超声内镜引导下支架引流术治疗感染性胰腺坏死的应用研究

贾青青,杨 健,张俊文

(重庆医科大学附属第一医院消化内科,重庆 400016)

急性胰腺炎是消化系统常见疾病,大部分患者经内科保守治疗可痊愈,10%～20% 的急性胰腺炎患者可发展为急性坏死性胰腺炎,感染性胰腺坏死(IPN)可引起严重脓毒血症及多器官功能衰竭,死亡率为20%～30%[1-2]。在过去10年中IPN的标准治疗已从开放性胰腺坏死切除术转向微创手术或内镜升级治疗方式,微创手术升级治疗主要包括经皮引流术和必要时视频辅助下腹膜后坏死组织清除术或肾镜及腹腔镜胰腺坏死组织清除术,内镜升级治疗包括内镜透壁引流和必要时内镜下坏死切除术[3-4]。最近的随机对照试验研究结果显示,与微创手术升级方法比较,内镜升级方法可降低并发症发生率和缩短住院时间[5]。目前,内镜治疗已成为胰腺坏死引流的首选治疗方式。本研究采用回顾性研究方法,分析了该院运用超声内镜穿刺支架引流术治疗IPN患者的临床疗效及安全性,并总结了该操作的临床应用体会,以提高对该技术的进一步认识。

1 资料与方法

1.1资料

1.1.1一般资料 选取2018年11月至2021年11月本院收治的采用超声内镜引导下穿刺引流术治疗的IPN患者36例,其中男27例,女9例;平均年龄(48.9±14.6)岁;急性胰腺炎35例,慢性胰腺炎急性发作1例;胰腺炎病因：胆源性21例,脂源性8例,其他7例;囊肿大小8.10(6.65,11.20)cm。本研究经本院伦理委员会审批通过。

1.1.2纳入标准 (1)年龄16～80岁;(2)IPN诊断明确,CT检查显示胰腺及胰周坏死区域出现气泡征;(3)病变形成大于或等于4 周,符合超声内镜引导下支架植入引流术适应证;(4)接受超声内镜引导下支架置入引流术;(5)临床资料完整。

1.1.3排除标准 (1)年龄小于16岁或大于80岁;(2)病变形成小于4周;(3)存在凝血功能障碍,合并其他严重全身基础疾病,如恶性肿瘤,以及严重心、肺、肝、肾功能不全等;(4)选择经皮或外科引流方式治疗。

1.1.4器材设备 宾得线阵扫描型超声内镜EG-3870UTK、波士顿科学19G超声内镜穿刺针、波士顿科学胆道扩张探条、波士顿科学柱状扩张气囊、波士顿科学塑料支架、波士顿科学黄斑马导丝、奥林巴斯异物钳、南京微创圈套器、奥林巴斯网篮、波士顿科学鼻胆引流管等。

1.2方法

1.2.1治疗方法 术前常规禁饮、禁食8～12 h,患者取左侧卧位,全身麻醉后常规进入超声内镜至胃内依次扫查胰腺病变及胰周血管,评估坏死病灶的解剖位置、大小及形状,测量病灶与胃壁或十二指肠壁之间的距离,利用彩色多普勒功能辅助避开血管,选择最佳穿刺路径,穿刺针穿透胃壁或十二指肠壁进入坏死灶,抽取脓液送检,置入导丝,沿导丝置入波士顿科学扩张探条(4 mm)后再沿导丝置入食管扩张气囊(5 atm,18 mm)逐级扩张3～5 min,经导丝依次置入3～4根塑料支架于病灶内,经内镜观察引流情况,根据术前、术中评估的病变内部固体坏死物情况,酌情进行内镜清创术,退出胃镜前在超声内镜下确认支架是否在位、有无活动性出血。对进行内镜清创操作的患者采用异物钳、圈套器、网篮等进行内镜清创,操作期间注意观察有无出血等并发症并及时处理。术后心电监护,以及禁食、禁饮72 h,予以抑酸、护胃、抗感染等治疗。

1.2.2观察指标 观察超声内镜引导下穿刺引流术治疗的技术成功率、临床成功率、并发症发生率、非计划再次内镜手术操作率(IPN患者病情重,病变个体差异大,很难一次性对所有患者完成彻底的引流或内镜清创,许多患者在超声内镜引导的穿刺引流术后还需要进行内镜清创,甚至经皮穿刺引流和清创等治疗)及复发率。

1.2.3随访 随访腹部CT、超声胃镜和血生化检查,评估感染坏死灶大小变化情况、支架有无移位,以及患者术后感染、出血等并发症情况。36例患者中失访1例,患者出院后未返回本院继续诊治或随访。

2 结 果

2.1技术成功率及临床成功率 36例患者在超声内镜引导下均成功置入支架,并见囊液从支架内流出,引流通畅。技术成功率为100.0%(36/36)。36例患者排除失访病例(1例),通过持续引流最终临床症状消失且腹部CT检查提示病灶较前明显吸收者34例,临床成功率为97.1%(34/35)。

2.2术后并发症 36例患者中有10例出现术后并发症,并发症发生率为27.8%(10/36)。其中9例患者出现感染,表现为不同程度的术后发热,予以内镜清创治疗或抗感染等药物保守治疗后好转;1例患者出现不完全性肠梗阻,经保守治疗后好转。见表1。无术后出血、穿孔、死亡病例。

表1 术后并发症发生情况及处理方式

2.3术后再干预情况 35例患者中因病灶经塑料支架引流不充分按原手术计划需再次内镜下干预者12例,因出现发热等并发症、病灶复发等情况需再次内镜清创或联合其他干预者9例,单次内镜操作后总再干预率为60.0%(21/35),非计划再次内镜手术操作率为25.7%(9/35)。

