公立医院政府补偿机制的公益性与效益性分析

2017-06-21张婷

桂海论丛 2016年6期

张婷

摘要：构建基于公益性的财政补偿机制及支付核算体系是公立医院改革的重点。在科学界定公立医院功能定位的基础上，对其补偿机制公益性与效益性进行分析，实质是对政府、公立医院及医疗市场等多元主体利益关系的研究。文章运用公共产品理论、财政支出理论以及利益博弈理论，将TOPSIS分析原理应用于补偿机制公益性评价当中，并结合对财政整体收支与补偿的经济效应实证分析，得出构建科学杠杆式补偿机制，实现多元均衡下的公立医院公益性与效益性统一的政策框架。

关键词：公立医院；补偿机制；利益博弈；公益性；效益性

公立医院由政府投资举办，聚集优质医疗资源，目的是追求社会健康效益，主要从事提供基本医疗服务、开展突发事件救治、支撑医学科学发展、平衡医疗服务市场等职责，在医疗卫生服务体系中起支撑引领作用。医疗机构市场化改革在取得进展的同时也遇到诸多难题，如管理体制与市场化运作不匹配、运行机制不利于医院公益导向、补偿定价机制及医疗服务资源配置不合理等。公立医院的首要属性是公益性，然而其运营发展主要依靠经济效益的提高。政府对公立医院经济补偿机制存在于多方（医院、政府、医保、病患）利益的共同作用，补偿决定医疗提供方获得何种激励并由此决定其医疗健康方面的供给行为。只有加强经济管理，提高经济效益，才能向社会提供优质医疗卫生服务，实现社会公益回归。

一、研究范畴

（一）公立医院界定

公立医院是政府拥有并提供运营经费的医院，是承担政府医疗卫生职责的载体，运营模式与国家医疗制度关系密切。在如英国等实行免费医疗制度的国家，公立医院由政府举办并纳入财政预算管理，资金筹集来源为税收，建设运营费用由财政承担，公益性体现在医疗服务免费或低价；在如德国等实行社会医疗保险制度的国家，公立医院资金来自社会医疗保险基金，医疗服务产生运营收益，政府财政对亏损部分进行补贴。

根据《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015-2020）》，我国医疗服务市场化的公立医院改革被区分为县级公立医院综合改革和城市公立医院综合改革试点两大板块，改革目标和方向确定为：管理体制、运行新机制、医保支付方式、人事薪酬制度、信息化建设、分级诊疗制度以及强化组织实施等方面。

（二）补偿机制界定

以补足成本损失和规避资金风险为目的进行补偿，表现为一个主体对另一主体已经发生或将要发生的成本和损失所做的经济补足和偿还。补偿机制指为维持组织或系统有效运行而对其进行必要的經济支持及成本补足的过程及方式。公立医院补偿机制的授予对象是公立医院，主要内容是政府补偿及监管机制创新，它是以资金为纽带，对公立医院收入来源、保险支付方式、医疗服务价格、市场环境以及政府行业规制等各方面所作出的利益分配及制度安排。本研究立足城市公立医院综合改革实践，从公立医院内生公益性及运营效益性两方面进行分析，对公立医院补偿机制做靶向性研究。

（三）公益性与效益性界定

公益性是在保证医疗服务质量和效率前提下，维护医疗服务公平性、适宜度、可及性的责任和义务；效益性是在医疗供方收入和支出抵销后仍存在盈余，实现经济收益的能力。医院成本控制、医疗水平提高、医疗资源合理分配，有利于增强公益性；加强预算管理、强化绩效考核、提高公共资源利用率，有利于实现经济效益。确保公益性与效益性，体现的是正确处理社会效益和经济效益的关系，实现国家、单位和个人之间的利益均衡。

