散结活络汤加减对半月板成形术后疗效的影响

张銮弟 林翔 刘忠杰 黄剑云 王本海 张纪浩 郑明声 陈渊幻

近年来随着运动医学研究的深入，半月板在维护膝关节稳定和减轻关节压力方面的重要性逐渐受到认识和重视[1]。随着微创技术的进步，半月板损伤的治疗已经从开放手术演变为关节镜下治疗。其中半月板成形术能够保留半月板大部分功能[2]。半月板成形术通过关节镜下进行直视操作，不仅可治疗新鲜的半月板损伤；对于慢性膝关节退变引起的半月板损伤，特别是复合型的半月板损伤也具有直接的治疗作用。通过对破碎、损伤的半月板进行修整成形，减少物理刺激，并且减轻膝关节内的炎症，能够有效地减缓膝关节的进一步退变。但术后患者多因为关节积液、肿胀等原因，造成关节功能缺失，从而对患者的日常生活和工作产生不良影响。由于日常工作生活对膝关节功能有较高的要求，因此成形术后如何更快、安全、有效恢复膝关节功能，成为运动医师关注的焦点。根据前期临床应用经验和相关研究，福建南少林骨伤流派著作《林如高骨伤验方集》所记载的散结活络汤方，具有活血行气、化瘀散结、通利关节的功效，又根据半月板成形术后病情加减使用，在临床应用中取得了良好的效果[3]。笔者选取福建中医药大学附属第三人民医院2019 年12 月—2021 年12 月收治的60例半月板成形术后患者进行研究，以期能够为相关临床医生和研究者提供有益的参考；同时希望此文的研究结果为半月板成形术后的后期治疗标准制定提供借鉴内容，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取福建中医药大学附属第三人民医院2019 年12月—2021 年12 月收治的60 例半月板成形术后患者。使用随机数字表法分为对照组和治疗组，每组30 例。治疗组男性18 例，女性12 例；左侧13 例，右侧17 例；年龄18 ～51 岁，平均（40.129±7.840）岁；平均身体质量 指 数（body mass index，BMI）（23.968±5.250）kg/m2；术前血细胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）（21.226±3.783）mm/h；对 照 组 男 性17 例， 女 性13例；左侧14 例，右侧16 例；年龄20 ～53 岁，平均（38.613±9.250）岁；平均BMI（22.935±4.939）kg/m2；术前ESR（23.84±2.76）mm/h。两组患者年龄、性别、手术侧别、BMI、术前ESR 等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），均有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 诊断标准

1.2.1 中医诊断

参考《中医诊断学》[4]中对于气滞血瘀证的描述：症候表现为局部胀闷走窜疼痛，甚或刺痛，疼痛固定、拒按；或有肿块坚硬，局部青紫肿胀；或有面色紫暗，皮肤青筋暴露；舌质紫暗或有紫斑块、紫点，脉弦涩。

1.2.2 西医诊断

参考《骨与关节损伤》[5]关于半月板损伤描述：既往存在膝关节半月板损伤病史，经磁共振确诊，半月板存在Ⅱ°～Ⅲ°损伤。

1.3 纳入与排除标准

纳入标准：（1）符合中医辨证、西医诊断标准，且在福建中医药大学附属第三人民医院初次行半月板成形术的患者。（2）患者6 个月内未进行其他研究观察。（3）患方充分了解研究治疗方案与风险，并且自愿参加试验研究，配合完成数据收集；签署知情同意书。

排除标准：（1）存在其他膝关节损伤，如侧副韧带断裂等。（2）其他身体损伤影响患侧治疗效果。（3）膝关节骨关节炎K-L 分级（Kellgren-Lawrence 分级）：Ⅱ级及以上改变、下肢神经功能障碍患者[6]。（4）试验药物过敏。（5）存在严重基础疾病。（6）处于哺乳或妊娠期的患者、不能配合治疗的精神疾病患者。

