上尿路结石伴糖尿病患者实施输尿管软镜碎石术治疗的效果分析

王加良 庄伟 陈家璧 李毅宁 穆鑫

上尿路结石在泌尿系统结石中较为常见，常见于中老年群体中，且近年来随着人们生活水平发生相应的变化，疾病发生率有所上升。伴随医疗技术水平的进步，在上尿路结石治疗方面，越来越多的微创技术被应用于临床，其中经皮肾镜取石手术、输尿管软镜碎石手术以及体外冲击波碎石手术等是临床常用的治疗方式[1]。但是在临床上通常会出现上尿路结石伴糖尿病患者，对于该类患者而言，其一般有血管病变或是周围神经病变情况存在，一定程度上增加手术风险[2]。目前，临床在输尿管软镜碎石术治疗上尿路结石伴糖尿病中的研究相对较少，一定程度上限制上尿路结石伴糖尿病患者合理选择治疗方式。为此，本研究对伴糖尿病的上尿路结石患者实施输尿管镜碎石手术治疗，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019 年8 月—2020 年8 月福建医科大学附属第二医院泌尿外科收治的86 例上尿路结石伴糖尿病患者为研究样本。采取随机数字表法将其分成常规组（43 例）与试验组（43 例）。常规组女性15 例，男性28 例；平均年龄（55.98±4.87）岁；结石平均直径（20.86±1.02）mm；试验组女性14 例，男性29 例；平均年龄（56.07±4.92）岁；结石平均直径（20.91±1.08）mm。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：（1）全部患者在实施临床检查后均被确诊为上尿路结石[3]。（2）所有患者结石均位于单侧，并且结石直径在1 ～3 cm。（3）患者及其家属享有知情权，在全面了解研究内容后表示予以通过。排除标准：（1）存在手术禁忌证，无法耐受手术者[4]。（2）伴有输尿管扭曲或是狭窄情况者。（3）存在马蹄肾急性或重复肾畸形情况者。本研究经医院伦理委员会审核通过。

1.2 方法

全部患者于手术前2 周常规放置双J 管（青岛东方卫尔医疗科技有限公司，器械注准20153463296，型号：F6型），针对血糖水平控制不佳者，可通过皮下注射胰岛素方式合理控制血糖水平，确保患者空腹血糖水平可维持在6.7 ～10.0 mmol/L。对于存在尿路感染情况者，可在手术前实施抗感染治疗，当其尿路感染情况消失且尿常规检查提示正常后开展手术治疗。予以常规组患者体外冲击波碎石术治疗，经B 超定位后，利用体外冲击波碎石机（上海精诚医疗器械有限公司，型号：XYS.SUI-6X）开展碎石治疗，冲击频次在1 500 ～1 800 次，电压在11 ～12 kV。予以试验组患者输尿管软镜碎石手术治疗，麻醉方式选择全身麻醉，协助患者呈截石位。首先使用F8/9.8 输尿管硬镜（德国狼牌，型号：8705.402）对输尿管情况实施检查，之后利用超滑导丝进行引导，放置F12/14 输尿管软镜输送鞘（美国库克，型号：FUS-095013），沿着输送鞘置入F8 输尿管软镜（德国史托斯，型号：11278AK1）。利用软镜进行探查，在发现结石后，将导丝拔出，放置200 μm 钬激光光纤，治疗功率设置为0.8 ～1.0 J/10 ～20 Hz，利用逐步蚕食碎石方式进行连续脉冲激发，直到结石直径低于4 mm 时，明确无结石残留后将输尿管软镜和软镜鞘取出，置入F6 输尿管双J 管和导尿管。在手术后1 个月开展腹部平片和B 超检查，观察碎石效果，对于存在结石残留者，可依据实际情况考虑进行2 次手术或体外冲击波碎石治疗。

1.3 观察指标

（1）对比术前以及术后1 d 两组患者C 反应蛋白（C-reactive protein，CRP）水平：分别在术前以及术后1 d抽取患者空腹静脉血液3 mL，经离心处理后取上清液进行检测，检测方法为酶联免疫吸附试验。（2）比较两组结石一次性清除率。碎石成功判断依据：手术后无结石残留，或是残留结石直径低于4 mm，同时无临床表现[5]。（3）对比两组手术后并发症发生率。包括出血、脓毒症、发热、疼痛。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析。计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料以n（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术前及术后1 d CRP 水平比较

术前，两组CRP 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后1 d，试验组CRP 水平低于常规组（P＜0.05）。见表1。

表1 试验组与常规组术前及术后1 d CRP 水平比较（mg/L，±s）

表1 试验组与常规组术前及术后1 d CRP 水平比较（mg/L，±s）

组别 例数 术前 术后1 d常规组 43 2.88±0.37 34.26±7.09试验组 43 2.91±0.45 27.98±6.17 t 值 - 0.338 4.381 P 值 - 0.736 0.001

2.2 两组患者结石一次性清除率比较

常规组有33 例（76.74%）结石一次性清除成功；试验组有40 例（93.02%）结石一次性清除成功，试验组结石一次性清除率高于常规组（χ2＝4.440，P＜0.05）。