二、理论基础

（一）公共产品理论

公共产品理论源自边际效用价值论和社会契约论，用于纠正市场失灵，论证政府和财政在市场经济运行中的合理性和互补性，在研究政府与市场关系、公共财政收支、公共服务市场化等方面贡献巨大。纯粹的公共产品具有效用的不可分割、消费的非竞争性、收益的非排他性等特征。公共卫生服务，如卫生监督、计划免疫、预防与控制等属于纯公共产品；妇幼保健等卫生服务项目，因其具有一定程度的外溢性，符合准公共产品；医疗服务分为基本和特需医疗，前者归属准公共产品范畴，后者具有私人产品属性。医疗服务市场属于不完全竞争的市场，其特殊性规定了医疗产品应归属于准公共产品的范畴。

公共产品理论对于公立医院改革的现实意义在于：财政补偿应引进市场机制来生产和提供公共产品，树立市场化经营理念，破除公共产品单纯“福利型”“供给型”观念，市场主体多元化，在公共竞争条件下实现医疗公共产品和服务的高效配置。

（二）财政支出理论

公共财政的本质是公共性、调控性和公益性，公共产品是公共财政产生的源头。为满足社会对公共产品和服务的需要，国家财政中用于公共产品的支出即为公共财政，体现公共财政作为国家权力来制衡社会需求规范。按照经济性质划分，财政补贴、养老保险、社会保障等转移性支出表现为投入无回报的资金无偿、单方面的财政支出；按照社会再生产中的作用划分，财政用于社会共同消费方面的支出，如医疗卫生事业费、社会福利费等属于消费性财政支出；按照受益范围划分，对社会中某特定居民或企业给予特殊利益，如教育、医疗等属于特殊利益支出。财政支出具有经济和社会双重效益标准，根本原因在于社会经济资源的有限性。

政府公共财政直接补偿公立医院具有实践上的普遍性，不论选择何种国家医疗制度（国民免费或社会医疗保险），即便补偿额度和支付方式有所差异，均说明公共财政直接补偿公立医院存在必要性和合理性。

（三）利益博弈理论

博弈论强调在给定约束条件下追求效用最大化的经济人行为，研究决策主体的行为发生直接相互作用时候的决策以及这种决策的均衡问题。博弈分为合作博弈和非合作博弈，公立医院市场化改革的成功运行和稳定发展取决于政府、公立医院和公众三方利益决策主体在约束条件下的合作博弈。

医疗服务体系是一个由多个利益相关集团组成的组织系统。公立医院经济运行不仅是投入产出的经济系统，而且是结合了管理、技术、市场、信息等要素的管理系统。主要利益主体包括政府（所有者）、患者（消费者）、医疗保险（购买者）、医药企业（供应者）、医院（管理群体（经营者）、员工群体（生产者））。公立医院的运行机制是在这些利益主体及宏观社会、经济、技术、行业等环境基础上形成及演化的，利益主体的反复博弈获得相对均衡，保证公立医院经济运行达到有序的状态。

三、我国城市公医院补偿机制效用评价

（一）我国政府医疗卫生投入情况

我国公立医院综合改革补助资金，由中央财政通过专项转移支付，主要用于支持推进城市和县级公立医院综合改革和发展的资金安排，实行因素法分配，采用“当年全额预拨、次年考核结算”的方式下达。

自2009年医改启动以来，政府医疗卫生投入逐年增加。财政决算数据显示，2009年到2015年全国各级财政医疗卫生累计支出达到56400多亿元，年均增幅达20.8%，比同期全国财政支出增幅高4.8个百分点，医疗卫生支出占财政支出的比重从医改前2008年的5.1%提高到2015年的6.8%。2016年全国财政一般公共预算收入仅增长3%，而全国财政医疗卫生支出预算安排12363亿元，较2015年增长3.7%，比同期全国财政支出预算增幅高13个百分点。2015年5月国务院办公厅印发《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》，加强顶层设计，明确了城市公立医院改革的目标、原则、路径和具体措施（如图1所示）。到2017年，城市公立医院综合改革试点将全面推开，总体上个人卫生支出占卫生总费用的比例降低到30%以下。

