医联体单位通过胸痛单元建设对STEMI患者救治的影响

张志斌 李文明 林吉怡 林艺敏 陈英杰 李志贤

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是发病急且病情发展快，及时治疗是挽救患者生命、提升预后的关键；急性ST 段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）也是如此。由于我国医疗资源分配不均的社会现状导致首次就诊在没有进行经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）手术的基层医院的STEMI 患者可能错失最佳救治时间。医联体的出现给医疗资源共享带来了新的思路，但医联体内各医疗机构间转诊流程也成为耽误时间的重要因素。厦门市海沧医院自2022 年开始摸索建设医联体单位胸痛单元并投入应用并取得较好效果。基于此，本研究对厦门市海沧医院参与的医联体单位胸痛单元建设投入应用前后STEMI 患者救治的主要时间点及救治效果进行对比分析，以明确医联体单位胸痛单元建设和应用在提升首诊基层医疗机构的STEMI 患者预后中的应用价值。此文的研究结果为我国医联体单位胸痛单元建设和应用、我国基层单位就诊STEMI患者相关诊疗指南的制定提供了借鉴内容。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021 年1 月—2022 年6 月实施医联体单位胸痛单元建设应用前首诊在医联体内非PCI 医院由医联体内非PCI 医院转诊至厦门市海沧医院胸痛中心进行直接经皮冠状动脉介入治疗（primary percutaneous coronary intervention，PPCI）救治的36 例STEMI 患者作为对照组；选择2022 年7 月—2023 年6 月实施医联体单位胸痛单元建设应用后首诊在医联体内非PCI 医院由医联体内非PCI 医院转诊至厦门市海沧医院胸痛中心进行PPCI 救治的31 例STEMI 患者作为研究组；对两组患者临床资料进行回顾性分析。纳入标准：所有患者均确诊为STEMI，疾病诊断标准参照《2015 年中国急性ST 段抬高型心肌梗死诊断及治疗指南》[1]，均为首次发病患者，临床症状体征明显，均需行PPCI ；本研究所有患者及家属均对本研究内容及目的知情同意并自愿参与。排除标准：既往有AMI、心房颤动等心脏病及心血管病史者；既往有心脏手术史者；自身免疫性疾病者；凝血功能障碍者；恶性肿瘤者；精神疾病者。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 研究组与对照组一般资料比较

1.2 方法

对照组按照实施医联体单位胸痛单元建设应用前医联体内非PCI 医院转诊至厦门市海沧医院胸痛中心的转诊流程进行转诊、救治。患者在首次就诊非PCI 医院就诊后经检查疑似STEMI，建议患者转至PCI 医院，遵循患者家属意愿转运至PCI 医院，由120 或者患者家属自行带患者前往就诊医院。研究组按照实施医联体单位胸痛单元建设应用后医联体内非PCI 医院转诊至厦门市海沧医院胸痛中心的转诊流程进行转诊、救治，具体如下：患者就诊于医联体内非PCI 医院，初步判断为STEMI，立即为患者建立电子档案并立即做心电图并将生命体征、检查结果、心电图结果上传厦门市海沧医院，电话联系医院胸痛中心告知情况；厦门市海沧医院胸痛中心医生依据心电图进行判断，明确诊断为STEMI 且需尽快行PPCI 手术的患者立刻启动院间转运绿色通道，将患者尽快直接转运至厦门市海沧医院胸痛中心导管室。同时院内告知导管室，介入治疗医师需在20 min 内进入导管室并做好手术准备；患者入院后进行家属谈话同意后立即进行PPCI 手术，手术同时让家属办理入院、缴费等手续。

1.3 观察指标

对两组患者出现症状到首次医疗接触时间（first medical contact，FMC）、非PCI 医院停留时间（door-in and door-out，DIDO）、DIDO 达标率、PPCI 患者入门至导丝通过的时间（door-to-wire，D-to-W）、D-to-W达标率、再灌注、院内心血管不良事件发生率及患者满意度进行分析。

（1）DIDO 达标率。在除外合并心源性休克、急性左心衰等需要PCI 医院派出救护车双程转运的患者之后，月平均入门-出门的时间应＜30 min。DIDO 达标率计算：转运PCI 患者非PCI 医院停留时间＜30 min 的例数/所有转运例数[2]。

（2）D-to-W 达标率。实施PPCI 月平均入门-导丝通过时间≤90 min，且达标率≥75%。D-to-W 的达标率计算：实施PPCI 月平均入门-导丝通过时间≤90 min 的例数/所有例数[2]。

