更愿意加强锻炼以及规范日常饮食行为以减小患病可能性,对障碍性起到负向作用,间接地增强其健康指导依从性;当老年人在意识到遵从健康指导可以改善自己的身体状况之后,也可能更有动力与亲友进行分享以及讨论,获得了他们更多的支持,提高了健康指导依从性。目前,徐州市老年人健康档案建档率近90%[30],但对于老年人查阅自身档案的可及性有待提升。应进一步完善基层卫生信息管理系统,适当开放老年人健康管理相关信息的检索功能,提高电子健康档案的居民可及性。通过健康信息共享,让老年人能够随时了解自身身体健康状况及动态变化情况。

需要注意的是,效益性和易感性对健康指导依从性有间接正向影响,与目前大多数关于治疗类服务的依从性研究存在差异,效益性和易感性对治疗类服务的依从性有直接的正向影响[19, 22, 31-32]。这可能是因为健康指导与现有治疗服务的服务目标不同而导致,前者侧重于降低人群致病风险因素,从而预防患病或患多病;后者侧重于解决或改善现有疾病带来的不适。治疗类服务通常是针对已经发生的疾病进行治疗,个体在接受治疗时需要尽快采取相关的健康问题以达到治愈或缓解疾病的效果。因此,个体对于治疗类服务的依从性更多地受到个体自身的认知、态度和信念等因素的影响,效益性和易感性可以直接影响个体对于治疗效果的认知和意识,进而促进个体的依从性。而在预防类服务依从性中,由于预防类服务更加关注个体的健康问题预防,而不是针对已经发生的疾病进行治疗,预防行为的效益性和易感性不够直观和明显,在这种情况下,效益性和易感性可能需要通过影响提示因素和障碍性等中介变量来影响健康指导依从性。

此外,在影响健康指导依从性的因素方面,健康指导更加侧重于提示因素、严重性、障碍性,即通过亲友的影响力、健康宣传教育等方式提高老年人对健康指导的认知和意识,促进其对健康指导的依从性。而现有治疗服务则同时侧重于效益性和易感性,即通过治疗效果和疾病危害的提示,提高患者对治疗的依从性。这种差异主要体现在效益性和易感性对依从性的影响路径上,因此,在设计和推广健康管理过程中,需要根据服务目标(治疗或预防)和服务对象特点,选择有效的健康指导和配套措施。