（二）补偿机制的渠道、补偿方式与支付方式

1.补偿渠道

城市公立医院补偿渠道分为两种，一方面，按“收费”方式，即从公立医院自身收入结构考虑，城市公立医院收入分为政府财政补助和业务收入，其中业务收入又分为药品收入和医疗收入。“收费”补偿渠道分为：政府财政补助、药品收入和医疗收入。另一方面，政府按“付费”方式，即从社会筹资渠道来看，城市公立医院筹资渠道分为政府财政补助、医保支付和患者现金自付。也就是说，“付费”补偿渠道分为：医保支付、患者现金支付以及政府补助。我国新医改方案将补偿的三个渠道（医疗服务收入、药品加成收入和财政补助）改为服务收费和财政补助两个渠道。

对公立医院补偿的问题实际是关乎“付费”补偿的问题，公立医院医疗产品和服务均是需要付费来满足的，具有准公共产品的性质，而付费者是医保和患者，无论是补供方还是通过补需方来间接使得供方获得补偿，资金最终是流入医疗服务供方的，所不同的是在此过程中形成的利益激励机制和行为不同。补偿机制的实质在于厘清医保支付、患者自付和政府补贴三者的比重关系，而不是医疗服务、药品销售和政府補贴的结构问题，至于医疗服务和产品的盈利或亏损，属于价格机制所带来的问题，不属于补偿机制研究的范畴。因此，笔者提出寻求关于“付费”的利益博弈所达到的均衡关系是建立公立医院补偿长效机制的关键。

2.补偿方式

各国卫生系统和管理体制不同，导致公立医院的财政补偿总额、给付标准以及具体调控监管机制存在差异，医院治理结构也不尽相同。政府直接以财政预算形式补偿公立医院为主的国家，多为高福利的国家卫生体系。面对公立医院政府投入机制的三种方式（如表1所示），对补偿机制的具体方式的认识和偏好存在差异，表现为主张以政府财政投入为主的公立医院补偿机制、主张以医疗保险筹资为主的补偿机制以及对公立医院推行政府财政投入和医疗保险筹资双重补偿机制。

3.支付方式

医保支付方式改革是约束医疗机构、破除“医药养医”的一个重要切入点，也是公立医院补偿机制优化提升的重要环节，更是确保医疗各方主体利益博弈实现均衡的制度安排。现行按医疗服务项目付费是最传统的支付方式，这种方式费用控制及管理方法评价较差，资金使用效率低，一定程度上造成公立医院公益性出现偏差。应逐步减少按实际发生项目付费的后付制，推动“量体裁衣”的打包式支付方式（如表2所示），寻求多种付费方式组合。为控制医疗费用的不合理增加，可实行双重支付单位并存的混合方式，在打包费用项下开设临时性服务项目支付单位，将当地居民疾病谱、医院自身专业特点等因素考虑在内，定制医疗费用标准，平衡支付方式的经济风险（如图2所示），在确保公立医院公益性的同时，追求补偿资金使用效益，实现预算控制与费用估算监控的动态路径。

（三）城市公立医院补偿机制的公益性

1.公益性功能划分

以公共产品理论为依据，按照公立医院的功能定位、政府保障能力、财务运行管理、收益分配方式等因素，公立医院补偿机制可划分为三类：一是对纯公益型公立医院（承担公共卫生服务和基本医疗卫生服务的专业化公共卫生服务机构）进行全额预算保障；二是对准公益型公立医院（承担危机疑难重症疾病诊治服务，承接医教研协同项目的大中型公立医院）采取“财政补助+运行自筹”的补偿；三是对经营型公立医院（采取医疗资源托管或公私合作方式组建的混合所有制公立医院）按照“购买服务”的原则，只对含公益性质的医疗服务项目予以补助。这样划分的政策实践意义在于建立公立医院分类分级管理制度。

2.公益性评价指标测量工具（TOPSIS）

决策分析是从运筹学和博弈论发展起来的，在一个形象化决策序列里，明确所有可能的选择及其潜在的产出。公立医院公益性指标体系是一个以体现公益性为主的测量工具和决策工具（如表3所示）。出发点是上述公益性职能划分以及政府公益性行为目标。进行公益性评价测量时，需确定指标权重及指标标准化处理。决策理论与方法中的TOPSIS（Technique fnr Order Preference hy Similaritytn Ideal Solution，逼近理想解排序法）可以用来检测评价对象公立医院的公益性，若评价对象最靠近最优指标且同时最远离最差指标时，公益性最佳，反之最差。