（3）患者满意度。采用厦门市海沧医院自制量表进行评价，分为非常满意、满意、一般和不满意。总满意度＝（非常满意+满意+一般）例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0 统计学软件对本研究数据进行分析。计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料以n（%）表示，采用χ2检验或校正χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组FMC、DIDO、DIDO 达标率、D-to-W 及D-to-W达标率比较

两组FMC 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；研究组DIDO、D-to-W、DIDO 达标率及D-to-W 达标率优于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 研究组与对照组FMC、DIDO、DIDO 达标率、D-to-W 及D-to-W 达标率比较

2.2 两组再灌注、院内心血管不良事件发生率

两组再灌注率及院内心血管不良事件发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 研究组与对照组再灌注、院内心血管不良事件发生率比较[例（%）]

2.3 两组患者满意度比较

研究组总满意度为100%，高于对照组的69.44%（P＜0.05）。见表4。

3 讨论

心血管疾病是近年来威胁我国人民生命安全的主要疾病类型，位居我国居民死亡原因之首；近年来随着我国人民生活水平的不断提升，生活压力增加且生活饮食习惯的改变，心血管疾病发病率有逐年上升趋势，且发病人群趋于年轻化，需积极治疗[3-4]。

STEMI 属于冠心病的一种亚型，其主要发病机制为冠状动脉不稳定斑块脱落、斑块破裂及内皮损伤等为病理基础，导致继发血栓形成，进而出现冠状动脉闭塞、心肌血供急剧减少或中断，最终导致心肌细胞损伤及坏死的临床综合征[5-6]。STEMI 患者可能出现持续时间超过20 min 的缺血性胸痛，同时伴有呼吸困难、恶心、呕吐、晕厥等症状；该病发病急且病情进展很快，如未得到及时救治很容易发生猝死[7-8]。

对于STEMI 患者争分夺秒的抢救是降低病死率的关键，发病后尽早在最短时间内通过完成闭塞血管的疏通，完成再灌注是提升预后的重要举措。由于我国现阶段医疗资源分布不均，存在城市、基层医疗机构医疗资源差别较大的问题，很多基层医院并不具备实施PCI 的条件，导致很多首次就诊医院为基层医疗机构需进行PCI 治疗的STEMI 患者需转院到具备条件的医院，转诊过程耽误时间[9-10]。因此，如何缩短STEMI 患者的转诊时间、优化流程，让患者更快地进行救治是目前急需解决的问题。

随着我国医疗改革的不断推进，医疗资源共享理念的不断深化，提出了医联体的概念，在同一医联体内基层医院及不具备某方面医疗资源的医疗机构可以和上级医院建立专科联盟，实现医疗资源共享，为患者的就诊、转院、救治均提供了方便。胸痛中心医疗机构为缩短胸痛患者就诊时间、加快救治胸痛患者治疗进度的有效途径，通过优化流程，开通绿色通道，在最短时间内为就诊的胸痛患者进行救治，为广大胸痛患者带来了福音[11-13]。在以上背景下，近年来我国正在建立并推行基于胸痛单元的医联体建设，形成区域协同救治体系，简化中间流程，开通转院绿色通道，大大缩短首诊于非PCI 医院的STEMI 患者的救治时间，对提升预后具有重要意义[2，14-15]。

早在2016 年和2017 年，苏州及广州等地就已经开始建设并推行以“胸痛中心”为代表的医联体内胸痛患者绿色转诊通道，且已经取得较好成效。徐州市中心医院是国家级胸痛救治示范中心，在大环境下，徐州市中心医院与非PCI 基层医院制定“胸痛救治中心联盟”，以此作为医疗数据共享、简化流程的桥梁，在PCI 医院与非PCI 基层医院之间建立起了胸痛救治的中心联盟网络，该体系的建立和应用也为STEMI 患者的及时、高效救治提供了保障。

厦门市海沧医院自2022 年开始，指导医院所属的医联体内4 家社区卫生服务中心创建胸痛单元，率先完成胸痛转诊网络建设并全部通过审批，投入应用并取得较好效果。在首诊为医联体内非PCI 医院且初步判断为STEMI 的患者立即启动胸痛单元转诊、救治流程。本研究结果显示，两组患者FMC 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；研究组患者DIDO、D-to-W 低于对照组患者（P＜0.05），DIDO达标率及D-to-W 达标率高于对照组患者（P＜0.05）。两组再灌注率及院内心血管不良事件发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；研究组患者总满意度高于对照组（P＜0.05）。

综上所述，医联体形势下胸痛单元的建设和应用可大大缩短首次就诊在非PCI 医院STEMI 患者的非PCI 医院停留时间、PPCI 患者入门至导丝通过的时间，为患者的救治争取了宝贵的时间，同时也显著提升了患者对医疗机构的就医满意度。