失效模式与效应分析在患儿围手术期安全管理中的应用

徐 秒,金学勤

(1.江苏大学医学院,江苏 镇江 212013;2.江苏大学附属昆山市第一人民医院手术室,江苏 昆山 215300;3.江苏大学附属昆山市第一人民医院护理部,江苏 昆山 215300)

儿童是手术治疗的特殊群体,其生理、心理发育均尚不成熟[1],对于手术和麻醉的耐受力较差,且认知能力较低,无法准确表达自我,故围手术期安全风险高于成人。随着健康护理理念的推进,患儿家属对手术治疗及安全的期望值逐步提升,常规的手术配合已经不能满足家属需求[2],因此,我们需对围手术期患儿进行预见性安全管理[3]。失效模式与效应分析(FMEA)[4-5]是一种基于多学科团队,具有前瞻性、系统性的风险分析评估工具,适用于管理护理流程中的潜在中高风险因素,找出失效模式及失效原因,计算风险系数(RPN)值,制定改进方案并实施,从而避免潜在风险的发生,保障医疗安全[6]。本研究将FMEA应用于患儿围手术期安全管理,效果满意,现报道如下。

1 资料与方法

1.1资料

1.1.1一般资料 选取2022年1-12月在本医院手术室全身麻醉下行腹股沟疝高位结扎术和交通性鞘膜积液结扎术的患儿190例作为研究对象。按照手术时间顺序,将2022年1-6月手术患儿93例作为对照组,年龄3～6岁;男60例,女33例;其中腹股沟疝高位结扎术72例,交通性鞘膜积液结扎术21例。将2022年7-12月手术患儿97例作为观察组,年龄3～6岁;男69例,女28例;其中腹股沟疝高位结扎术76例,交通性鞘膜积液结扎术21例。2组患儿性别、年龄及手术方式比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经医院伦理委员会审批通过。

1.1.2纳入标准 (1)年龄 3～6岁;(2)择期且首次手术;(3)全身麻醉;(4)知情同意并自愿参与本研究。

1.1.3排除标准 (1)非首次手术;(2)合并其他严重疾病;(3)智力、听力障碍,不能正常沟通。

1.2方法

1.2.1护理方法

1.2.1.1对照组 应用常规手术护理配合为患儿提供围手术期安全护理。

1.2.1.2观察组 采用FMEA风险管理模式,具体操作步骤如下。(1)成立FMEA项目管理小组。2021年12月本医院手术室构建了由手术室护士、麻醉医师、儿外科护士及苏醒室护士共同组成的FMEA管理小组,成员接受FMEA相关知识培训并通过考核,具有较强的风险管理意识。(2)绘制流程图。为了便于寻找患儿围手术期安全管理的失效模式,项目组成员梳理患儿围手术期的护理操作要点并绘制流程图,按照术前访视→术前转运→术前等候→静脉穿刺→麻醉诱导→手术护理配合→苏醒室复苏→术后转运→术后访视9个环节,分别列出潜在的风险因素。(3)开展流程危害分析,计算RPN值。小组成员通过总结临床经验、查阅文献及头脑风暴法,分析可能失效原因,计算RPN值,计算公式：RPN=S×O×D,其中S代表严重程度,O代表发生频度,D代表可探测度,S、O、D评分均为1～10分。当RPN值大于125时,表示该失效模式需进行干预,数值越大,安全隐患越大,最需迫切采取改善措施,避免安全风险[7]。各流程环节的RPN值见表1。(4)制定改进方案并实施。针对RPN值大于125的失效模式,制定改进方案,全员培训考核后落实改进措施,见表2。

表1 患儿围手术期安全管理中的FMEA

表2 基于FMEA制定患儿围手术期安全管理改进方案

1.2.2评价指标

1.2.2.1静脉穿刺成功率 入手术室后,手术室护士为患儿建立静脉通路,观察静脉穿刺成功情况。

1.2.2.2诱导依从性 采用诱导依从性量表,该量表具有较高信效度,包括11项有关麻醉诱导期依从性负面行为的描述,每项1分,0分代表依从性最好,分值越高,表明患儿依从性越低。该量表的内部一致性Cronbach′s α系数为0.998,外部一致性Cronbach′s α系数为0.987。

1.2.2.3苏醒期躁动 采用苏醒期躁动评分量表,该量表包含5个条目,按照小儿表现的频率分为5个等级(从不、偶尔、有时、经常、总是),每个等级对应0～4分,每项之和为总分,分值越高,表明患儿躁动越明显。该量表的Cronbach′s α系数为0.960。