（1）公益性指标选定

选定m个指标（指标选择参考《中国医疗卫生发展报告（2013-2014）》），对n所医院进行公益性评价。

（2）原始数据规范化用向量决策法，计算得出规范决策矩阵z：

公立医院公益性评价指数Ci取值范围0-1，越接近1，表明评价医院公益性越接近最优。

3.坚持公立医院公益性的误区

财政补偿对医疗资源合理配置及使用具有杠杆作用，选择合理补偿方式和启用财政投入在采购环节中的谈判机制，有利于医药、医保、医疗“三医联动”。公益性的核心在于投入產出的成本收益原则的衍生公益性，换句话说，如果盈利来自于医院的管理绩效、成本控制而非“诱导过度医疗”，那么补偿资金的投入就是有效的，医疗产出就是具有公益性的，这与之前关于公益性和效益性的界定思路不谋而合。着眼于财政补偿“收费”渠道的改革，如对将取消药品加成部分的调整部分按重新纳入医保支付范围，将重新加重补偿渠道的经济负担，造成“泛福利化”，因此，城市公立医院回归公益性的关键在于理顺补偿机制。

（四）效益性和补偿机制的实证分析

1.整体收支和补偿

2011年财政补助占公立医院总收入的9.2%，医疗机构业务收入占医院总收入的90.8%。2014年我国政府卫生支出占卫生费用的比重为30%（如图3所示）。从收入结构来看，公立医院运行主要依靠业务收入。从支出结构来看，医疗支出占总支出的55%，药品支出占40%左右。国家财政补助对公立医院影响显著，补助后盈利医院占比平均增加32%；医保支付收入已经占医疗机构业务收入的50%以上，意味着，医院的收入一半以上来自于医保支付。据人社部数据显示，2000年医保支付只占到医疗业务收入的3.5%，这一比例逐年提高，2015年达到55%（如图4所示）。这意味着政府行为借助医保对医疗服务市场发生作用。

2.经济效应分析

选择合理的补偿渠道，改变医疗服务价格的支付单位，扭转对供方的误导激励，使过度诊疗或医疗服务不可及的扭曲状态回归正常，这是政府优化公立医院补偿机制的意义所在。补偿机制的实质在于通过需方改革引致供方改革，使医疗服务支付方和提供方之间合理分担医疗费用风险，使医院在获得正常经济补偿的同时，主动控制不合理的成本上升。从经济效益角度考虑，由于公立医院财政补贴属于隐性补贴，有可能扭曲基本医疗产品的价格进而损害效率，并且其所能达到的效用水平也低于等额显性补贴的效用。政府加大医疗财政投入，目标是实现基本医疗公共服务的可及性。另一方面，供需原理表明，当医疗供给曲线斜率为正时，补贴引致的好处由医疗机构和患者分享。

四、结论

综上所述，维持公益性，激发积极性是公立医院的科学发展观。通过制度创新、管理创新以及监管体系完善优化，公立医院的行为和目标与政府社会福利最大化的目标相互一致。对公立医院补偿机制的公益性与效益性分析研究，是涉及政府、公立医院及医疗市场等多方平衡关系的课题，包括市场价格标准、交换方式、医疗服务成本测算等，其实质是平衡政府、公众和医院这三者之间的利益博弈及制度安排。补偿机制以政府主导为前提，通过财政转移支付方式维持公立医院正常运行和发展，在提升医疗产品供给效率的同时，使公立医院公益性功能得以保障，在政府健康投入与居民健康效用之间建立因果联系，满足公众对医疗公共产品和服务的需求，输出公众健康，产生社会健康福利效应。完善公立医院治理，构建公益导向的补偿机制，需要在合理的制度环境中，实现供、需、管理以及保障各方利益的再分配。构建科学杠杆式补偿机制撬动资源，引导服务方式变革，涉及管理体制、分配制度、付费机制、激励机制及监管机制等多方面问题，其实质是利益博弈，核心是补偿干预，通过制度安排实现多元均衡下的公益性与效益性的趋同一致。

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