1.4 方法

手术方法：研究病例手术操作均由同组医师进行。术前常规准备，术中取标准膝关节前内切口、前外侧切口，髌骨外上方做注水口；进入膝关节后，结合影像学所见探查关节内结构，观察半月板损伤情况，包括半月板损伤类型、部位并且预估成形后半月板实际功能。根据实际情况进行成形术：在关节镜下用篮钳、膝关节刨削器及低温等离子刀切除损伤、游离的半月板，尽可能保留正常半月板，尤其是外环结构；在咬除损伤的半月板后将保留下来的部分修整成形，术后半月板应具有“三角形”的横断面，呈连续完整的光滑斜坡状，活动膝关节，观察半月板在膝关节屈伸活动时的情况，要求半月板张力良好，屈伸过程中均无交锁和弹响。结束前再次探查清理膝关节，满意后缝合加压包扎伤口。

对照组：术后予加压包扎；48 h 内间断冰敷；术后给予止痛、抑酸护胃、改善循环、康复训练、气压治疗以及营养支持等常规治疗。康复训练计划：（1）半月板成形术后第1 天起即可进行踝泵训练、下肢肌肉等长训练。（2）半月板成形术后第2 ～7 天：该阶段下肢训练主要是增加训练频率及力量，在第一阶段训练基础上适当增加患侧膝关节伸直按压、关节屈曲训练，在医务人员帮助下进行扶拐下地行走。训练早期可用健肢协助伸直训练，后期将健侧足部叠加于患侧足背上，以此增加屈伸训练力量。由于康复训练对恢复膝关节功能具有不可替代的重要作用，医师组须确保术前患者了解康复训练的意义并且能够配合完成康复训练；同时术后制订规范统一的康复训练计划。康复训练过程中均由同组医师进行指导，训练强度、频率以患者耐受程度为宜。

治疗组：基础治疗与对照组一致，均给予必要的包扎、冰敷、止痛、抑酸护胃以及康复训练等治疗。并在此基础上应用散结活络汤加减方。散结活络汤加减方组成：三棱3 g、莪术6 g、赤芍9 g、当归6 g、黄连4.5 g、黄芩6 g、龙胆草6 g、柴胡6 g、苍术6 g、天花粉9 g、连翘9 g、葛根6 g、炙甘草3 g、升麻3 g、黄芪9 g、牛膝6 g。服药方法：以上诸药加水500 mL，煎煮至250 mL，由福建中医药大学附属第三人民医院中药房代煎。自半月板成形术后第1 天服用，1 剂/d，早晚两次分服，共7 d。

1.5 观察指标

（1）ESR：半月板成形术后第2、7、14 天进行检测。（2）膝关节肿胀程度：以膝关节髌骨上缘周径为膝关节肿胀程度标准。在半月板成形术后第3、7、14 天测量髌骨上缘处周径，单位为cm。每次均进行2 次测量，取平均值。（3）膝关节功能评分：采用Lysholm 评分系统，评分分值为0 ～100 分，对两组术后第3、14天进行评分[7]。

1.6 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析。计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料以n（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后ESR 比较

两组患者术后第2 天ESR 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗组术后第7、14 天ESR 均低于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 治疗组与对照组术后ESR 比较（mm/h， ±s）

表1 治疗组与对照组术后ESR 比较（mm/h， ±s）

组别 术后第2 天 术后第7 天 术后第14 天对照组（n ＝30） 31.58±4.57 23.84±2.76 22.48±2.32治疗组（n ＝30） 33.32±3.54 20.06±3.14 18.81±2.07 t 值 2.656 5.028 6.579 P 值 0.099 ＜0.001 ＜0.001

2.2 膝关节髌骨上缘周径比较

两组患者术后第3、7 天膝关节髌骨上缘周径比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗组术后第14 天膝关节髌骨上缘周径小于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 治疗组与对照组术后膝关节髌骨上缘周径比较（cm， ±s）

表2 治疗组与对照组术后膝关节髌骨上缘周径比较（cm， ±s）

组别 术后第3 天 术后第7 天 术后第14 天对照组（n ＝30） 48.52±5.52 46.52±4.61 45.19±4.00治疗组（n ＝30） 49.42±6.39 46.74±5.74 40.48±4.59 t 值 2.341 3.121 4.306 P 值 0.554 0.865 ＜0.001

2.3 两组术后膝关节Lysholm 评分比较

治疗组术后第3、14 天Lysholm 评分均高于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 治疗组与对照组术后膝关节Lysholm 评分比较（分， ±s）

