胰腺假性动脉瘤破裂出血1例并文献复习*

刘振民,饶紫兰

(福建医科大学附属第二医院消化内科,福建 泉州 362000)

胰腺假性动脉瘤是一种罕见但致命的临床疾病,可出现在胰腺炎病程中的各个时期[1]。胰腺炎继发假性动脉瘤患者死亡率为34%～52%[2]。一旦其发生破裂出血,血液大量进入腹腔、腹膜后腔或消化道将出现腹腔内出血、消化道出血及失血性休克等表现。因此,及时诊断、尽早干预至关重要。现将本院收治的1 例胰腺假性动脉瘤破裂出血的临床资料进行分析,并复习相关文献,以期引起对该病的重视。

1 临床资料

患者,男,59岁。因中上腹痛6 h于2022年12月26日收入院。入院前6 h无明显诱因出现中上腹绞痛,呈持续性,阵发性加剧,程度较为剧烈,向腰背部放射,与进食、体位均无明显相关,伴干呕,无呕血、发热等不适。院外未经处理,急诊到本院。既往史及个人史：饮酒20余年,折合乙醇量大于169.6 g/d,未戒。其余病史无特殊。入院查体：体温36.3 ℃,呼吸频率19次/分,脉搏67次/分,血压119/69 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),神志清楚,急性面容,全身皮肤、黏膜无黄染、苍白等,腹部平坦,未见胃、肠型及蠕动波,未见腹壁静脉曲张。腹软,中上腹及右上腹压痛,无反跳痛,其余腹部无压痛,未及包块,Murphy征阴性,肝、肾区无叩击痛,腹部叩诊鼓音,移动性浊音阴性,肠鸣音3次/分。全腹部CT平扫(2022年12月26日)：(1)胰腺头部增大,密度不均减低伴周围渗出。见图1。考虑急性胰腺炎可能,建议进行增强扫描及结合相关检查。(2)肝左外叶2枚结节样稍低密度区,建议增强扫描。(3)脾稍大,其内结节样稍低密度灶,建议增强扫描。(4)前列腺钙化灶。血常规：白细胞12.7×109L-1,中性粒细胞百分比77%,中性粒细胞计数9.8×109L-1,红细胞5.26×1012L-1,血红蛋白158 g/L,红细胞比积测定0.490 L/L。癌胚抗原、糖链抗原19-9、血脂及多次血淀粉酶检查均正常。给予禁食、卧床休息、胃肠减压、抑制胰液分泌、抑制胰酶活性、抑酸、促进肠道功能恢复、补充人血清白蛋白、利尿、营养支持、扩容、补液、维持水电解质平衡等处理后,患者腹痛缓解,但反复。入院第4天,患者仍感腹痛较为剧烈,稍感头晕,心率116次/分,血压145/95 mm Hg,考虑其治疗多日疗效欠佳,结合腹部CT平扫结果不能排除胰腺坏死或胰腺假性动脉瘤,急查腹部CT平扫加增强(2022年12月29日)：(1)胰腺头部增大,密度稍欠均匀,腹腔大量血肿伴渗出,胰头结节状异常强化,胰腺炎伴假性动脉瘤破裂?其他?见图2。建议进一步检查。(2)肝左外叶稍低密度灶,血管瘤?建议进一步检查,肝左外叶小囊肿。(3)脾稍大,其内结节样稍低密度灶,建议进一步检查。(4)双肺多发炎症性改变,双侧胸腔少许积液。(5)胆汁淤积。血常规：白细胞9.3×109L-1,中性粒细胞百分比90.9%,中性粒细胞计数8.48×109L-1,红细胞2.97×1012L-1,红细胞比积测定0.275 L/L,血红蛋白91 g/L,血小板计数165×1012L-1。凝血功能、高敏肌钙蛋白T检查均未见异常。考虑胰腺假性动脉瘤破裂出血,进行扩容、输血等处理,同时,请介入科、血管外科、肝胆外科会诊并结合多学科会诊意见进行数字减影血管造影(DSA)：胃十二指肠动脉呈逆向血流,部分分支显示不清,肠系膜上动脉分出的胰下十二指肠一分支末端可见较多造影剂外溢,考虑胰下十二指肠分支假性动脉瘤形成。见图3。遂以微导管超选择性插管至胰十二指肠下动脉载瘤动脉分支,释放1枚Interlock弹簧圈(3 mm×12 cm)栓塞假性动脉瘤之出入瘤动脉,分别于肠系膜上动脉及胃十二指肠动脉复造影证实假性动脉瘤之载瘤动脉完全闭塞,未发现其他异常征象。见图4。患者术后未再腹痛,生命体征平稳,复查血红蛋白平稳上升,出院后随访3个月病情未反复。