2.4复发及住院时间 2例患者治疗后分别于术后1、8个月复发,复发率为5.7%(2/35)。均予以超声内镜干预后好转。36例患者住院时间为6～99 d,中位23(15,39.5)d。

3 讨 论

3.1IPN的内镜与外科治疗 治疗IPN的传统方法是进行开腹坏死组织清除术,该方式并发症发生率高达95%,死亡率达40%[6]。因此,临床常规外科手术在IPN患者中的应用逐渐减少。目前,IPN的外科治疗首选升级治疗策略,即第一步实施经皮穿刺置管引流,若疗效不佳,继而实施微创手术治疗,包括经皮内镜坏死组织清除术、视频辅助下腹膜后坏死组织清除术、腹腔镜胰腺坏死组织清除术等,若病情仍未好转则进行开腹坏死组织清除术[7-8]。经皮穿刺引流操作受病变部位等因素的影响,且经皮穿刺引流后的瘘、感染等并发症发生率较高。目前,一般仅用于与胃肠道管腔距离较远,但距离体表皮肤较近,且未与主胰管相通的胰周包裹性积液患者[9]。近年来,内镜介入治疗在临床中的应用逐渐增多,最新的一项荷兰的长期随访随机试验研究表明,虽然内镜升级方法在减少IPN患者的死亡或主要并发症方面并不优于手术升级方法,但前者胰腺皮肤瘘总体上较少,需要的再次干预也较少[10]。超声内镜能获得感染坏死灶的位置、大小及形状等信息,不仅能协助明确IPN的诊断,更重要的是可在超声内镜引导下对坏死病灶进行清创引流,达到良好的微创治疗效果,与常规外科手术比较,内镜治疗方法具有创伤小、安全性高等优势。国内外多项研究表明,内镜干预与较低的死亡率、较少的并发症和较短的住院时间相关[11-13]。

3.2超声内镜穿刺引流术治疗IPN的应用体会 据文献报道,超声内镜支架置入术手术成功率为80%～94%[14-16],并发症发生率为36%[17],其中出血发生率为18%(76/420),胰瘘发生率为5%(9/187),穿孔发生率为4%(9/249),空气栓塞发生率为1%(2/207)。本研究36例患者均成功置入支架并引出脓液,技术成功率为100.0%,临床成功率为97.1%,手术并发症发生率为27.8%,与文献报道结果一致,显示出良好的有效性和安全性,由此可见,超声内镜引导下支架引流术是一种安全、有效的IPN内镜治疗方法,值得进一步推广应用。随着内镜技术的发展和临床经验的不断总结,超声内镜介入治疗IPN的并发症发生率有望逐渐降低。超声内镜穿刺引流术常见的并发症包括消化道及腹腔出血、穿孔、胰瘘、感染、空气栓塞,本研究9例患者出现术后感染,1例患者出现不完全性肠梗阻,除1例患者因个人因素出院、未返院随访外,9例患者均经保守治疗或内镜干预后好转;且36例患者中无术后出血、穿孔、死亡的发生。关于如何减少或避免出现术后并发症,作者心得体会如下：(1)术后发热。引流管或支架阻塞、引流不充分是导致超声内镜引导下支架置入引流术后发热的常见原因,因此,确保引流的充分和引流通道的通畅至关重要,本研究通过术中置入多根塑料支架,可保证脓液的充分引流,降低支架闭塞风险,还可减少支架迁移发生率[18]。此外,术前应做好充分的肠道准备,严格的内镜消毒,避免交叉感染[19]。但同时由于部分IPN患者病灶内的固体坏死物较多,常规的内镜穿刺及支架引流术后仍需多次进行内镜清创或联合其他操作。(2)出血。出血是内镜治疗最常见的并发症之一,虽然多普勒技术有助于术者在操作中避免因穿刺误伤血管,减少出血风险,但若引流引起的病灶内部压力降低等情况可能导致病灶内血管或囊壁动脉瘤等破裂而引发严重出血[20]。因此,术前需严格评估患者凝血功能及出血风险,术中若发现出血征象可先尝试内镜止血治疗,必要时需行血管介入治疗及外科干预。(3)不完全性肠梗阻。本研究出现术后不完全性肠梗阻1例,分析原因可能是坏死灶中大量脓液、固体坏死物引流至胃肠道引起的梗阻,积极予以内科保守治疗后好转。因此,超声内镜介入治疗术后,尤其是内镜清创术后应密切关注患者症状、体征及相关实验室指标变化,及时处理相关并发症。(4)穿孔。穿孔主要发生在穿刺后的内镜扩张过程中,本研究使用胆道扩张探条和柱状扩张气囊逐步扩张,有助于降低穿孔及感染的风险。此外,美国胃肠病学会建议在早期、急性期应避免胰腺清创术,因其与穿孔发生率、死亡率增加有关[21]。内镜医师需根据患者病情个体化选择最恰当的内镜干预时机或采用经皮穿刺引流等其他治疗方式,必要时结合多学科会诊后再决定治疗方式。(5)空气栓塞。虽然超声内镜操作过程中空气栓塞发生率很低,但致死率较高,本研究术中使用二氧化碳可降低空气栓塞发生率[22]。同时,在操作过程中应密切关注患者有无胸痛、呼吸困难等,警惕空气栓塞的发生。

综上所述,超声内镜引导下支架引流术治疗IPN疗效可靠、安全性高,值得进一步推广应用;内镜医师应根据患者具体情况选择合适的手术时机,动态评估患者病情变化,减少术后并发症发生风险。但本研究为单中心回顾性分析,且样本总量偏少,可能导致结果存在一定偏倚,还需进一步开展多中心前瞻性随机对照试验进一步验证。