表3 治疗组与对照组术后膝关节Lysholm 评分比较（分， ±s）

组别 术后第3 天 术后第14 天对照组（n ＝30） 59.26±2.31 80.29±3.50治疗组（n ＝30） 64.13±3.74 87.68±3.51 t 值 2.141 3.297 P 值 ＜0.001 ＜0.001

3 讨论

半月板是维持膝关节稳定性的重要结构。目前由于关节镜技术成熟，疗效明显，适应范围广，方便早期康复训练等优势，半月板成形术是治疗半月板损伤的主流术式[8-9]。研究显示，半月板成形术能够促进关节稳定、载荷正常传导[10-11]。相对于半月板切除术、次全切除术，半月板成形术保留了半月板在传导关节载荷时的力学形态和结构，特别是半月板的外环结构，有效地维持了半月板的“桶箍”作用。而半月板次全切术、半月板切除术后在膝关节内形成的纤维软骨，其功能不能代替半月板，对于关节的稳定性、载荷的传导效果极差。而极早期的膝关节骨关节炎，其半月板损伤类型主要是以半月板层裂为主的复合型损伤，镜下多呈现“破棉絮样”改变，这标志着半月板质量的退化。半月板缝合术对于此类退行性改变的半月板预后不佳；而半月板成形术可以用于直接治疗复合型半月板损伤。可见半月板成形术可以极大地减缓膝关节骨关节炎的发生，同时能够改善关节液的循环分布，加快术后关节生理功能恢复[11-12]。

半月板成形术后即可进行早期功能锻炼。早期功能锻炼能够增加关节的活动度，增强下肢的肌力，促进本体感觉的恢复；是术后恢复和维护膝关节功能的关键。特别是针对下肢股四头肌的力量训练，不仅肌力得以恢复，膝关节的稳定性得到提高，还能减轻术后关节疼痛。但术后关节肿胀、炎症反应仍然是影响术后膝关节功能恢复的重要因素。特别是肿胀、炎症疼痛能够影响患者康复训练的进行，从而进一步影响半月板成形术后患者膝关节功能。

膝关节半月板损伤属于中医学中“伤筋病”范畴。《杂病源流犀烛》认为：“气滞血凝，则作肿作痛，诸变百出”；半月板成形术后气血瘀于肌肉腠理则局部肿胀，气血停滞于体表则发生青紫；不通则痛；故发生膝关节疼痛、肿胀、活动受限。中医学治疗伤筋病强调筋骨并重，内外兼顾，急慢有别，防治结合。在治疗半月板损伤方面，半月板成形术后（术后1 ～2 周）属于中医骨伤学“三期辨证”思想中的初期辨证，属于早期筋络损伤，气血积聚；治疗上以行气活血、清热凉血、攻下逐淤为主。散结活络汤出自《林如高骨伤验方集》，主治伤后筋肉积瘀未散、凝结不化、筋络粘连、关节僵硬。全方符合《素问·至真要大论》中“结者散之”的原则。方中三棱、莪术二君药具有破血行气、消积止痛的作用。同时为了避免君药耗气伤血的弊端，臣药采用黄芪、甘草补气；当归补血活血；君药虽为破血祛瘀之药，但保留破瘀之效又不过于峻猛。同时兼合清热凉血法，采用黄连、黄芩、黄连等清热药物，避免关节内积液较多导致的瘀积化热、瘀热互结，促进炎症指标的降低。同时增加牛膝以补肝肾、强筋骨，又作为引经药，增强全方通利关节效果。本研究显示，患者术后第2 天ESR 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。究其原因，可能是术后炎性刺激，ESR 在短期内呈显著上升[13-14]。但对于术后第7、14 天的ESR，治疗组回落要明显优于对照组。在改善关节肿胀，增加膝关节功能评分方面，治疗组均要明显优于对照组。

综上所述，对于半月板成形术后的患者，给予散结活络汤加减方口服，能够促进术后的炎症指标回落，减轻关节肿胀程度以及提高膝关节功能评分；在促进半月板术后膝关节功能恢复方面具有良好的临床疗效。