图1 全腹部CT平扫检查(2022年12月26日)

注：箭头为胰头区假性动脉瘤出血灶。

注：箭头为腹腔血肿。

注：A.箭头为胰下十二指肠分支假性动脉瘤;B.箭头为栓塞后见假性动脉瘤不再显影。

2 讨 论

2.1病因 胰腺假性动脉瘤形成中最常见的受累血管是胰旁动脉,首先是脾动脉,接着是胃十二指肠动脉和胰十二指肠动脉,胃左动脉、肝动脉较少见[3]。急性或慢性胰腺炎、手术医源性损伤、动脉粥样硬化、创伤是胰腺假性动脉瘤的病因,而胰腺炎和创伤是其中的主要因素[4]。有研究发现,假性动脉瘤的形成更常见于酗酒患者中(80%),说明酗酒是一个潜在的病因[5-6]。胰腺炎并发假性动脉瘤的发病机制可能为：(1)胰液、胰酶或胰腺坏死炎症破坏了动脉壁的完整性,形成了由纤维组织和血肿组成的假性动脉瘤,可随时扩大或破裂[7];(2)胰腺炎并发假性囊肿时受到侵蚀的血管破溃入假性囊肿内,从而形成假性动脉瘤;(3)微创或外科手术的医源性损伤、创伤导致胰周血管受损。本例患者有长期嗜酒史,出现了急性胰腺炎,是胰腺假性动脉瘤形成的潜在病因,入院后反复腹痛,引起了临床医生的重视,故而得到及时诊治。

2.2诊断 胰腺假性动脉瘤患者缺乏特异性临床表现,常表现为黄疸、呕血、排黑便等非特异性表现,故其主要依赖影像学检查确诊。超声检查是一种简便、无创、无辐射的检查手段,可用于假性动脉瘤的筛查,但因其受到腹腔内气体、操作者技术水平等因素的影响,存在误诊或漏诊的可能性。多层螺旋CT作为一种无创的检查手段具有较高的灵敏度及特异度,已逐步取代DSA成为诊断假性动脉瘤的首选检查方法[8]。增强CT能清晰地显示瘤体位置、数量及周围组织的解剖结构。而CT血管造影更是可对图像进行重建,多角度、多维度地充分显示血管形态、走形及病变位置,为治疗方案的选择提供了重要的参考信息。作为诊断假性动脉瘤的“金标准”,DSA不仅能精准定位病变血管,还可对病变血管进行介入栓塞治疗,但由于其是有创检查,不宜作为首选检测手段[9]。本例患者进行增强CT检查可见显著强化的瘤体,DSA检查更能精准定位病变血管,挽救了患者生命。

2.3治疗 胰腺假性动脉瘤的治疗手段包括血管介入栓塞、经皮超声引导下凝血酶注射、超声内镜引导下治疗和外科手术。经皮超声引导下凝血酶注射主要适用于颈部较为狭窄的瘤体。超声内镜引导下治疗则是克服了普通超声受肠气干扰的缺陷,可更为清晰地观察胆胰及假性动脉瘤的细微结构,在超声内镜引导下适当地将凝血酶、乙醇等注入瘤体内,从而达到治疗效果。但该技术对操作者要求高,级别较低的医院常无法开展,暂时无法广泛应用。到目前为止,血管介入栓塞被认为是治疗胰腺假性动脉瘤的首选方案[6],也是假性动脉瘤破裂出血但血流动力学稳定的首选治疗手段。其操作相对简便、安全,且可多次重复,治疗成功率高,值得广泛应用,但存在复发率高的风险。胰腺假性动脉瘤患者手术死亡率为20%～30%,但其死亡率取决于病灶的位置。当胰腺假性动脉瘤位于胰头时死亡率较高,而其位于胰尾时死亡率较低。而且外科手术难度较大,现主要用于治疗血流动力学不稳定的濒危患者或血管介入治疗失败的患者[10]。

综上所述,胰腺假性动脉瘤是胰腺炎罕见的并发症,未经及时治疗的患者死亡率高达90%以上[11]。所以,早期发现、早期诊治极其重要。对存在假性动脉瘤高危因素的患者应时刻保持警惕,当出现消化道出血、腹痛时应及时进行腹部增强CT、腹部CT血管造影或DSA检查。对血流动力学稳定的患者推荐首选血管介入栓塞,若治疗失败再考虑外科手术治疗。