2.3 两组并发症发生率比较

两组并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 试验组与常规组并发症发生率比较

3 讨论

上尿路结石是临床比较常见的疾病，发病后患者因受到病情影响可能会出现间断性腰腹部疼痛症状，严重影响到患者的正常生活与工作，也会给患者的生活质量带来较大影响。尿液内形成结石晶体的盐类出现超饱和状态、尿液中阻碍晶体形成物质不足以及核基质存在是导致结石发生的主要原因[6]。另外，饮食中精制糖增多、动物蛋白多、纤维素少是导致上尿路结石形成的重要原因。对于上尿路结石伴糖尿病的患者而言，高血糖状态会对机体肾脏代谢产生影响，而胰岛素抵抗则会使尿酸排泄降低，受到酸性环境影响，尿酸会大量析出结晶，进而出现结石情况。伴有糖尿病会加重患者上尿路结石病情，因此对于该类患者需合理选择治疗方式。从上尿路结石患者的治疗上看，包括手术治疗与非手术治疗，其中非手术治疗主要有中医治疗方法、运动治疗方法、大量饮水治疗方法等，将其应用于结石直径比较小或单发结石患者中能获得良好的治疗效果。如果患者接受非手术治疗后无效，则应该要选择手术治疗，常规手术治疗措施通常为经皮肾镜取石术，但是术中创伤比较大，术后也会出现尿路损伤、结石移位等并发症，使患者的治疗效果受到较大限制。输尿管软镜碎石术的应用则能克服传统手术方法的缺陷，治疗效果更好。

体外冲击波治疗完全在体外，无需插管，定位准确，患者无痛苦，不损伤脏器，安全性良好。但是其极易受到结石数量、成分和患者体型等影响，并且在手术后也会存在一定感染风险。本研究中，在术后1 d CRP 水平方面，试验组低于常规组（P＜0.05）。分析结果可知，对于不符合保守治疗的上尿路结石选择输尿管软镜碎石手术干预，其通过人体自然腔道进行治疗，可避免对机体造成较大损伤，对机体刺激小；另外输尿管上段结石多出现在输尿管狭窄部位，输尿管软镜管径细，末端能够多方向运动弯曲，碎石角度灵活不易出现输尿管管壁损伤，因此患者在术后1 d 机体炎症情况相对较轻微[7]。在叶长晓等[8]研究中，其发现糖尿病上尿路结石患者开展输尿管软镜碎石手术治疗，结石清除率是89.50%，尿酸结石占比是31.50%，相较于无糖尿病的上尿路结石患者而言，不会显著增加并发症。因此其认为对糖尿病上尿路结石患者实施输尿管镜碎石手术治疗安全有效。本研究中，试验组结石一次性清除率高于常规组（P＜0.05）。两组并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。分析结果可知，糖尿病属于慢性全身性疾病，其极易引起机体免疫功能降低，进而诱发和加重感染，在开展输尿管软镜碎石手术治疗时，由于操作孔直径相对较小，极易引起肾盂内压力升高，导致感染扩散，手术后严重感染是临床主要担忧的并发症。通过分析研究结果可发现，糖尿病患者在开展碎石手术治疗后，未出现明显感染情况，提示糖尿病不会增加上尿路结石患者术后严重感染风险，因此安全性较高。CRP 是炎症标志物，目前被广泛应用于临床感染性炎症这一疾病的病情判断以及检测当中，通过对这一指标进行分析，有助于及时了解患者术后这项指标变化情况，也能将其作为脓毒症发病的评估指标，通过这一指标变化情况分析术后感染发生风险，提示泌尿系结石伴糖尿病患者接受输尿管软镜治疗并不会明显增加严重感染风险。

尽管输尿管软镜碎石术有比较多的优势，但是由于这一手术方案主要目的在于碎石，并非取石，因此术后排石过程比较漫长，这也是这一手术方案的最大弊端[9-10]。输尿管软镜碎石术当中存在“粉末化碎石”这一概念，主要目的在于希望结石清除率能达到100%，因此需要尽量将结石粉末化，减少术后形成石街的可能性，进一步提升排石率[11-12]。常规对于术后直径小于0.4 cm 非感染残余结石定义为无意义结石。如今输尿管软镜碎石术已经被广泛应用于上尿路结石患者的临床治疗中，通过输尿管软镜碎石术能获得良好的治疗效果，且并发症发生率低，已经逐渐促使这一技术成为上尿路小结石治疗的可靠方式。但是这一手术方案对于大结石以及肾下盏结石治疗仍然存在一定局限性，且后者是影响治疗效果的独立危险因素，因此临床在应用时应该要引起重视。

通过研究得出以下几点经验：（1）对于伴有糖尿病的患者，在手术前需积极控制其血糖水平，尽可能降低血糖对手术效果的影响。（2）对于手术前存在尿路感染的患者，需合理控制其感染水平，当感染情况消失后才可开展碎石手术。（3）手术过程中合理控制肾盂内压力，可选择50 mL 注射器，以手推方式注水，减少灌注液输入量，降低肾盂内压力。（4）手术后使用直径较粗的双J 管进行引流，可提升引流效果。输尿管软镜碎石术也存在一定局限性，主要在于：（1）软镜由于本身弯曲度有限，同时置入套石网篮或使用钬激光光纤可能会进一步限制其弯曲程度，导致对肾下盏结石进行处理后残石率比较高。（2）结石硬度比较高、体积比较大的情况下碎石时间会随之延长，可能会导致术后发生系统性炎症反应综合征，严重者甚至会对患者的生命安全造成严重威胁。（3）由于冲水速度与压力都不能过高，手术期间如果出现出血等情况可能会对术野产生不良影响，从而降低结石清除率。（4）设备购买以及维修费用都比较昂贵。术前需要使用CT 等检查方式对结石大小、CT 值以及位置等进行评估，还要使用预防性抗菌药物，手术期间严格遵照软镜使用说明进行操作，保持低压灌洗，手术之后的残石应该要结合体外物理振动排石等方式，软镜在清洗过程中也要由专人负责，通过上述措施尽量提升患者的结石清除率，降低软镜不必要的损耗。

综上所述，上尿路结石伴糖尿病患者实施输尿管软镜碎石手术治疗可获得良好的治疗效果，同时不会显著增加术后并发症发生风险，安全性良好。