1.2.2.4术后不良行为改变(NPOBCs) 采用患儿术后行为量表(PHBQ),从广泛焦虑、分离焦虑、睡眠焦虑、饮食失调、攻击性和术后抑郁6个方面评估患儿术后身体及心理体验,是术后行为评估的标准量表。该量表的Cronbach′s α系数为0.930。

2 结 果

2.12组手术室护士静脉穿刺结果比较 观察组手术室护士静脉穿刺成功率高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组手术室护士静脉穿刺结果比较[n(%)]

2.22组患儿麻醉诱导依从性比较 观察组患儿麻醉诱导依从性评分[(1.28±1.07)分]明显低于对照组[(5.64±1.60)分],差异有统计学意义(t=-16.014,P<0.01)。

2.32组患儿苏醒期躁动评分比较 观察组患儿苏醒期躁动评分[(5.26±0.60)分]明显低于对照组[(5.56±0.50)分],差异有统计学意义(t=2.714,P<0.01)。

2.42组患儿NPOBCs发生情况比较 根据PHBQ评分,2组患儿NPOBCs的发生次数均随时间逐渐减少。术后1 d,观察组患儿NPOBCs发生率明显低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);术后7 d,观察组患儿NPOBCs发生率低于对照组,但差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组患儿NPOBCs发生情况比较[n(%)]

3 讨 论

FMEA是国际标准组织评审委员会推荐使用的风险管理工具[8],国内学者已将其广泛应用于医疗流程改造、防范给药差错、医院感染管理[9]及手术风险管理[10],均取得了良好成效。

3.1FMEA有助于改善护理流程中的薄弱环节 FMEA是一种量化的风险评估工具,小组成员根据工作现况对各流程环节进行打分,前瞻性地识别中高风险因素,发现薄弱环节,从而预防问题的发生[11]。本研究应用FMEA发现儿童术前宣教成效较低,其根本原因在于缺乏针对儿童的术前访视工具[12],小组成员通过循证,根据患儿心理特点及行为能力重新制作儿童术前访视手册,并采用卡通视频的形式生动形象地阐释手术相关知识,同时规范了护士术前访视的流程,培训沟通技巧,增强与患儿及家属之间的情感交流,在轻松欢乐的环境下宣教术前必要的准备工作。实施FMEA后,不仅完善了术前访视体系,还优化了访视流程。

3.2FMEA有助于护理质量的持续改进 FMEA的本质是进行持续质量改进的过程[13],通过根因分析和流程改进提升护理质量。近年来也广泛应用于临床护理[14]。本研究中,建立静脉通路环节,患儿由于年龄小,与家属分开时会产生分离性焦虑[15],易哭闹,依从性差,增加穿刺静脉难度[16]。为提升静脉穿刺成功率,小组成员制定整改措施,不断提升自身的理论知识和操作技能,并更新护理理念,采用家庭参与式护理,实施围手术期父母陪伴。有研究表明,家庭陪伴可增加患儿安全感,有效配合护理操作[17]。本研究结果显示,实施FMEA后,护士静脉穿刺成功率得到了有效提升(P<0.05)。为了巩固成效,本医院手术室会将改善措施作为长效机制执行,不断提升护理质量。

3.3FMEA有助于降低医疗风险发生率 FMEA目的是消除或减少潜在风险因素,防患于未然,常用于护理风险管理[18-21]。本研究中,手术和麻醉的创伤刺激、陌生的环境、与父母分离、医务人员的态度及技术等均会对患儿造成刺激,使患儿围手术期诱导依从性降低、术后躁动,甚至发生NPOBCs。小组成员从管理、技术、理念、制度多维度探讨患儿围手术期安全中潜在的危害因素及改进措施,实施FMEA后,患儿麻醉诱导依从性显著提升,苏醒期躁动评分较对照组有明显降低,患儿NPOBCs发生率也有所降低,差异均有统计学意义(P<0.05)。本研究表明,实施FMEA可提前发现潜在风险,并提出改进措施,规避围手术期安全风险因素,减少护理缺陷事件的发生,提升科室护理质量。

综上所述,在患儿围手术期安全管理中应用FMEA切实可行,其不仅能前瞻性识别流程中的失效模式,排除风险因素,还能修补护理中的薄弱环节,预见性防范风险,保障患儿围手术期安全,有助于护理质量的提升,值得临床推广。